妇产科护理学-课件第二十五章-妇产科常用特殊检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第二十五章 妇产科常用特殊检查,第一节 阴道及宫颈细胞学检查,阴道脱落细胞主要来自于阴道上段和宫颈阴道部，也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮。,临床上常通过检查生殖道脱落上皮细胞反映其生理和病理变化。,一、涂片种类及标本采集,采集标本前,24,小时内禁止性生活、阴道灌洗、阴道检查及用药，取标本的用具必须干燥无菌。,1,阴道涂片 主要目的是了解卵巢或胎盘功能。,2,宫颈刮片 是筛查早期宫颈癌的重要方法。,3,宫颈管涂片,4,宫腔吸片 疑宫腔内有恶性病变时，可采用宫腔吸片。,细胞学染色方法有多种，常用的是巴氏染色法。该法既可用于检查雌激素水平，也可用于查找癌细胞。,二、正常生殖道脱落细胞的形态特征,（一）鳞状上皮细胞,1,底层细胞 相当于组织学的深棘层。细胞圆形，核居中，又分为内底层细胞和外底层细胞。前者又称生发层，在育龄妇女的正常阴道涂片中很少见；后者较多出现在雌激素低落和宫颈有炎症时。,2,中层细胞 相当于组织学的浅棘层。接近底层者细胞呈舟状；接近表层者细胞大小、形状接近表层细胞。胞浆嗜碱，核小，呈圆形或卵圆形。中层细胞的胞浆如果被阴道杆菌破坏则出现裸核。,3,表层细胞 相当于组织学的表层。细胞大，为多边形，胞浆薄，透明，胞浆粉染或淡蓝，核小固缩。这种细胞是育龄妇女宫颈涂片中最常见的细胞。该层受卵巢雌激素影响而增生或脱落，最能反映雌激素的水平。,二、正常生殖道脱落细胞的形态特征,（二）柱状上皮细胞,1,宫颈黏膜细胞 有粘液细胞和带纤毛细胞两种。粘液细胞呈高柱状或立方形，多成群出现。带纤毛细胞呈立方形或矮柱状，带有纤毛。,2,子宫内膜细胞 较宫颈黏膜细胞小，细胞为低柱状，约为中性多核白细胞的,l,3,倍。核呈圆形，核大小、形状一致，多成堆出现，胞浆少，呈淡灰色或淡红色，边界不清。,月经期或月经期前后或排卵期出现子宫内膜细胞属正常，若在绝经后或月经期的其他时间出现则属异常。此外，带宫内节育器的妇女涂片有时可以见到子宫内膜细胞。,二、正常生殖道脱落细胞的形态特征,（三）其他成分,主要为非上皮成分，最常见的非上皮细胞是各种血液成分和组织来源的细胞。如吞噬细胞、血细胞,(,白细胞、淋巴细胞、红细胞,),等。,三、生殖道脱落细胞检查的应用,（一）评价卵巢功能,阴道鳞状上皮细胞受卵巢内分泌激素的直接影响，其成熟程度与体内雌激素水平呈正相关。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。,1,成熟指数（,maturation index,，,MI,）,2,致密核细胞指数（,karyopyknotic,index,，,KI,）,3,嗜伊红细胞指数（,eosinophilic,index,，,EI,）,4,角化指数（,cornification,index,，,CI,）,三、生殖道脱落细胞检查的应用,（二）闭经,阴道涂片检查见有正常周期性变化，提示闭经原因在子宫及其以下部位，中层和底层细胞多，表层细胞极少或无；若无周期性变化，提示病变在卵巢。涂片表现不同程度雌激素低落，或持续雌激素轻度影响，提示垂体或下丘脑或其他全身性疾病引起的闭经。,三、生殖道脱落细胞检查的应用,（三）功能失调性子宫出血,1,无排卵型功能失调性子宫出血 涂片显示中至高度雌激素影响，但也有较长期处于低至中度雌激素影响。