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1．肾脏疾病的症状、检查、诊断及防治原则。
2. 肾小球肾炎和肾病综合征的病因、发病机制、临床表现、分类方法、诊断、鉴别诊断和治疗。
3．急、慢性肾盂肾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。
4．急性和慢性肾功能不全的病因、发病机制、临床表现、 诊断、鉴别诊断和治疗。
1．??????? 肾脏疾病 (Nephropathy/ Kidney Disease)
一、症状
1.?????? 急性肾炎综合征 以突起的血尿，蛋白尿，少尿，高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备。严重少尿，高血压、肾功能减退者可伴发充血性心力衰竭，浮肿，水钠潴留及酸碱平衡失调及CNS症状。如上述症状持续4-8周以上，病情不断恶化，可能为急进性肾小球肾炎。
2.?????? 肾病综合征 主要表现为浮肿，大量蛋白尿(>3.5g/d),低蛋白血症(<30g/L),水肿及高脂血症等.
3.?????? 高血压 可隐匿存在至肾衰才被发现,也可发生急性症状,包括头痛,视力模糊,抽搐,心衰等，.高血压严重程度与肾脏疾病的严重程度及预后密切相关. 肾脏疾病致高血压有2大类:1.肾血管病变所致,可发生单侧或双侧,主干或分支,血压常甚高.主要因为狭窄肾动脉分泌过多肾素.2肾实质性高血压
4.?????? 无症状性尿异常 持续性蛋白尿和(或)血尿,无高血压,水肿或氮质血症.不少患者以后出现高血压,肾功能逐渐减退,最终出现慢性肾功能衰竭.
5.?????? 慢性肾功能衰竭 通常指在相当长时间内肾小球滤过率已有下降,表现为贫血,夜尿,血肌酐,血尿素氮,血磷升高,血钙下降和双肾体积缩小等.
6.?????? 尿频-排尿不适综合征 有尿频,尿急,尿痛等尿路刺激征,可伴脓尿或菌尿等.
二、检查
常规检查 非常重要,为诊断有无肾脏疾病的主要根据.生理性见于1.体位性(直立性)蛋白尿2功能性蛋白尿.病理性:
I.??? 蛋白尿 正常人每日蛋白质排泄不超过100mg ,若高于150mg,则称蛋白尿
(1).? 肾小球性蛋白尿 多由于肾小球滤过膜的损伤,导致通透性改变及负电荷丧失.此类最多见.以分子量小的白蛋白为主.若滤过膜损害严重,则球蛋白及其他大分子性蛋白漏出也增多
(2).? 肾小管性蛋白尿 正常情况下小分子蛋白几乎被肾小管全部吸收.当肾小管疾病病时,蛋白质重吸收障碍,小分子蛋白(beta2 微球蛋白,溶菌酶,核糖核酸酶等)从尿中排出.蛋白总量<2g/d
(3).? 溢出性蛋白尿 血内小分子蛋白,如本周蛋白,Hb,肌红蛋白等，当浓度过高时,上述滤液中浓度超过肾吸收阈值,从尿中排出
(4).? 组织性蛋白尿 因组织遭受破坏后而释出的胞质中各种酶及蛋白,在肾小球滤过液中浓度超过吸收阈值,而从尿中排出.
????????????? 血尿 正常人尿每高倍HP不超过3个红细胞.尿沉渣Addis计数,12小时排出的红细胞应<50万
(5).? 全身性疾病 血液病,感染性疾病,心血管疾病,CT,药物等可引起血尿
(6).? 尿路临近器官疾病 如急性阑尾炎,急性或慢性盆腔炎,结肠或直肠憩室炎症恶性肿瘤等侵袭或刺激尿路时,有时可产生血尿,但不常见
(7).? 肾及尿路疾病 各型肾炎,肾基底膜病,肾盂肾炎,多囊肾,肾下垂,泌尿道结石,结核,肿瘤及血管病变等.
