心律失常诊断治疗及进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常诊断治疗及进展,-,*,心律失常诊断治疗及进展Cardiac Arrhythmias,心血管老年病科 邓节喜,心律失常诊断治疗及进展,1,-,内容,背景知识,有没有心律失常？,什么类别？,发生机制是什么？,可能的病因是什么？,如何诊断？,是否需要治疗？如何治疗？,心律失常诊断治疗及进展,2,-,背景传导系统解剖,院科二级管理,各部门、科室协调有序工作,心律失常诊断治疗及进展,3,-,背景传导系统血液供应,窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血,房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血来自左冠状动脉前降支,左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。,工资奖金,心律失常诊断治疗及进展,4,-,背景传导系统神经调控,心脏节律主要自身的自律性，同时多重因素的影响公共通路自主神经系统。,当右侧迷走神经窦性心动过缓，甚至窦性停搏。左侧的迷走神经心律失常则以房室传导阻滞,窦房结迷走神经占主导优势，因而窦性心律较固有心率减慢，房室结两种神经支配较均衡，心室以交感神经支配为主。,上级主管单位：,经管部门又快又好,质控部门又好又快,心律失常诊断治疗及进展,5,-,病例,某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。门诊测血压116/68mmHg，心率76次/分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正常。拟诊更年期综合症，调节植物神经等治疗无效，症状发作似较前频繁，发作持续时间延长。拟“心律失常”收入院进一步检查治疗。,心慌、头晕,心律失常诊断治疗及进展,6,-,内容,背景知识,有没有心律失常？,什么类别？,发生机制是什么？,可能的病因是什么？,如何诊断？,是否需要治疗？如何治疗？,心律失常诊断治疗及进展,7,-,有没有心律失常？,心律失常是指心律,起源（部位）,传导,节律,频率,等的任一项异常所导致的病理生理经过。,心律失常诊断治疗及进展,8,-,病例,该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如ST/T均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等症状。,该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？,心律失常诊断治疗及进展,9,-,内容,背景知识,有没有心律失常？,什么类别？,发生机制是什么？,可能的病因是什么？,如何诊断？,是否需要治疗？如何治疗？,心律失常诊断治疗及进展,10,-,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,心律失常诊断治疗及进展,11,-,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,窦房阻滞,心律失常诊断治疗及进展,12,-,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,（,1）被动性异位心律,逸搏（房性 房室交界性、室性）；,逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。,（2）主动性异位心律,过早搏动（房性、房室交界性、室性）；,阵发性心动过速（室上性、室性）；,心房扑动、心房颤动；,心室扑动、心室颤动。,从起源看失常：,上位能力不足,下位能力超强,心律失常诊断治疗及进展,13,-,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,干扰及房室分离,心律失常诊断治疗及进展,14,-,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,窦房传导阻滞,心房内传导阻滞,房室传导阻滞,心室内传导阻滞,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左束支分支传导阻滞,心律失常诊断治疗及进展,15,-,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,预激综合征,房室结双径路,从传导异常看失常：,指令存在不合理之处,指令下传存在障碍,越级传达指令,心律失常诊断治疗及进展,16,-,病例,主治医师补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能：,阵发性室上性心动过速。,阵发性房速、房扑、房颤。,阵发性室性心动过速。,肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速,那么，这些心动过速的发生机制是什么？,心律失常诊断治疗及进展,17,-,内容,背景知识,有没有心律失常？,什么类别？,发生机制是什么？,可能的病因是什么？,如何诊断？,是否需要治疗？如何治疗？,心律失常诊断治疗及进展,18,-,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,异常自律性增高,：窦房结、异位起搏点,以下病理生理状态常见：,内源性或外源性儿茶酚胺增多；,电解质紊乱（如高血钙、低血钾）,缺血缺氧及再灌注,机械性效应（如心脏扩大）,药物：如洋地黄等。,触发活动：,心律失常诊断治疗及进展,19,-,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,异常自律性增高,：,触发活动：,局部儿茶酚胺浓度增高,低血钾,高血钙,洋地黄中毒等,-细胞内钙的积累-动作电位后的除极化-称为后除极-后除极化的振幅继续增高-达到阈水平-重复的激动-连续触发激动-形成阵发性心动过速。