雌激素水平高时右移显著，雌激素水平下降时出现阴道流血。,2,排卵性月经失调 涂片显示有周期性变化，,MI,明显右移，排卵期出现高度雌激素影响，,EI,可达,90%,。但排卵后细胞堆积和皱褶较差或持续时间短，,EI,虽有下降但仍偏高。,三、生殖道脱落细胞检查的应用,（四）流产,1,先兆流产 由于黄体功能不足引起的先兆流产表现为,EI,于早孕期增高，经治疗后,EI,稍下降提示好转。若再度,EI,增高，细胞开始分散，流产可能性大。若先兆流产而涂片正常，表明流产并非黄体功能不足引起，用孕激素治疗无效。,2,稽留流产,EI,升高，出现圆形致密核细胞，细胞分散，舟形细胞少，较大的多边形细胞增多。,三、生殖道脱落细胞检查的应用,（五）生殖道感染性炎症,1,细菌性阴道病 涂片中炎性阴道细胞表现为细胞核呈豆状核，核破碎和核溶解，上皮细胞核周有空晕，细胞质内有空泡。当线索细胞超过,20%,时，可诊断为,细菌性阴道病,。,2,真菌感染,纤毛菌：毛发样菌丝，无孢子，也常无分支。,白色念珠菌：菌丝细长，孢子呈长形竹节样。,三、生殖道脱落细胞检查的应用,3,病毒感染,（,1,）单纯疱疹病毒（,HSV,型）：在感染的早期可见到体积增大的单个细胞，核肿胀，染色质结构呈“水肿样”退变，染色质很细，散布在整个胞核中，淡的嗜碱性染色，均匀，呈毛玻璃样外观。常见多核巨细胞。晚期或再感染时有核内嗜酸性包涵体及周围有大的空晕。,（,2,）人乳头状瘤病毒（,HPV,）：鳞状上皮细胞被,HPV,感染后具有典型的细胞学改变。在涂片标本中见挖空细胞、不典型角化不全细胞及反应性外底层细胞即提示有,HPV,感染。,三、生殖道脱落细胞检查的应用,4,滴虫性阴道炎 涂片中的滴虫呈圆形或梨形，更多的是无定型，淡灰蓝色，可有嗜酸性颗粒。鞭毛很细，容易被破坏，核多偏位，比较模糊，有时不易辨认。,5,萎缩性阴道炎,早期表现以外底层细胞为主和大量中性多核白细胞，有炎症性改变。晚期涂片以小的嗜酸性细胞为主，有核增大、核固缩和核碎裂现象。,四、生殖道脱落细胞用于妇科肿瘤诊断,1,癌细胞特征,（,1,）细胞核的改变：表现为核增大，核浆比例失常；核大小不等，形态各异；核圆形、卵圆形，核深染且深浅不一；核膜明显增厚、不规则，染色质分布不均呈粗颗粒或团块状；因核分裂异常，可见双核及多核；核仁增大变多以及出现畸形裸核。,（,2,）细胞改变：细胞大小不等，形态各异。胞质减少，若变性其内出现空泡。,（,3,）细胞间关系改变：癌细胞可单独或成群出现，排列紊乱。,四、生殖道脱落细胞用于妇科肿瘤诊断,2,阴道细胞学诊断的报告形式,报告形式主要为分级诊断及描述性诊断两种。,（,1,）目前我国多数医院仍采用分级诊断。临床常用巴氏,5,级分类法，其诊断标准如下：,巴氏,I,级：正常。,巴氏,级：炎症。,巴氏,级：可疑癌。,巴氏,级：高度可疑癌。,巴氏,V,级：癌。,四、生殖道脱落细胞用于妇科肿瘤诊断,（,2,）,TBS,分类法及其基本内容,包括标本质量评估和描述性诊断两大部分。,1,）无上皮内病变或恶性病变，包括多挣微生物菌落、炎症、宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变。,2,）鳞状上皮细胞异常：,不典型鳞状细胞（,ASCUS,）低度鳞状上皮内病变（,LSILs,）高度鳞状上皮内病变（,HSILs,）鳞状上皮细胞癌（,SC,）。,3,）腺上皮细胞异常：,不典型腺上皮细胞（,AGC,腺原位癌（,AIS,）腺癌。,4,）其他恶性肿瘤细胞,第二节 宫颈黏液检查,宫颈粘液是宫颈腺体的分泌物，是含有糖蛋白，血浆蛋白，氯化钠和水分的水凝胶。