II.?????? 管型尿 发热或运动后可有少量透明及颗粒管型: 白细胞管型-->活动性肾盂肾炎标志/红细胞管型-->急性肾小球肾炎活动期/上皮细胞管型-->急性肾炎或坏死/脂肪管型-->肾病综合征/肾衰管型-->肾衰
III.???? 白细胞尿 尿沉渣检查WBC>5/HP时为异常.在各种泌尿系统器官炎症时可出现,可受临近组织影响.
2.?????? 肾功能测定
I.????????? 清除率测定 肾在单位时间内清除血浆内某一物质的能力.临床以内生肌酐清除率(GFR)反映该指标.正常值平均为90±10ml/min.,血肌酐也可反映肾功能,若在110μmol/L以下时,清除率多正常.
II.?????? 肾血流量测定 临床常用对氨马尿酸法.正常值600~800ml/min
III.???? 其他辅助检查 尿液培养,尿路平片,静脉逆行造影,膀胱镜检查等.或MRI,超声,CT等.
三、诊断
?????? 根据病史,症状,体征及实验室检查和特殊检查,可做出正确诊断.除病因诊断外,还需作出病理,部位,功能诊断　
?2.????? 肾小球肾炎 (Glomerulonephritis)
A.概述 （summarize）
一、分类
?????? 原发性肾小球病的临床分类???????? 1急性肾小球肾炎2急性急进性肾小球肾炎3慢性肾小球肾炎4隐匿型肾小球肾炎5肾病综合征
?????? 原发性肾小球病的病理分型???????? 1轻微病变肾小球肾炎2局灶性节段性病变3弥漫性肾小球肾炎(i 膜性肾病 ii 增生性肾炎[系膜增生性/毛细血管增生性/系膜毛细血管性/致密沉积物性/新月体 肾小球肾炎]iii 硬化性肾小球肾炎)4未分类的肾小球肾炎
二、发病机制
1．??????? 免疫反应
(1).? 体液免疫 通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物(IC)
1)????? 循环免疫复合物沉积 某些外源性抗原或内源性抗原可刺激机体产生相应抗体，在血循环中产生CIC，CIC在某些情况下沉积或为肾小球捕获，并激活炎症介质后导致肾炎产生。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC通常为CIC 的发病机制
2)????? 原位免疫复合物的形成 指血液循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，形成局部IC，并导致肾炎。一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧IC主要是由于原位IC发病机制。
(2).? 细胞免疫 急进性肾小球肾炎早期肾小球内可发现较多的单核细胞。
2．??????? 炎症反应?
(1).? ? 炎症细胞 主要包括单核-吞噬细胞，N,E,PLT等。炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。
(2).? 炎症介质 炎症介质已被证实在肾炎发病过程中有重要作用。
3．??????? 非免疫机制的作用
??? 在慢性进展中存在非免疫机制参与。有时成为病变持续，恶化的重要因素。剩余的健存肾单位摁扣产生血流动力学变化，促进肾小球硬化。大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程。高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一
三、临床表现
? 1．蛋白尿
? 2．血尿 定义见前文。如下检查可确定RBC来源1新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形RBC为肾小球源性，均一形态正常RBC为非肾小球源性。2 尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性血尿为非对称曲线，其峰值RBC容积小于静脉RBC分布曲线的容积峰值，非肾源性血尿呈对称性曲线，峰值的RBC容积大于静脉RBC曲线容积峰值；混合性血尿同时具有以上两种曲线特征，呈双峰。
? 3．水肿 肾病性水肿 长期大量蛋白尿导致血浆胶体渗透压降低，液体渗入组织所致水肿。有效血容量减少，RAS-醛固酮系统激活，ADH分泌增多，加重水钠潴留，加重水肿。肾炎性水肿 肾小球滤过率下降肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留。血容量常为扩张，RAS 抑制，ADH分泌减少，因毛细血管通透性增加，高血压等因素使水肿持续和加重。肾病性水肿组织间隙蛋白含量<1g/L水肿部位多从下肢部位开始；而肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，可达10g/L.水肿多从眼睑，颜面部开始
? 4．高血压 肾小球病常伴高血压，持续存在的高血压会加速肾功能恶化。发生机制：1钠水潴留，使血容量增加，引起容量依赖性高血压2肾素分泌增多，肾实质缺血刺激RAS分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压3肾实质损害后肾内降压物质分泌减少，肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素生成减少，也是高血压原因之一。肾小球所致高血压多为容量依赖型，少数为肾素依赖型。但经常混合存在，难以截然分开。
? 5．肾功能损害 急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰，部分急性肾小球肾炎患者有一过性肾功能损害，慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征患者随病程进展至晚期常发展为慢性肾衰竭。

B.急性肾小球肾炎 (Acute Glomerulonephritis? AGN)
一、病因及发病机制
?????? 本病常因β-溶血性链球菌”致肾炎菌株”感染所致.常见于上呼吸道感染,猩红热,皮肤感染等链球菌感染后.感染的严重程度与病变的轻重并不一致.