,心律失常诊断治疗及进展,20,-,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,折返,形成折返激动的条件是：,两个或多个部位的电生理的不均一性），形成一个潜在的闭合环；,一条通道内发生单向阻滞；,可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；,最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返,心律失常诊断治疗及进展,21,-,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,传导阻滞：,度AVB,度 型 AVB,度型 AVB,度AVB,完全性右束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,心律失常诊断治疗及进展,22,-,发生机制的进展,膜片钳技术：,更进一步解释了一些心律失常的发生机制，尤其是一些遗传性心律失常都能从离子通道上作出进一步的明确。还为抗心律失常药物的作用机制作出离子水平的解释。,分子生物学技术：,心律失常诊断治疗及进展,23,-,病例,主治医师进一步推断，该患者可能是因为一个适时的偶发的室性早搏形成了某些部位的折返，导致了患者心动过速发生，患者表现为心慌症状。同时可能因为心动过速频率过快，患者血压减低，导致头昏的症状。嗜铬细胞瘤可能性最小，房性心动过速可能性也相对较小。,那么，这些心动过速的病因又是什么呢？,心律失常诊断治疗及进展,24,-,内容,背景知识,有没有心律失常？,什么类别？,发生机制是什么？,可能的病因是什么？,如何诊断？,是否需要治疗？如何治疗？,心律失常诊断治疗及进展,25,-,可能的病因是什么？,1、心脏,2、神经,3、体液,各种心脏病心脏结构功能,炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤,植物神经紊乱,甲亢,病因,心律失常诊断治疗及进展,26,-,可能的病因是什么？,1、心脏,2、神经,3、体液,病因,从病因上看：,单位本身存在问题,上级主管部门政策偏差,社会环境不良刺激,心律失常诊断治疗及进展,27,-,病例,主治医师进一步指出，该患者为更年期女性，缺乏女性激素的保护后，加上更年期植物神经不稳定，是易患冠心病的年龄段，应行常规血糖、血脂检查，并行心电图运动试验、超声心动图检查，进一步明确病因。必要时行食道电生理检查，进一步明确诊断。,那么，该病例到底该如何诊断呢？,心律失常诊断治疗及进展,28,-,内容,背景知识,有没有心律失常？,什么类别？,发生机制是什么？,可能的病因是什么？,如何诊断？,是否需要治疗？如何治疗？,心律失常诊断治疗及进展,29,-,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,病史和体征作出初步诊断：,发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。,发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，,以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，,心律失常诊断治疗及进展,30,-,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,判断心律失常的性质,对血流动力状态的影响,听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否,结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况,心律失常诊断治疗及进展,31,-,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,是确诊心律失常的重要依据。,应包括较长的或V1导联记录。,注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。,P波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示P波。,心律失常诊断治疗及进展,32,-,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,动态心电图,24小时连续记录可能记录到心律失常的发作,自主神经系统对自发心律失常的影响,自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果,心律失常诊断治疗及进展,33,-,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断,心律失常诊断治疗及进展,34,-,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,左房后壁比邻食道。,记录到比体表心电图更清晰的心房电位。,心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。,心律失常诊断治疗及进展,35,-,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,有创，心腔内心电图，希氏束电位,确诊心律失常的性质,判断窦房结和房室传导系统功能,诱发室上性和室性快速心律失常,确定心律失常起源部位,评价药物与非药物治疗效果,以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。,心律失常诊断治疗及进展,36,-,诊断进展,临床心内电生理检查,希氏束电图,心内膜三维电重建(carto，insight等),晕厥倾斜试验,血管迷走性晕厥,遗传性疾病的分子检查,Brugada综合症基因检测,心律失常诊断治疗及进展,37,-,诊断进展,美国医生London发现Brugada与编码钠通道的GPD-1 L基因突变，降低SCN5A在细胞膜的表达，减少钠离子内流，从而发病。,先天性长QT综合症可能与SCN4B基因突变有关，其增加晚钠离子流，导致室速。,突变的KCNQ1 R14C可能与房颤的发生有关。,心律失常诊断治疗及进展,38,-,病例,血糖血脂正常，超声心动图正常。运动试验提示部分导联ST段压低大于0.75mv，提示阳性，除窦性心动过速外，未见其他心律失常。,食道电生理检查提示房室结双径路并诱发阵发性室上性心动过速，心室率190次/分。测血压88/60mmHg。患者诉心慌头昏症状同平时发作相同。,诊断明确了，那么该病例该如何治疗呢？,心律失常诊断治疗及进展,39,-,内容,背景知识,有没有心律失常？