随着月经周期性激素水平的波动，宫颈粘液的量、性质、粘度、粘液结晶类型方面都有不同的变化。,第二节 宫颈黏液检查,常见的结晶有,4,型：,型：典型羊齿植物叶状结晶，主梗直而粗，分支密而长。,型：类似,型，但主梗弯曲较软，分支少而短，有如树枝着雪后的形态。,型：为不典型结晶，树枝形象较模糊，分支少而疏，呈离散状。,型：主要为椭圆体或梭形体，无羊齿植物叶状结晶。椭圆体或梭形体顺同一方向排列成行，比白细胞长但窄，透光度大。,第二节 宫颈黏液检查,1,检查方法,患者取膀胱截石位，用阴道窥器暴露宫颈。先观察宫颈粘液性状，用棉球拭净宫颈及阴道穹隆的分泌物。用干燥长钳伸入宫颈管内,lcm,夹取粘液，缓慢分开钳柄，观察其拉丝度，再将粘液置于玻片上，待其干燥后，立即置于低倍光镜下观察。宫颈粘液结晶的检查，应结合月经周期，多次取材观察其动态变化。,2,临床应用,（,1,）预测排卵期,（,2,）诊断妊娠,（,3,）诊断闭经,（,4,）诊断功能失调性子宫出血,第二节 宫颈黏液检查,3,注意事项,（,1,）从颈管内取粘液，操作时尽量不碰及宫颈管以免出血影响检查结果。,（,2,）涂片干燥后应立即检查，防止结晶自溶。,（,3,）宫颈粘液检查时间依目的而异。,（,4,）血、精液、炎症均可影响结晶的形成。故检查前应避免性生活，治疗宫颈炎。,第三节 女性内分泌激素测定,女性生殖内分泌激素包括下丘脑、垂体、卵巢分泌的激素，这些激素在中枢神经系统的影响及各器官间的相互协调作用下，发挥正常的生理功能。,妇产科临床常需测定的激素有促性腺激素包括卵泡刺激素,(FSH),及黄体生成激素,(LH),、催乳激素,(PRL),、雌激素、孕激素、雄激素等。,一、垂体促性腺激素测定,卵泡刺激素,(FSH),及黄体生成激素,(LH),是腺垂体在下丘脑促性腺激素释放激素,(,GnRH,),控制下分泌的促性腺激素，为糖蛋白，具很强的免疫活性，受,GnRH,和雌、孕激素的调节。,FSH,在卵泡早期维持较低水平，随卵泡发育至晚期，雌激素水平升高，随后,FSH,略下降，至排卵前,24,小时出现低值，随即迅速升高，,24,小时后又下降，,LH,和,FSH,共同作用，引起排卵，黄体期维持低水平，并促进雌、孕激素合成。,LH,在卵泡早期处于低水平，以后逐渐上升，至排卵前,24,小时左右与,FSH,同时出现高峰，而且是较,FSH,更高的陡峰，,24,小时后最高值骤降，黄体后期逐渐下降。排卵期出现的,LH,陡峰是预测排卵的重要指标。,一、垂体促性腺激素测定,促性腺激素测定，临床主要用于：,1,判断闭经的原因,2,测定,LH/FSH,值,3,测定,LH,峰值,4,诊断性早熟,二、催乳激素测定,催乳激素,(PRL),由垂体催乳激素细胞,(,lactotroph,),分泌，受下丘脑催乳激素抑制激素和催乳激素释放激素的调节。,PRL,的主要功能是促进乳房发育及泌乳，与卵巢类固醇激素共同作用促进分娩前乳腺导管及腺体发育。,二、催乳激素测定,PRL,测定，临床主要用于：,1,生理性增高,2,闭经、不孕及月经失调者。,3,垂体肿瘤患者。,4,PRL,兴奋或抑制试验可以区别,PRL,增高是由于下丘脑、垂体功能失调，还是由于垂体肿瘤所致。,三、雌激素测定,绝经前雌激素主要来源于卵巢，分泌量取决于卵泡的发育和黄体功能。孕早期由卵巢黄体产生，妊娠,10,周后主要由胎儿,-,胎盘单位合成，少量由肾上腺产生。绝经后雌激素基本上来自雄烯二酮的外周转化。雌激素可分为雌酮、雌二醇、雌三醇。,三、雌激素测定,幼女及少女体内雌激素处于较低水平。