血脂异常患者个体化管理ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血脂异常患者个体化管理,1,2013 ACC/AHA,Cholesterol Guideline,s,2014 NLA DYS,R,ecommendation,s,2013 IAS Positioning Paper,2014 NICE Guidance,2012,CCS Dyslipidemia Guidelines,2012,AACE Dyslipidemia Guidelines,2011,ESC/EAS Dyslipidemia Guidelines,2,强调,LDL-C,是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白,1,2,3,4,5,殊途同归，,五点共性,强调降低,ASCVD,风险为干预目的,强调,生活方式,改善是基石,强调,他汀,治疗是主要手段,强调临床决策应以患者为中心,3,2011,ESC/EAS,血脂异常管理,指南,极高危组涵括,ASCVD,人群,适用于白人族群,分层制定,靶目标值,无明确他汀起始剂量的推荐方案,风险计算模型未考虑亚裔人群,4,性别,年龄,吸烟,收缩压,总胆固醇,SCORE,评分,五大要素,Eur heart J,.2011;32(14):1769-1818.,2011,年,ESC/EAS,血脂异常管理指南,SCORE=,欧洲严重心血管疾病十年风险评估,5,危险程度,描 述,极高危,CVD,：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的,CVD,、陈旧性心梗、,ACS,、冠脉血运重建（,PCI,或,CABG,）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（,PAD,）,T2DM,、,T1DM,合并靶器官损害,(,如微量白蛋白尿,),中重度,CKD(GFR10%,高危,单项危险因素显著升高,(,如血脂异常和重度高血压,),5%SCORE,评分,10%,中危,1%SCORE,评分,5%,，应结合其它指标来判断,低危,SCORE,评分,1%,Eur heart J,.2011;32(14):1769-1818.,6,心血管风险,(SCORE)%,LDL-C,水平,70mg/dL,(190,(4.9),1%,无需血脂干预,无需血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗,15%,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗,生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗,生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗,10%,或极高危,生活方式干预，考虑药物治疗*,生活方式干预，且立即药物治疗,生活方式干预，且立即药物治疗,生活方式干预，且立即药物治疗,生活方式干预，且立即药物治疗,Eur heart J,.2011;32(14):1769-1818.,*,对于心梗患者，不管基线,LDL-C,水平，均应考虑他汀治疗,7,危险分层,推荐的,LDL-C,目标值,极高危,SCORE,水平,10%,LDL-C,目标值,1.8mmol/L,（,70mg/dL,）和,/,或不能达标时，,LDL-C,降幅,50%,高危,SCORE,水平,510%,LDL-C,目标值,15%,LDL-C,目标值,3.0mmol/L,（,115mg/dL,）,Eur heart J,.2011;32(14):1769-1818.,8,ASCVD,首次,出现在国际临床指南的标题中,2013,治疗血胆固醇降低成人,动脉粥样硬化性心血管疾病（,ASVCD,）,风险指南,临床确诊的,ASCVD,（动脉粥样硬化性心血管疾病）,定义为：,急性冠脉综合征,心肌梗死的病史,稳定或不稳定心绞痛,冠状动脉血管重建术,动脉粥样硬化源性的卒中或,TIA,（,新增,）,外周动脉疾病或血管重建术,（,新增,）,Circulation,.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,ASCVD,9,2014NLA,指南,2,2013ACC/AHA,指南,1,与,ACC/AHA,指南相比，,NLA,指南中确诊,ASCVD,的定义更为宽泛,1-2,ASCVD,包括以下疾病：,心肌梗死,(MI),或,其他急性,冠脉,综合征,冠状动脉或其他血管,重建手术,短暂性脑缺血发作,(TIA),缺血性卒中,外周,动脉粥样硬化,性疾病（含踝肱比,0.90,）,其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病,，如：,冠状动脉粥样硬化,肾动脉粥样硬化,继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤,颈动脉,斑块，管,腔狭窄,50,%,临床确诊的,ASCVD,（动脉粥样硬化性心血管疾病）,定义为：,急性冠脉综合征,心肌梗死的病史,稳定性或不稳定性心绞痛,冠状动脉或其他血管重建术,动脉粥样硬化源性的卒中或,TIA,动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病,1.Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):2889,2934.,2.Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,10,LDL-C,每降低,1.0mmol/L,，则心血管风险降低,*,：,主要血管事件风险,降低,20%,主要冠脉事件风险,降低,23%,Clin Ther.,2009;31(2):236-44,.,*,荟萃分析：涵括,25,个,RCTs,，总计,155,613,名患者,.,11,第,1,年,第,2,年,第,35,年,第,6,年,BMJ.,2003;326(7404):1423,.,*,荟萃分析：涵括,58,个,RCTs,，总计,76,359,名患者,.,缺血性心脏病及非致死性心梗,患者使用他汀时间越长，越是受益！,12,Lancet.,2012;380(9841):581-90.,*,荟萃分析：涵括,27,个,RCTs,，总计,174,149,名患者,.,安慰剂对照及活性药物对照,.,患者风险越高，,LDL-C,降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！,每千人可避免主要血管事件,他汀降脂幅度,每千人可避免血管性死亡,他汀降脂幅度,13,未见获益,HPS2-Thrive,烟酸,AIM-High,烟酸,ILLUMINATE,Torcetrapib,Dal-,OUTCOMES,Dalcertapib,以,HDL-C,为干预靶目标,潜在不良反应,14,2013ACC/AHA,未推荐,LDL-C,或非,HDL-C,目标值作为治疗目标的理由,RCTs,清楚地表明：降低,ASCVD,是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定,LDL-C,或非,HDL-C,目标值,以,LDL-C,或非,HDL-C,目标值作为治疗目标有,3,个问题：,1.,当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标,2.,我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的,ASCVD,风险的额外降低幅度,3.,为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低,LDL-C,，但没有被证明减少,ASCVD,使用,LDL-C,目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在,RCT,未证明降低,ASCVD,事件的非他汀药物的过度治疗：,因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量,为了达到某一特定靶标，加用无,RCTs,获益证据的非他汀类药物,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,15,2013AHA/ACC,指南的胆固醇管理策略,4,类获益人群,启动治疗：,无论基线,LDL-C,水平,，直接启动合适强度的他汀,（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊,ASCVD,者，家族性高胆固醇血症患者，,40-75,岁的糖尿病患者伴有,10,年,ASCVD,危险评分,7.5%,）,治疗目标：,无需了解,LDL-C,目标水平,，持续高强度他汀治疗，检测血脂，,仅了解,LDL-C,是否降低,50%,Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,核心原则：取消,LDL-C,靶标，积极强化他汀治疗,16,Circulation,.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,17,Circulation,.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,一级预防,18,既往指南强调胆固醇管理的重要意义，,但同时讨论多种脂质异常的管理,NCEP ATPIII,强调胆固醇,同时关注,TG,2011 ESC,指南,关注多种血脂参数,European Heart Journal(2011)32,17691818,Circulation.2002;106:31433421,19,2013 ACC/AHA,新指南,首次直接锁定胆固醇管理进行推荐,新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的基础上，对“,谁,将接受,何种降胆固醇药物,的,何种强度,治疗”进行推荐,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,专家组承认新指南不是像之前的,ATP III,报告一样为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是为了,ASCVD,风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐）,20,2013,AHA/ACC,新指南,与,NCEP