胰岛素向红丁.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,糖尿病胰岛素治疗,北京协和医院 向红丁,1,.,胰岛素与糖尿病,与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。,1型糖尿病：绝对缺乏，需替代治疗。,2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充治疗。,是治疗糖尿病最为有效的方法之一。,2,.,国外专家的评价,国外：“一个国家2型糖尿病患者使用胰岛素治疗的比例越高，说明这个国家糖尿病的治疗水平越高”。,目前西方发达国家：4050，而我国则仅为10左右。,3,.,1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者,上左：Frederick G.,Banting(1891-1941),上右：James B.Collip,(1892-1965),下左：Charles H Best,(1899-1978),下右：J.J.R.Macleod,(1876-1935),4,.,历史上首位接受胰岛素注射的患者,14岁的男孩，处于死亡边缘。,1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿。,1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失。,生存到27岁。,Leonard Thompson,5,.,Ted Ryder,首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,6,.,胰岛素的代谢与清除,不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合而作用时间延长。,肝脏的首过效应：流经肝脏的胰岛素约有4060被提取并被代谢分解,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。,周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/21/3。,7,.,合成量与清除率,成人合成量约50U/日。,主要在肝、肾清除。,清除率：肝:肾:周围组织=6:3:2,8,.,胰岛素治疗目的,基本正常的代谢水平：,-FBG：理想110，至少126mg/dl。,PBG：理想140，至少180mg/dl。,HbA1c：理想6.5，至少7.5%。,-四次尿糖为（-）（+）。,24小时尿糖5g。,-血脂正常，无酮症。,9,.,无糖尿病症状和体征。,防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展。,良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命。,10,.,适应症,1型糖尿病（包括LADA)。,口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者。血糖较高的型糖尿病早期。,有较重的糖尿病急性并发症者或各科急症。,有较重的糖尿病慢性并发症者。,糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。,11,.,胰岛素品种,按速度：短、中、预混、长效。,按分子结构：猪、人、胰岛素类似物。,按纯度：普通、单峰、单组分。,按酸碱度：酸性、中性。,12,.,短效类,不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰13 小时，持续 57 小时。,-普通胰岛素（RI）：猪胰岛素，酸性。,-徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。,-单组分人：如诺和灵R（Novolin R）、优泌林R（Humulin R）、甘舒霖R。,胰岛素类似物：如诺和锐、优泌乐。,13,.,中效类,含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白。,皮下、肌肉用。,可单独或与短效类合用，各自发挥作用。,高峰 612 小时，持续 1824 小时。,诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N。,14,.,预混胰岛素：不同比例的,R,N,如诺和灵,30R=30%R+70%N,。,50R=50%R+50%N,。诺和锐,30,30%R+70%N,。优泌林,70/30=30%R+70%N,。,甘舒霖,30R =30%R+70%N,。,预混类,15,.,长效类,鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：含过量鱼精蛋白，胰岛素：鱼精蛋白=1:2。能结合与PZI等量的短效胰岛素。,-皮下、肌肉用，PZI必须与短效合用。,-高峰1016小时，持续2836小时。,长效胰岛素类似物：如甘精胰岛素、肉豆蔻酸胰岛素。,16,.,按结构分类,品 名 A8 A9 A10 B30,人胰岛素 苏 丝 异亮 苏,猪胰岛素 苏 丝 异亮 丙,马胰岛素 苏 甘 异亮 丙,牛胰岛素 丙 丝 缬 丙,羊胰岛素 丙 甘 缬 丙,17,.,人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工程合成（酵母或大肠杆菌）而来。与人自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，但价格较贵。,18,.,人胰岛素的生产过程,19,.,胰岛素类似物,结构已与天然胰岛素不同，性能高于天然胰岛素。,短效：诺和锐（Aspart），,优泌乐（LYSPRO）。,预混：诺和锐30（预混门冬胰岛素30），,30速效70中效门冬胰岛素预混。,长效：,甘精胰岛素：Glargine（来得时）。,肉豆蔻酸胰岛素：Detemir。,20,.,速效胰岛素类似物,胰岛素制剂均为含锌的六聚体,吸收和代谢比单体胰岛素慢。胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位(B,28,是脯氨酸)。