随年龄增长自青春期至成年女性雌二醇水平不断增长。在正常月经周期中，雌二醇随卵巢内分泌的周期性变化而波动。早期卵泡期雌激素水平最低。以后逐渐上升，至排卵前达高峰，以后又逐渐下降，排卵后达低点，以后又开始上升，排卵后,8,日出现第二个高峰，但低于第一个峰，以后迅速降至最低水平。绝经后妇女卵巢功能衰退，雌二醇水平低于早期卵泡期,三、雌激素测定,雌激素测定，临床主要用于：,1,监测卵巢功能,(1),判断闭经原因,(2),诊断无排卵,(3),监测卵泡发育,2,监测胎儿,-,胎盘单位功能。,四、孕激素测定,人体孕激素由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生。妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生。妊娠,8,10,周后，胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源，随妊娠进展，母血中孕酮逐渐增高。孕激素在雌激素协同作用下，对子宫内膜、子宫肌层、乳腺的变化起重要作用。血浆中的孕酮通过肝代谢，最后形成孕二醇。,四、孕激素测定,孕激素测定，临床主要用于：,1,了解卵巢有无排卵,2,了解黄体功能,3,观察胎盘功能 妊,4,探讨避孕及抗早孕药物的作用机制。,5,血中孕酮升高，也可见于肾上腺皮质 功能亢进或肾上腺肿瘤。,6,孕酮替代疗法的监测,五、雄激素测定,女性体内雄激素来自卵巢及肾上腺皮质。女性血循环中主要有,4,种,雄激素,，即,睾酮,、,雄烯二酮,、脱氢表雄酮和它的,硫酸盐,。其中睾酮的雄激素活性最高，主要由卵巢和肾上腺分泌的雄烯二酮转化而来。,五、雄激素测定,雄激素测定，临床主要用于：,1,卵巢男性化肿瘤,2,多囊卵巢综合征,3,肾上腺皮质增生或肿瘤,4,两性畸形的鉴别,5,女性多毛症检测,6,应用睾酮或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑等，用药期间有时需做雄激素测定。,第四节 诊断性刮宫,诊断性刮宫简称诊刮，是妇科一项常用的、重要的辅助诊断性手段。,其目的是刮取宫腔内容物作病理检查以协助诊断。,诊刮又分为一般诊刮和分段诊刮。前者主要适用于：子宫出血原因不明时为了证实是否有器质性病变；了解有无排卵及协助诊断功能失调性子宫出血的类型。后者指操作时先搔刮宫颈管再刮宫腔，将刮出物分别送病理检查，主要适用于子宫异常出血或阴道排液；疑有子宫内膜癌或宫颈管癌者，它除能了解宫腔有无病变外，还可以了解宫颈管的病变。,第四节 诊断性刮宫,1.,适应症和手术时间,(1),判断月经失调的类型,无排卵型功血（了解是否卵巢排卵）：月经来潮前或月经来潮,12,小时内。,黄体功能不足：月经来潮,12,小时内。,黄体萎缩不全：月经周期第,5,天。,(2),检查不孕症的原因（了解卵巢功能，是否排卵以及有无内膜结核）：月经来潮前或月经来潮,12,小时内。,(3),异常的子宫出血（绝经后异常出血）或阴道排液，高度怀疑恶性病变：随时、尽早，但如刮出组织肉眼检查已经高度怀疑为恶性病变时，应及时停止手术，而不要过度刮宫，以免引起大出血、子宫穿孔、恶性病变扩散。,(4),了解有无宫腔粘连、宫腔形态：随时，如有条件可在,B,超监护下进行手术，更容易了解宫腔内情况。,(5),不规则阴道出血或大量出血：随时，并且同时需要全面刮宫以达到止血目的。,第四节 诊断性刮宫,2.,禁忌症,有急性生殖道及盆腔炎症，滴虫及假丝酵母菌性阴道炎，合并严重的内科疾病不能耐受手术者。