,什么类别？,发生机制是什么？,可能的病因是什么？,如何诊断？,是否需要治疗？如何治疗？,心律失常诊断治疗及进展,40,-,是否需要治疗？如何治疗？,致命性心律失常紧急治疗,易形成致命性心律失常积极治疗,非致命有症状者需要治疗,非致命无症状者积极观察,心律失常诊断治疗及进展,41,-,致命性心律失常,定义,类型,严重的有致死可能性的心律失常称为致命性心律失常。,快速室速(200bpm),室扑/室颤,严重停搏（1500ms）,严重过缓(45bpm),心律失常诊断治疗及进展,42,-,致命性心律失常,判断,处理,CPR+除颤/起搏。,无脉,无血压,神志,呼吸,心律失常诊断治疗及进展,43,-,室颤/无脉 处理程序,先,CPR,还是先除颤？,先吹气还是先按压？,吹气时是否停按压？,按压是否越快越好？,除颤后是否立即检查是否恢复？,心律失常诊断治疗及进展,44,-,易形成致命性心律失常,类型,处理,抗心律失常诱因去除病因治疗。,恶性室性早搏,引起原有心脏病恶化,引起原有其他病恶化,心律失常诊断治疗及进展,45,-,恶性室早如何判别？,Lown/Wolf分级:,0级：无,1级：早搏30次/小时,3级：多形性室早,4级a：成对室性早搏,4级b：短阵室速,5级：R on T,易形成致命性心律失常,心律失常诊断治疗及进展,46,-,其他恶性形式如何判别？,引起原有心脏恶化,心绞痛/心肌梗死,低血压,心衰,引起原有其他并恶化,呼吸衰竭,肾衰竭,脑功能,易形成致命性心律失常,心律失常诊断治疗及进展,47,-,非致命但有症状的心律失常,在,病因控制,的基础上,抗心律失常,非致命,有症状,心律失常诊断治疗及进展,48,-,非致命且无症状的心律失常,找病因,勤观察,非致命,无症状,心律失常诊断治疗及进展,49,-,如何治疗之药物篇,心律失常诊断治疗及进展,50,-,如何治疗之药物篇,心律失常诊断治疗及进展,51,-,如何治疗之药物篇未分类,洋地黄（西地兰）,腺苷（ATP）,肾上腺素、阿托品等,碳酸氢钠,氯化钾,氯化钙,心律失常诊断治疗及进展,52,-,如何治疗之药物篇,心律失常诊断治疗及进展,53,-,如何治疗之药物篇,心律失常诊断治疗及进展,54,-,如何治疗之药物篇,联合用药,顽固房颤：洋地黄+维拉帕米,or 胺碘酮阻滞剂 顽固室性期前收缩：慢心律+阻滞剂 乙胺碘呋酮+慢心律 顽固室速：利多卡因+溴苄胺 乙胺碘呋酮+洋地黄 禁 用：阻滞剂维拉帕米,心律失常诊断治疗及进展,55,-,如何治疗之药物篇,抗心律失常药物的合理应用原则：,1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正。2.注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物。,3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用,心律失常诊断治疗及进展,56,-,抗心律失常药物现状小结,现常用AADs 与20年前相似,至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD,抗心律失常作用与促心律失常几乎并存,正常心肌，抗心律失常作用小,病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)没有突破性新药。,以抑制下位自律性为主。,以对下位的卡、压、扣、罚为主的粗糙管理模式,心律失常诊断治疗及进展,57,-,如何治疗之非药物篇,心脏电复律,心脏起搏治疗,导管消融治疗,快速心律失常,快速心律失常的外科治疗,适应证,：,药物不能很快纠正的，伴血流动力学严重受累的各种快速心律失常。窦性心动过速除外。,心律失常诊断治疗及进展,58,-,房颤,尖端扭转型室速,阵发性室上速,房扑,室扑,室颤,心律失常诊断治疗及进展,59,-,室颤,200-360J,房颤,100-150J,室速及室上速,100J左右,房扑,50-100J,根据病人肥胖、心脏大小、肺气肿等实际情况酌情增减。,步骤,1选择能量 elect energy,2充电 charge,3放电 shock,心律失常诊断治疗及进展,60,-,步骤,1选择能量 elect energy,2充电 charge,3放电 shock,按充电按钮（二处按钮任选一个）,大声警告他人“让开”（“clear！”）,机器报警时，充电完成。,心律失常诊断治疗及进展,61,-,紧压电极板,证实没人与病人、病床、除颤器等接触,再次警告他人“让开”,紧按双侧放电按钮，在病人呼气末放电。,步骤,1选择能量 elect energy,2充电 charge,3放电 shock,心律失常诊断治疗及进展,62,-,如何治疗？,心脏电复律,心脏起搏治疗,导管消融治疗,快速心律失常,快速心律失常的外科治疗,心脏起搏治疗适应症：有症状的完全或高度AVB 二度 AVB 窦房结功能障碍，有症状 病窦综合征 由于颈动脉窦过敏心率减慢 有窦房结功能障碍及/或AVB的患者，必须用具有减慢心率的药物时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。,心律失常诊断治疗及进展,63,-,如何治疗？,心脏电复律,心脏起搏治疗,导管消融治疗,快速心律失常,快速心律失常的外科治疗,适应证：各种药物不能控制的影响生活质量的快速心律失常。,心律失常诊断治疗及进展,64,-,如何治疗？,心脏电复律,心脏起搏治疗,导管消融治疗,快速心律失常,快速心律失常的外科治疗,治疗方法,包括室壁瘤切除术,冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术,左颈胸交感神经切断术等,心律失常诊断治疗及进展,65,-,进展,室性心动过速的射频消融,AICD埋藏式自动复律除颤器,CARTO,INSIGHT磁导航系统用于房颤消融,心动过缓的结周射频消融,镶嵌手术,心律失常诊断治疗及进展,66,-,病例,主任查房，同意主治医生的诊断。指出：阵发性室上速的发作有两方面治疗,病因及抗早搏治疗，以治疗冠心病为主，消除早搏,射频消融，消除生理解剖上的异常,患者药物治疗半年，心慌等症状仍时有发生，再入院行射频消融治疗。,随访1年余，上述症状未再发作。,心律失常诊断治疗及进展,67,-,内容,背景知识,有没有心律失常？,什么类别？,发生机制是什么？,可能的病因是什么？,如何诊断？,是否需要治疗？如何治疗？,水平有限，不当之处，敬请批评指征，谢谢！,心律失常诊断治疗及进展,68,-,