?????? 本病主要是由感染诱发的免疫反应引起,链球菌的致病抗原从前认为是细胞壁上的M蛋白,现在多认为是细胞浆或分泌蛋白的某些成分可能为主要致病抗原,导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病,或抗原种植于肾小球后再结合循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病.肾小球内的免疫复合物导致补体激活,中性粒细胞及单核细胞浸润,导致肾脏病变.
二、临床表现 本病典型者表现有
I.????????? 尿异常 几乎所有患者有肾小球源性血尿,可伴轻,中度蛋白尿.少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿.尿沉渣除红细胞外,早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多,并可有颗粒管型和红细胞管型等.
II.?????? 水肿 80%的患者均有水肿,常为起病的初发表现,典型表现为晨起眼睑水肿或伴下肢轻度可凹陷性水肿,少数严重者可波及全身.
III.???? 高血压 约80%的患者出现一过性轻,中度高血压,利尿后可逐渐恢复正常.少数患者可出现严重高血压甚至高血压脑病.
IV.???? 肾功能异常 患者起病早期因肾小球滤过率下降,钠水潴留导致尿量减少(400-700ml/d),少数患者少尿(<400ml/d).肾小球功能可一过性受损,表现为轻度氮质血症.多于1-2周尿量渐增,肾小球功能与利尿后数日可逐渐恢复正常.仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭,易与急进性肾炎混淆.
V.??????? 免疫学检查异常 起病初期血清C3及总补体下降,于8周内逐步恢复正常,对诊断本病意义很大.患者血清抗链球菌素”O”滴度可升高.部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性.
三、诊断
?????? 于链球菌感染后1~3周后发生血尿,蛋白尿,水肿和高血压,甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现,伴血清C3下降,病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者,可诊断为急性肾炎.若肾小球滤过率进行性下降或病情于1-2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检以明确诊断
四、鉴别诊断
I.????????? 以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
(1).??????? 其他病原体感染后急性肾炎 许多细菌,病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎.多见多种病毒感染极期或感染后3-5天,病毒感染后急性肾炎症状较轻,常不伴血清补体降低,少有水肿和高血压,肾功正常.自限.
(2).??????? 系膜毛细血管性肾小球肾炎 又称膜增生性肾小球肾炎,除表现急性肾炎综合征外经常伴肾病综合征,病变继续无自愈倾向,半数以上患者有持续性低补体血症,8周内不恢复.
(3).??????? 系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎) 部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征,血清C3正常, 无自愈倾向.IgA肾病患者疾病潜伏期短,可在感染后数小时及数日内出现肉眼血尿并可反复发作,部分患者血清IgA升高.
II.?????? 急进性肾小球肾炎 起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿，无尿及肾功急剧恶化为特征，重症急性肾炎呈现急性肾衰者与该病鉴别困难时有赖于肾活检（指征：1少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功恶化者；2病程超过2月而无好转者3急性肾炎综合征伴肾病综合征者）。
III.???? 全身系统疾病肾脏受累 SLE及过敏性紫癜肾炎可呈现急性肾炎综合征，但伴其他系统受累的典型临床表现和实验室检查可资鉴别。
五、治疗 本病治疗以休息及对症治疗为主，急性肾衰应予以透析，待其自然恢复。不宜使用激素及细胞毒药物。
I.??????? 一般治疗 急性期卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复后可增加活动量。低盐饮食。肾功正常时不需限制蛋白质摄入，氮质血症时则应限制，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰患者应限制液体入量。
II.???? 治疗感染灶 青霉素的使用有争议。反复发作的慢性扁桃体炎在病情稳定后应考虑摘除。
III.?? 对症治疗 利尿，消肿，降血压，预防心脑合并症的发生。
IV.?? 透析治疗 少数发生急性肾衰而有透析指征时应及时给予透析治疗。本病有自愈倾向，不需长期透析。
V.????? 中医药治疗
?