,第四节 诊断性刮宫,3.,方法,一般不需麻醉。对宫颈内口较紧者，酌情给镇痛剂、局麻或静脉麻醉。,(1),排尿后，受检者取膀胱截石位。双合诊了解子宫大小及位置。常规消毒、铺无菌巾。用阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈与宫颈外口，钳夹宫颈前唇或后唇，用子宫探针探子宫方向及宫腔深度。,(2),阴道后穹隆处置盐水纱布一块，用刮匙顺序刮取宫腔内组织。特别注意刮宫底及两侧宫角处。取纱布上的全部组织送病理检查。查看无活动性出血，术毕。,第四节 诊断性刮宫,(3),分段刮宫时，先不要探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。先以小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮一周刮取宫颈管组织，再探宫腔深度并刮取子宫内膜。刮出宫颈管及宫腔组织分别装瓶、固定，送病理检查。,若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌扩散。若肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫，以免漏诊。,第四节 诊断性刮宫,4.,注意事项,(1),掌握好适应症，不同疾病选择适当的时间和方式。,(2),由于刮宫后子宫内膜留有创伤，手术后两周内会有阴道出血，一般血量少于月经量或相似月经量，均为正常。如超过两周血仍未干净或其间血量超过月经量者，请立即到医院就诊。,(3),出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症。,(4),术者在操作时应注意避免反复刮宫，否则易造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经。,(5),疑有子宫内膜结核者，刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，该部位阳性率较高。,第五节 输卵管通液术,输卵管通液术是测定输卵管是否通畅的一种方法，并具有一定的治疗作用。,此方法是利用美蓝液或生理盐水自宫颈注入宫腔，再从宫腔流入输卵管，根据推注药液时阻力的大小及液体返流的情况，判断输卵管是否通畅。,通过液体的一定压力，可能使扭曲的输卵管伸直，或使因炎症而致的输卵管腔粘连（或梗塞）疏通。,第五节 输卵管通液术,1.,适应证,(1),原发或继发不孕症，男方精液正常，疑有输卵管阻塞者。,(2),检验和评价输卵管绝育术、输卵管再通术或输卵管成形术的效果。,(3),对轻度输卵管黏膜粘连有疏通作用。,(4),输卵管再通术后经宫腔注药液，可防止吻合处粘连，以保证手术效果。,第五节 输卵管通液术,2.,禁忌证,(1),月经期或有不规则阴道流血者。,(2),内、外生殖器急性炎症或慢性盆腔炎急性或亚急性发作者。,(3),严重全身性疾病，如心、脑、肺、肝、肾等重要脏器病变，不能耐受手术者。,(4),盆腔存在生殖器肿瘤。,(5),可疑妊娠者。,(6),体温高于,37.5,。,第五节 输卵管通液术,3.,方法,(1),术前准备：,选择月经干净后,3,7,天，术前,3,天禁性生活。,经各种检查证实确未妊娠者。,(2),操作步骤,术前半小时肌肉注射阿托品,0.5mg,防止痉挛。,患者排尿后取膀胱截石位，双合诊以了解子宫位置、大小。