,采用基因技术将其替换成天门冬或赖氨酸等其他氨基酸。可使其表现出单体胰岛素的特性，与锌离子的亲和力较低,吸收快,代谢快,作用时间短。,21,.,诺和锐与优泌乐的区别,Thr,Pro,Lys,Thr,Thr,Asp,Lys,Thr,胰岛素,诺和锐,Thr,Lys,Pro,Thr,优泌乐,B链 27 28 29 30,22,.,常规人胰岛素,迅速解离,胰岛素类似物,Aspart，Lispro,峰值时间=80120 分,峰值时间=4050 分,毛细血管壁,皮下组织,23,.,速,效胰岛素类似物的优点,较低的餐后1小时和2小时血糖，获得更好的降低,HbA1c,的效果。,较少发生低血糖。,更灵活的生活方式。,在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效。,24,.,长效胰岛素类似物,鱼精蛋白锌胰岛素：以往长效胰岛素作用时间多难以产生稳定的基础胰岛素水平，吸收不稳定，易发生夜间低血糖及早晨和上午的高血糖。,长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改变与置换，使其可溶状态的长效胰岛素，释放单体胰岛素稳定，作用时间大大延长。,25,.,来得时（甘精胰岛素）,G,l,y,A,s,n,-,A-,链,1,5,1,5,2,0,2,5,1,5,1,0,1,5,2,0,3,0,1,0,A,r,g,A,r,g,B-,链,延长,替换,26,.,肉豆蔻酸胰岛素（,D,etemir,）,Thr,Glu,Lys,Val,Phe,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Cys,Ile,Ser,Cys,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Gly,Tyr,Cys,Asn,Lys,Pro,Thr,Tyr,Phe,Phe,Arg,Gly,Glu,Gly,Cys,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Asn,Gln,Leu,His,B1,A21,A1,B29,C14,脂肪酸链,(Myristic acid),Thr,27,.,长效胰岛素类似物,甘精胰岛素及肉豆蔻酸胰岛素可与血液循环中的白蛋白结合,循环于血液中,并可与细胞胰岛素受体结合,同时脱离白蛋白。肉豆蔻酸胰岛素也可与靶组织中的白蛋白结合，复合物半衰期延长（约14小时）。,模拟基础胰岛素分泌。临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖。,28,.,按纯度分类：胰岛素原ppm值,普通胰岛素：ppm1000，,含杂质较多，抗原性强。通过离子交换和分子筛可分为a、b、c三个峰，第三峰为单峰胰岛素。,单峰胰岛素：ppm为1001000，疗效及抗原性居中、如万苏林。,单组分胰岛素：单峰反复层析而来，纯胰岛素超过99%，ppm10，作用增强，抗原性低，如甘舒霖、诺和灵（锐）和优泌林（乐）。,29,.,按酸碱度分类,酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛素酶，利于保存。,中性：要求工艺较高。,30,.,国内市场常用胰岛素制剂,分类品名 生产国分子结构纯度,短效 普通 国产猪普通,徐州中性 国产猪单峰,甘舒霖R国产人单阻分,诺和灵R 丹麦 人单组分,优泌林R 美国 人单组分,诺和锐 丹麦 类似物单组分,优泌乐 美国类似物单组分,31,.,中效 徐州中性 国产 猪单峰,甘舒霖N国产 人单组分,诺和灵N 丹麦 人单组分,优泌林N 美国 人单组分,预混 甘舒霖30R国产 人单组分,诺和灵30(50)R丹麦 人单组分,诺和锐30 丹麦 类似物单组分,优泌林70/30美国 人单组分,长效PZI国产 猪普通,来得时 类似物单组分,32,.,21世纪胰岛素制剂,单组分。,中性。,人胰岛素或胰岛素类似物。,100U/ml。,33,.,影响用量因素,年龄：随年龄而增加，青春期用量大。,年龄(岁)U/kg/日 U/日,2 0.5 210,312 0.71.0 830,1318 0.92.0 2860,18 1.0 40,34,.,饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。,病程长短：1型糖尿病病程很长者用量减少，低体重肾病。,糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病患者则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗。,35,.,应激：感染发热时，胰岛素需要量增加,体温 37.5时，增加25%/1。,月经期：血糖波动大，用量常增。,妊娠中用量渐增，常增加 50100。,分娩后用量常剧减，以后渐增。,36,.,激素与药物,增加：,升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素。,口服避孕药。,噻嗪类利尿药。,降低：,酒精、水杨酸制剂。,口服降糖药等。,37,.,初剂量的选择,量宜小，以后根据临床调整，直至满意。,1型：每日 34次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数。剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次则睡前量最小，如空腹血糖不理想，可用中效或者长效胰岛素类似物。,38,.,2型：灵活，根据血糖、并发症情况而定。可一次或两次注射，每次812U短效,或1020U中效、预混或长效胰岛素类似物，空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型。,39,.,胰岛素注射模式,N(G),R RR （R）,R RR N(G),RRRN,RN （RN）,RRRP,RP RP,40,.,初剂量选择方法,四次或四段尿糖：1 个（+）24U。,24小时尿糖：2g 尿糖 1U。,血糖：通常每 2g升高的血糖用 1U。,用量=0.003（血糖值-100）体重。,原用口服降糖药剂量：5U/片，总量不超过30U（6片量）。,41,.,经验法：成人初剂量每日20单位左右。