C.急性急进性肾小球肾炎 (Rapidly Progressive Glomerulonephritis)
一、病因
?????? 多种原因包括:1.原发性急进性肾小球肾炎2继发于全身性疾病(如SLE)的急进性肾小球肾炎3由原发性肾小球病(如系膜毛细血管性肾小球肾炎)的基础上形成的广泛新月体及病理类型转化来的新月体肾小球肾炎.
二、发病机制?????? 根据病理分3型,发病机制各不同:
? I型(抗肾小球基膜型肾小球肾炎) 由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜(GBM)抗原相结合激活补体而致病
? II型(免疫复合物型) 因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物的形成,激活补体致病
??? III型(非免疫复合物型) 多数该型患者为肾微血管炎,肾脏可为首发,甚至是唯一受累器官或与其他系统损害并存.原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)常呈阳性(.根据ANCA的检测可将本病分为五型,在I型患者中有30%的患者ANCA阳性被归为IV型,III型患者中有20%-50%ANCA为阴性被归为V型.)
三、临床表现
?????? 我国以II型多见,I 型好发于青,中年,II, III型常见于中老年患者,男性居多. 有呼吸道前驱感染,起病多较急,病情急骤进展.临床表现为急进性肾炎综合征,进行性少尿或无尿,肾功能于数周内进行性恶化并发展至尿毒症.常伴有中度贫血.II型患者常伴肾病综合征,III型患者可有不明原因的发热,乏力,关节痛或咯血等系统性血管炎的表现.
四、诊断 凡急性肾炎综合征伴肾功急剧恶化,无论是否以达到少尿性急性肾衰,应怀疑本病且应及时进行肾活检.若病理证实为新月体肾小球肾炎,根据临床及实验室检查能排除系统性疾病,诊断成立. 本病与以下疾病鉴别:
I.????????? 引起少尿性急性肾衰的非肾小球病
(1).? 急性肾小管坏死 常有明确的肾缺血(休克,脱水)或肾毒性药物(肾毒性抗生素)或肾小管堵塞(如异型输血)等诱因,临床上以肾小管损害(尿钠增加,低比重尿及底渗透压尿)为主,一般无急性肾炎综合征表现
(2).? 急性过敏性间质性肾炎 有明确的用药史及药物过敏反应(低热,皮疹等),血和尿嗜酸性粒细胞增加,必要时依靠肾活检确诊
(3).? 梗阻性肾病 突发或急骤出现无尿,但无急性肾炎综合征表现,B超,膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实.
II.?????? 引起急性肾炎综合征的其他肾小球病
(1).? 继发性急进性肾炎 肺出血-肾炎综合征(Goodpasture综合征),SLE,过敏性紫癜肾炎均可引起新月体肾小球肾炎,根据系统受累的临床表现和实验室特异性检查可鉴别
(2).? 原发性肾小球病 有的病理改变并无新月体形成,但病变较重和(或)持续,呈现急进性肾炎综合征.如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾炎等.临床鉴别困难,需依靠肾活检确诊.
六、治疗 针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾脏病变后果的对症治疗两方面.尤其强调早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗.
I.????????? 强化疗法
(1).? 强化血浆置换疗法 应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞,弃去血浆以等量正常人的血浆(或血浆白蛋白)和患者的血细胞重新输入体内.该疗法需配合糖皮质激素及细胞毒药物.该疗法适用于各型急进性肾炎,但主要适用于I型;对于Goodpasture综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎(III型)伴有生命威胁的肺出血有肯定作用,应首选.