外阴、阴道常规消毒，铺无菌巾，放阴道窥器暴露宫颈，再次消毒阴道及宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈前唇，沿宫腔方向置入宫颈导管，并使其与宫颈外口紧密相贴。,将宫颈导管与压力表、注射器用,Y,型接管相连，压力表应高于接管水平，以免注射液进入压力表。,注射器内装有,20ml,无菌生理盐水,(,内含庆大霉素,8,万单位、地塞米松,5mg,、透明质酸酶,1500U),，缓慢推注，压力不可超过,160mmHg,。同时观察推注时阻力大小、液体是否回流、患者下腹疼痛程度等。,第五节 输卵管通液术,(3),结果判定,若输卵管闭塞，注入,4,5ml,时即有阻力，患者感到下腹部胀痛，此时压力表见压力持续上升不见下降。停止推注后液体又回流至注射器。,若输卵管通畅，注入无菌生理盐水,20ml,无阻力，压力维持在,60,80mmHg,以下，无液体回流，患者并无腹胀不适，停止注射后压力迅速自行下降，表示所注液体已顺利进入腹腔。,若输卵管通而不畅，则注射液体有阻力，经加压注射又能推进，说明原有轻度粘连已被分离，患者腹痛轻微。,第五节 输卵管通液术,4.,注意事项,(1),所用无菌生理盐水温度以接近体温为宜，以免液体过冷刺激输卵管发生痉挛。,(2),注射时务必使宫颈导管贴紧宫颈外口，以免液体外漏。,(3),术中如发生急剧腹痛，要注意有否输卵管破裂。,(4),术后,2,周内禁性交及盆浴，酌情应用抗生素。,(5),由于医生主观感觉不同和病人的个体差异，假阴性和假阳性的诊断结果较多；也不能精确判断到底是输卵管单侧堵塞（通畅）还是双侧堵塞，也不能具体到是哪个位置堵塞。所以应用输卵管通液的方法来判断输卵管通畅性不是完全可靠的。,第六节 经阴道后穹隆穿刺术,直肠子宫陷凹是体腔的最低部位，因此盆、腹腔各种液体容易聚积于此，也是盆腔病变最易累及的部位。,阴道后穹窿与直肠子宫陷凹相贴近，故经阴道后穹隆穿刺，采集标本，进行观察、化验及病理学检查，是妇产科临床常用的诊断方法之一。,（一）适应证,1,疑有盆腔内积液、积脓。,2,疑有腹腔内出血时，如异位妊娠、卵巢黄体破裂等。,3,直肠子宫陷凹内有盆腔肿块，经后穹窿穿刺抽吸留取标本并行细胞学检查以明确性质。高度怀疑恶性肿瘤时，应避免穿刺。,4,超声引导下经阴道后穹隆穿刺取卵，用于助孕技术。,（二）方法,1,患者排空膀胱，取膀胱截石位。外阴、阴道常规消毒，铺无菌巾。行盆腔检查以了解盆腔内情况，注意后穹隆是否膨隆。,2,暴露宫颈及阴道后穹隆，再次消毒阴道及宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露阴道后穹隆。,3,将,22,号长针头接,10ml,注射器，检查针头无堵塞后，在阴道后穹窿中点与宫颈平行稍向后的方向刺入。有落空感后抽吸，必要时可调整深浅度或改变方向。若为肿物，则选择最突出或囊性感最明显的部位穿刺。,4,抽吸完毕，拔针。穿刺点渗血时，可用无菌纱布压迫止血，血止后连同阴道窥器取出。,（三）注意事项,l,抽吸物为鲜血时，放置,4,5,分钟，如血液凝固则为血管内血液；若,6,分钟以上仍不凝固，则考虑腹腔内出血，可见于异位妊娠、黄体破裂等；若抽出物为不凝固的陈旧血或有小血块，可能为陈旧性宫外孕；若抽出液体为淡红色、微混、稀薄甚至脓液，多为盆腔炎性渗出液。,2,穿刺针头进人直肠子宫陷凹时不可过深，一般,2,3cm,，以免超出液平面吸不出积液。,3,穿刺时要注意进针方向，避免损伤子宫或直肠。怀疑肠管与子宫后壁粘连时，禁止使用后穹隆穿刺术。