ATP III,的重要区别,NCEP ATP III,AHA/ACC,公布时间,2001,年公布（,2004,年更新）,2013,年,制定目的,降低,CHD,风险,降低,ASCVD,风险，包括,CHD,、卒中,/TIA,、外周动脉疾病或血管重建,风险评估,风险分层,/,主要风险因素以确定,LDL-C,目标,Framingham 10,年风险评分,(CHD,死亡,+,非致死性,MI),汇集队列方程（致死或非致死性,CHD+,致死或非致死性卒中,),风险分层,3,个主要风险分层：,CHD,或,CHD,风险等同；,2,个风险因素且,10,年,CHD,风险,20%,；,0-1,个风险因素且,10,年,CHD,风险,10%,CHD,风险等同：糖尿病、临床,CHD,、症状性颈动脉疾病、外周动脉疾病,4,类他汀获益人群,:,确诊,ASCVD,；原发性,LDL,C 190 mg/dL(4.9 mmol/L),；无,ASCVD,的糖尿病,；无糖尿病或,CVD,且,10,年,ASCVD,风险,7.5%,治疗靶标,LDL-C,作为首要靶标,CHD,或,CHD,等同：,100 mg/dL(2.6 mmol/L)(,极高危患者理想选择,70 mg/dL 1.8 mmol/L),2,个风险因素且,10,年,CHD,风险,20%:130 mg/dL(3.4 mmol/L)(,如果风险,10-20%,理想选择,100 mg/dL 2.6 mmol/L),0-1,个风险因素且,10,年风险,10%:160 mg/dL(,50%):,阿托伐他汀,(40)80 mg,瑞舒伐他汀,20(40)mg,治疗推荐,他汀,(,或胆汁酸螯合剂或烟酸,),治疗，达到,LDL-C,目标,最大耐受剂量他汀作为降低,ASCVD,事件的一线选择,21,单纯用,RCT,研究指导临床实践,存在问题,:RCT,入选患者的高选择性,vs,临床患者的复杂性,RCT,主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此,RCT,均有严格的入选和排除标准,RCT,证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）,RCT,入选患者具有高选择性：,临床实际中，患者情况复杂多样,vs,老年,肝功能异常,肾功能异常,心功能异常,各种心脏手术,22,RCT,主要关注药物干预,vs,临床干预的多样性,RCT,一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响,RCT,关注药物研究：,临床实际中，除药物外可能存在多种干预,vs,生活方式,行为习惯,患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者,。,23,2014,最新,PREDIMED,研究：健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险,地中海饮食代表了健康，简单、清淡以及富含营养的饮食。,PREDIMED,：在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究，,7,477,例受试者随机分为三组：地中海饮食补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食（对照组）。中位随访,4.8,年研究终点为症状性外周动脉疾病事件。,年,外周动脉疾病事件率,对照组,地中海饮食,+,坚果,地中海饮食,+,橄榄油,地中海饮食,+,橄榄油组：,HR,0.34,（,95%CI:0.20-0.58,），,地中海饮食,+,坚果组：,HR,0.50,（,95%CI:0.30-0.81,）,两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异,JAMA.2014;311(4):415-417,24,2014,年,NLA,血脂异常管理建议（草案）,由美国血脂异常领域的专门学术机构,美国国家脂质协会（,NLA,）,制定,最重要的目标是,协调过去所发布的血脂异常管理指南,证据来源,：,RCT,研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等,由于该指南草案是在,2013,年,ACC/AHA,胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注,https:/www.lipid.org/patient-centered,25,首要,靶标：,non-HDL-C,和,LDL-C,均,为治疗的首要,靶标,致动脉粥样硬化胆固醇,non-HDL-C,和,LDL-C,均是治疗的首要靶标,应该共同关注,non-HDL-C,和,LDL-C,的目标值，因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇的有效管理有望实现两大靶标的同时达标,共同关注、同时达标更理想实现致动粥胆固醇管理,Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,26,27,27,NLA:,新治疗靶点,致动脉粥样硬化性胆固醇,致动脉粥样硬化性胆固醇水平（,非,HDL-C,和,LDL-C,）为主要治疗靶点。