(2).? 甲泼尼松龙冲击伴环磷酰胺治疗 主要适用于II,III型,对I型疗效较差.用甲泼尼松龙治疗时应注意继发感染和水钠潴留等不良反应
II. 替代治疗 凡急性肾衰达到透析指征者,应及时透析.对强化治疗无效的晚期病例或肾功能无法逆转者,有赖于长期维持透析.肾移植应在病情静止半年至一年(I型患者血肿抗GBM抗体需转阴)后进行

D.慢性肾小球肾炎 (Chronic Glomerulonephritis )
一、病因
?????? 仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展而致,绝大多数慢性肾炎的确切起病原因不明,起病即属慢性
二、发病机制
?????? .慢性肾炎的病因,发病机制和病理类型不尽相同,但起始因素多为免疫介导炎症.
三、临床表现
?????? 可发生于任何年龄,但以中青年为主,男性多见.多数起病缓慢，隐匿.临床表现呈多样性,蛋白尿,血尿,高血压,水肿为其基本临床表现,可有不同程度的肾功能衰竭,病情时轻时重,迁延,渐进性发展为慢性肾衰竭.
?????? 个体差异大:早期患者可有乏力,疲倦,腰部疼痛,纳差;水肿可有可无,一般不重.有的患者无明显症状.血压可正常或轻度升高.肾功能可正常或轻度受损,此种情况可持续数年或数十年,肾功能逐渐恶化并出现相应的表现,进入尿毒症.有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外,血压持续性中等以上程度升高时,可有眼底出血,渗血甚至视乳头水肿,如血压控制不好,肾功能恶化较快,预后差;有的患者可因感染等诱因作用急性发作.
四、诊断??????
?????? 凡化验异常(蛋白尿,血尿,管型尿),水肿及高血压病史达一年以上,无论有无肾功能损害均应考虑本病.在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后可诊断本病.
五、鉴别诊断
I.????????? 继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎,过敏性紫癜肾炎等.根据相应的系统表现及特异性实验室检查可诊断.
II.?????? Alprot综合征 常起病与青少年(多在10岁以前),患者有眼,肾异常,并有阳性家族史(连锁显性遗传)
III.???? 其他原发性肾小球疾病 1隐匿型肾小球肾炎:临床上轻型慢性肾小球肾炎应与此病鉴别,后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿,无水肿,高血压和肾功能减退.2感染后急性肾炎:有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病鉴别.二者潜伏期不同,血清C3 的动态变化可鉴别.疾病转归亦不同,慢性肾炎无自限性.
IV.???? 原发性高血压肾损害:呈血压明显增高的慢性肾炎需与此病鉴别,后者先有较长期高血压,后出现肾损害.远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早,尿改变轻微,常有高血压的靶器官并发症.
六、治疗
?????? 以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的.一般不给予糖皮质激素及细胞毒药物.
I.????????? 积极控制高血压 力争把血压控制在理想水平,蛋白尿≥1g/d,血压应控制为125/75mmHg以下,蛋白尿<1g/d, 血压可控制在130/80mmHg以下.,选择能延缓肾功能恶化,具有保护肾脏的降压药物.
?????? 高血压患者应限制盐摄入(<3g/d),有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿剂;对肾素依赖性高血压患者选用ACE抑制剂,其次可用beta blockers,或CCB,顽固性高血压可联合用药.
II.?????? 限制食物中蛋白及磷入量
III.???? 应用抗血小板药 大剂量双咪达莫,小剂量阿司匹林
IV.???? 避免加重肾脏损害的因素 感染,劳累,妊娠及应用肾毒性药物均可能损伤肾脏,应予以避免.
?
E.隐匿型肾小球肾炎 (Asymptomatic Glomerulonephritis )
一、病因及发病机制 多种病理类型的原发性肾小球疾病所致,但病理改变多轻微.
二、临床表现 无水肿,高血压及肾功能损害,仅表现为蛋白尿或(和)肾小球性血尿.