,4,穿刺未抽出血液，不能除外异位妊娠。,第七节 超声检查,超声检查对人体损伤小，可重复，诊断迅速、准确，已成为妇产科首选的影像学诊断方法。,一、超声检查方法,妇产科常用的超声检查有经腹壁及经阴道两种方法。,常用超声仪器为“灰阶实时二维（,B,型）超声诊断仪”及“彩色多普勒超声仪”。,（一）超声检查方法,1,经腹壁超声检查,检查前应适度充盈膀胱，形成良好的“透视窗”，便于观察盆腔内的脏器和病变。探测时患者仰卧位，暴露下腹部，涂耦合剂于检查区皮肤。检查者手持探头以均匀适度的压力滑行探测观察。根据需要做纵断、横断和斜断等多个断层面扫描。,（一）超声检查方法,2,经阴道,B,型超声检查,应用高频探头。患者需排空膀胱，取膀胱截石位，探头常规消毒，套一次性橡胶套或避孕套，内涂耦合剂。轻柔地将探头放入患者阴道内，根据探头与监视器的方向标记，把握扫描的方向。经阴道超声，简单易行，无创无痛，尤其对肥胖患者或盆腔深部器官的观察，效果更佳。对于超出盆腔的肿物，无法获得完整图像。无性生活史者不宜选用。,（二）常用超声仪器,1,、,B,型超声诊断仪,2,、彩色多普勒超声仪,3,、三维超声诊断仪,二、超声检查在产科领域的应用,（一）,B,型超声检查法,通过,B,形超声检查可测定胎儿发育是否正常、有无畸形、胎盘位置、羊水量及胎盘成熟度等。,1,正常妊娠,(1),早期妊娠：妊娠,5,周时可见妊娠囊图像，妊娠囊呈圆形光环，中间为无回声区，妊娠,5,6,周时妊娠囊内可见卵黄囊。最早在妊娠,5,6,周可见心管搏动。妊娠,6,7,周时妊娠囊内出现强光点，为胚芽的早期图像。妊娠,8,周时胚胎初具人形，可测量从头至臀的数值，即顶臀长来估计胎儿的孕周。,二、超声检查在产科领域的应用,(2),中、晚期妊娠,1),胎儿径线测量,2),胎盘定位及成熟度检查,3),确定胎方位,4),探测羊水量,二、超声检查在产科领域的应用,2,异常妊娠,(1),判定异位妊娠,(2),鉴别胎儿是否存活,(3),判断前置胎盘、胎盘早剥,(4),探测多胎妊娠,(5),葡萄胎,二、超声检查在产科领域的应用,3,探测胎儿畸形,(1),无脑儿,(2),脑积水,(3),脊柱裂,二、超声检查在产科领域的应用,（二）彩色多普勒超声检查法,1,母体血流 子宫动脉血流是评价子宫胎盘血循环的良好指标之一。,2,胎儿血流 脐动脉血流波形在判断胎儿宫内是否缺氧时具有重要意义。,3,胎儿心脏超声,二、超声检查在产科领域的应用,（三）三维超声波扫描技术,操作者使用三维超声波扫描技术可以观察胎儿发育、诊断胎儿异常。,三、超声检查在妇科领域的应用,（一）,B,型超声检查法,1,盆腔肿块,（,1,）子宫肌瘤,（,2,）子宫腺肌病和腺肌瘤,（,3,）盆腔炎性包块,（,4,）卵巢肿瘤,三、超声检查在妇科领域的应用,2,探测宫内节育器,3,监测卵泡发育,三、超声检查在妇科领域的应用,（二）彩色多普勒超声检查,可以很好地判断盆、腹腔肿瘤的边界以及肿瘤内部血流的分布，尤其是恶性滋养细胞肿瘤及卵巢恶性肿瘤，其内部血流信号明显增强，有助于诊断。,（三）三维超声波扫描技术,可较清晰的显示组织结构或病变的立体结构，有助于盆腔脏器疾病的诊断，特别是良、恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断。,第八节 宫腔镜检查与治疗,宫腔镜检查采用膨宫介质扩张宫腔，借助冷光源在宫腔镜直视下观察宫腔内的各种生理及病理情况，进行检查和诊断，也可在直视下行宫腔内的手术治疗。,（一）宫腔镜检查适应证,1,异常子宫出血。,2,习惯性流产怀疑子宫内原因。