,将非,HDL-C,列于首位，是由于,NLA,专家组一致认为,非,HDL-C,比,LDL-C,更为适合作为主要靶点,，原因在于：,在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平来看，非,HDL-C,比,LDL-C,更具有预测价值；,当非,HDL-C,和,LDL-C,的结果不一致时，非,HDL-C,水平与,ASCVD,风险之间的关系更为密切；,含载脂蛋白,B,颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化的根本原因，因此也是干预的主要目标；,普遍可以检测非,HDL-C,，无需额外的费用，无需空腹,27,NLA:,继续保留降胆固醇目标值,ACC/AHA,血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值,NLA,血脂异常建议,保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯,ASCVD,危险分层,治疗目标,考虑开始药物治疗,非,HDL-C,（,LDL-C,）,mg/dl,低危,130(100),190(160),中危,130(100),160(130),高危,130(100),130(100),极高危,100(70),100(70),基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非,HDL-C,或,LDL-C,降低之,50,作为替代目标,https:/www.lipid.org/patient-centered,28,依据现状和大多指南，他汀治疗的,LDL-C,目标,正常血管,/LDL-C,浸润,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成及稳定期,一级预防,二级预防,生活方式管理是基石,健康饮食,&,常规体力活动,&,管理体重,&,戒烟,是否他汀治疗？（依据危险分层）,强化他汀治疗,是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标）,无,ASCVD,者,LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L),ASCVD,者,LDL-C70mg/dl(1.8mmol/L),29,总结,新指南，各有亮点,具体推荐不同，核心理念一致：,核心目标：,降低,ASCVD,事件,降低,ASCVD,事件，,他汀是首选,LDL-C 主要干预或治疗靶标,依据新指南，降低,ASCVD,风险,ASCVD,一级预防:LDL-C小于100mg/dl，或小于1,3,0mg/dl,或按长期风险评估,或低,中,高危险分层,ASCVD,二级预防,:,LDL-C小于,7,0mg/dl，或 小于80mg/dl,生活方式干预是基石,征战,ASCVD,：降低非,HDL-C,的价值,全面降低致动脉粥样硬化胆固醇,(LDL-C,VLDL-C),降低心血管剩留风险的干预新靶点,30,中华心血管病杂志,.,2007;35(5):390-419.,危险程度,患者类型,LDL-C目标值,极高危,ACS或缺血性心血管病合并,DM,2.07mmol/L,(80mg/dL),高危,CHD或CHD等危症，或,10年危险性10%-15%,2.59mmol/L,(100mg/dL),中危,10年危险性5%-10%,3.37mmol/L,(130mg/dL),低危,10年危险性5%,10,倍！,Eur Heart J.2013;34(17):1279-1291.,36,原发性,LDL,C,升高,190mg/dL,者,临床存在,ASCVD,者,临床无,ASCVD,病,DM,，,4075,岁,LDL-C 70189mg/dL,临床无,ASCVD,或,DM,LDL,C 70,189mg/dL,10,年,ASCVD,风险,7.5%,他汀受益人群,Circulation,.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,*LDL-C 70mg/dL 1.8mmol/L,190,mg/dL 4.9mmol/L,37,高强度他汀疗法,中等强度他汀疗法,低强度他汀疗法,LDL-C降幅50%,日剂量,LDL-C降低30-50%,日剂量,LDL-C降幅30%,日剂量,阿托伐他汀 40-80mg,瑞舒伐他汀20-40mg,*,阿托伐他汀10（20）mg,瑞舒伐他汀（5）10mg,辛伐他汀20-40mg,普伐他汀40（80）mg,洛伐他汀40mg,氟伐他汀 XL 80mg,氟伐他汀 40mg bid,匹伐他汀2-4mg,辛伐他汀10mg,普伐他汀10-20mg,洛伐他汀20mg,氟伐他汀20-40mg,匹伐他汀1mg,*,瑞舒伐他汀,40mg,剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群,Circulation,.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.,38,本土化的,ASCVD,风险评估模型推广,探索中国人合宜的干预靶目标与他汀方案,更多的血脂干预的新靶点与新药研究,1,2,3,中国本土血脂管理的未来与展望,39,Thanks for your attention,！,40,