可将日总剂量(0.3-0.5U/kg)除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。,42,.,2型糖尿病改换口服降糖药指征,应激消失，血糖满意。,全日胰岛素总量已减少到,30u,以下。,空腹血浆,C,肽,0.4nmol/L,，,餐后,C,肽,0.8-1.0nmol/L,。,43,.,剂量的调整,先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。,每次的日加减总量不宜过大，一般不 超过 8U，1型患者在血糖接近满意时 对胰岛素较敏感，应更加谨慎。,每次调整后，一般应观察 35 日。,尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。,44,.,注射方法的调整,利于控制血糖为主。,调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。,45,.,改为短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例为1:1左右，中效可略多。,如早12U、午8U短效可改为：,短效+中效为10U+10U，早餐前用。,或短效+中效为8U+12U，早餐前用。,亦可改为预混胰岛素制剂。,46,.,加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:24的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2。,如早12U、午8U短效可改为：短效+长效为16U+4U、15U+5U，或为13U+7U早餐前用。,使用混合胰岛素时应先抽取短效。,47,.,品种的调整,关键在于使用技巧，而不在于追求高档胰岛素制剂。,血糖满意者从低档改为高档胰岛素制剂时，可能需要适当减少剂量。,如因为血糖控制不佳而改用高档胰岛素制剂则可等量使用。,48,.,调整注射部位,轮流使用不同部位。,前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。,有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素。,49,.,注射部位-皮下,腹部-吸收最快,上臂,大腿,臀部-吸收最慢,*,注意经常更换注射部位,50,.,注射时间的调整,短效者一般在餐前1530 分钟注射，短效类似物餐前注射。,中效如单独使用，应在餐前 3060,分注射。预混应在餐前30分注射。,长效类似物一般睡前注射。,对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素,注射应早，最好不晚于早6：30。,51,.,注射器具的调整,篮芯玻璃注射器。,一次性塑料注射器。,无针头注射器。,胰岛素笔。,胰岛素泵。,52,.,胰岛素泵,闭环胰岛素泵：包括血糖仪、小型计算机和胰岛素输入泵，能自动、连续地测定血糖水平，分析、处理资料，计算出所需胰岛素剂量，然后给胰岛素输入泵发出指令，以输出适量的胰岛素，有的还能同时输入葡萄糖液及其他物质。结构复杂，体积较大，移动不便，只能供床边或临床研究使用。,53,.,开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，结构简单，体积较小，便于随身携带，甚至可埋入皮下，动力是靠电池提供。不能自动测定血糖并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础胰岛素的需要量，持续慢慢地输入体内。餐前或运动后需要改动胰岛素计量时，需按事先设计好的程序进行，或患者自行手动调整。,54,.,胰岛素泵使用剂量,基础量：每小时0.41.0IU，白天较大，前半夜次之，后半夜较小。,餐前剂量：4.08.0IU。,55,.,胰岛素治疗的副作用,过敏。,胰岛素浮肿。,皮下脂肪萎缩。,低血糖症。,胰岛素抗药性。,肥胖。,56,.,过敏反应,局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、,发泡,使用PZI时较常见。多在 34 周内自然脱敏，可用抗过敏药,全身反应：极少见，如荨麻疹、紫癜、皮肤,粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至,急性肺水肿、过敏性休克等。可抗过敏治疗、脱敏、改用单组分人胰岛素。,57,.,胰岛素脱敏法,如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，方法是从 0.001U拟使用的胰岛素皮下注射开始，每 30 15 分钟注射一次，剂量加倍或平方，直至 1U 为止。如有可能，应改用单组分人胰岛素。,58,.,胰岛素浮肿,多见于面部，亦可发生于四肢，可能与控制不佳时的低钠血症及使用胰岛素后尿量减少、钠水潴留有关。多可自行消退，少数需用利尿药。,59,.,皮下脂肪萎缩,皮下注射胰岛素后数周至数年，局部或其他部位可出现皮下脂肪硬化萎缩，持续数月至数年之久。可局部皮下注射氧气、地塞米松或单组分胰岛素处理。预防法包括更换注射部位，改用高档胰岛素制剂。,60,.,注射部位的反应,61,.,胰岛素低血糖,是胰岛素治疗最常见的并发症。,低血糖症：血糖低+临床症状。,低血糖：血糖低，多有症状，亦可无,72mg/dL（4.0mmol/L）。,低血糖反应：有症状，血糖多低，可不低。,62,.,低血糖的处理原则,及时进餐或输糖，时间要足够长。,必要时使用升糖药物，如胰升糖素和糖皮质激素。,避免苏木杰反应造成血糖波动。,调整饮食、运动和药物。,63,.,胰岛素抗药性,经典的胰岛素抗药性：,成人：超过 200U/日，,14 岁以下 2.5U/日/公斤，,持续 48小时以上者。,用过胰岛素治疗者均有胰岛素抗药性。,数周或数月后可自行缓解。,64,.,胰岛素抗药性的处理原则,大胆增加胰岛素用量。,使用免疫抑制剂。,选用抗原性较小的人单组分胰岛素。,可能时改用或加用口服降糖药，如胰岛素增敏剂。,65,.,体重增加的处理原则,重新审查胰岛素治疗的适应症，可不用者不用，可少用者不多用。,严格控制饮食、增加体力活动量。,加用噻唑烷二酮药，减少胰岛素用量。,加用双胍药，以降低食欲，减少胰岛素用量。,66,.,谢谢大家,67,.,