,3,原因不明不孕症的宫腔内原因。,4,宫腔粘连。,5,可疑宫腔内异物，如宫内节育器移位、嵌顿。,6,评估超声检查的异常宫腔回声和占位性病变。,7,造影提示子宫异常。,（二）宫腔镜治疗适应证,1,异常子宫出血,2,宫腔粘连分离。,3,子宫内异物的取出。,4,部分子宫畸形的治疗。,5,宫颈管内病变。,6,子宫内膜切除。,（三）禁忌证,1,生殖道急性或亚急性感染。,2,严重的心、肝、脑、肾等脏器疾患及其它不能胜任手术者。,3,近期（,3,个月内）有子宫穿孔或子宫手术史者。,4,宫颈恶性肿瘤或宫颈过度狭窄难以扩张者。,5,体温达到或超过,37.5,者。,6,多量活动性出血。,7,生殖道结核未治疗。,8,宫内妊娠。,（四）术前准备,1,检查时间 月经干净后一周内为宜。长期出血，等待大量活动性出血控制后检查。,2,准备 询问病史，详细行全身检查、妇科检查、宫颈脱落细胞学及阴道分泌物检查。,3,麻醉 宫腔镜检查多宫颈局部麻醉或无需麻醉；宫腔镜手术可行硬膜外或静脉麻醉。,（五）操作步骤,1,排空膀胱，取膀胱截石位。常规消毒、铺巾，暴露宫颈，再次消毒阴道、宫颈，以宫颈钳夹持宫颈，探明宫腔深度及方向，扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号。,2,连接冷光源与膨宫装置，排空膨宫管内气体，边向宫腔内充膨宫介质，边将宫腔镜放入宫腔。冲洗宫内血液至液体清亮，调整液体流量使宫腔扩张，并调节光源亮度，当子宫内壁清晰可见时移动镜管。,3,观察宫腔 按顺序观察宫底、输卵管开口、子宫前后壁、侧壁、宫颈内口及宫颈管，可疑处取活检。,4,根据检查情况行相应处理。,（六）术后处理,1,术后本月经周期禁性生活，注意会阴部卫生。,2,酌情给予抗生素预防感染。,（七）并发症,1,损伤,2,感染,3,出血,4,心脑综合征,5,过度水化综合症,6,术后宫腔粘连。,第九节 腹腔镜检查与治疗,腹腔镜不仅可用于疑难疾病的诊断，还可完成大多数妇科手术，已成为现代妇科手术的必备器械。,（一）适应证,1,诊断性腹腔镜,（,1,）子宫内膜异位症。,（,2,）异位妊娠。,（,3,）了解盆腔包块的性质、部位或取活检诊断。,（,4,）生殖器发育异常。,（,5,）不明原因下腹痛和盆腔痛。,（,6,）原因不明的不孕症。,（一）适应证,2,手术性腹腔镜,（,1,）附件切除术。,（,2,）子宫切除术。,（,3,）子宫肌瘤剔除术。,（,4,）卵巢部分切除术、卵巢囊肿剥除术。,（,5,）输卵管切除术、输卵管吻合术、输卵管造口术。,（,6,）广泛性全子宫切除术加盆淋巴结清扫术。,（,7,）腹腔镜辅助乙状结肠代阴道术。,（二）禁忌证,1,严重的心、肺、肝、脑、肾等脏器疾患。,2,凝血系统功能异常。,3,盆腔肿块过大，超过脐平者。,4,腹腔内存在广泛粘连。,5,弥漫性腹膜炎或腹腔内大出血者。,6,膈疝。,（三）术前准备,准确掌握诊断性或手术性腹腔镜指征。术前准备同一般腹部妇科手术。,（四）操作步骤,1,体位 手术时需头低臀高，倾斜,15,25,，目的是使肠管滑向上腹部，暴露盆腔手术野。,2,麻醉 可选用局部麻醉、硬膜外麻醉或静脉麻醉。,3,常规消毒腹部及外阴、阴道，留置导尿管。,4,建立人工气腹。腹腔镜观察 。,5,放置腹腔镜，按顺序常规检查盆腔。,6,依据不同病变进行相应的手术操作。,7,手术结束后检查无内出血和脏器损伤时、取出腹腔镜，排空气腹，缝合穿刺口。,（五）并发症,1,与气腹相关的并发症,2,腹腔内脏器损伤,3,血管损伤,4,心血管并发症,5,感染,6,其他,