三、分类 病理类型:1轻微病变性肾小球肾炎2轻度系膜增生性肾小球肾炎(可再分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎两型)3局灶性节段性肾小球肾炎
四、诊断及鉴别诊断
　　对单纯性血尿患者，应鉴别血尿来源， 确属肾小球源性血尿,又无水肿,高血压及肾功减退时,应考虑本病.以反复发作的单纯性血尿为表现者多为IgA肾病.诊断本病前需要小心排除其他肾小球病可能,如系统性疾病(SLE),Alport综合征,和薄基底膜肾病及非典型的急性肾炎恢复期.必要时依赖肾活检确诊.
　　对无症状蛋白尿患者，需作尿蛋白定量和尿蛋白电泳以区分蛋白尿性质，只有确为肾小球性蛋白尿，且患者无水肿、高血压及肾功能减退时才能考虑本病诊断，作出诊断前还必须排除功能性蛋白尿、体位性蛋白尿等
五、治疗 无特殊疗法,应采取以下措施:1对患者定期检查,监测尿沉渣,肾功和血压的变化,女性患者在妊娠前期过程中更需加强监测.2保护肾功能,避免肾损伤因素3对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿,蛋白尿发作密切相关者,待急性期过后予以切除4可用中医药辨证施治

F.肾病综合征 (Nephrotic Syndrome)
一、分类及病因
分类
儿童
青少年
中老年
原发性
微小病变型肾病
系膜增生性肾小球肾炎
膜性肾病
?
?
系膜毛细血管性肾小球肾炎
?
?
?
局灶性节段性肾小球硬化
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?
?
?
?
继发性
过敏性紫癜肾炎
系统性红斑狼疮肾炎
糖尿病肾病
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乙型肝炎相关性肾小球肾炎
过敏性紫癜肾炎
肾淀粉样变性
?
先天性肾病综合征
乙型肝炎相关性肾小球肾炎
骨髓瘤性肾病
?
?
?
淋巴瘤或实体肿瘤性肾病
二、病理生理
I.????????? 大量蛋白尿 当肾小球滤过膜的屏障(特别是电荷屏障)受损时,前者对血浆蛋白(以白蛋白为主)的通透性增加,使原尿中蛋白增多.当远超过近曲小管回吸收时,形成大量蛋白尿.凡增加肾小球内压力及导致高灌注,高滤过的因素均可加重尿蛋白的排出.
II.?????? 血浆蛋白减低 白蛋白从尿中丢失,同时原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解;肝代偿性增加白蛋白合成,当其合成不足以克服丢失和分解时,出现低白蛋白血症.胃肠道粘膜水肿导致饮食减退,蛋白质摄入不足也加重低蛋白血症;
III.???? 水肿 肾病综合征低白蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔进入组织间隙是水肿的基本原因.原发于肾内的钠水潴留因素在本病水肿的发生机制中亦起一定作用
IV.???? 高脂血症 高胆固醇和(或)高甘油三酯血症,血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加,常与低蛋白血症并存.其发生与肝脏合成脂蛋白增加,及脂蛋白分解和外周利用减弱所致.
三、病理类型及临床特征
I.????????? 微小病变型肾病
?????? 光镜:肾小球基本正常,近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性.免疫病理检查阴性.特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合.
?????? 典型的临床表现:为肾病综合征,少数患者有镜下血尿,一般无持续性高血压及肾功减退.可因严重钠水潴留导致一过性高血压及氮质血症,于利尿后可消失.
?????? 半数患者可在数月后自愈,90%患者对糖皮质激素治疗敏感,并可完全缓解.但有高复发率,若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制,本病可转为系膜增生性肾小球肾炎,进而为局灶性节段性肾小球硬化.
II.?????? 系膜增生性肾小球肾炎
?????? 光镜:可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生,按增生程度可分轻,中,重度.? 免疫病理检查:分IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎.前者以IgA沉积为主,后者以IgG(我国多见)或IgM沉积为主．均常伴有C3,于肾小球系膜区,或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积. 电镜: 在系膜区,有时可在内皮下见到电子致密物
?????? 典型的临床表现:本病男性多于女性,好发于青少年.半数患者有前驱感染,可于上呼吸道感染后急性起病,甚至表现为急性肾炎综合征.部分患者为隐匿起病.本组疾病中,非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者约30%表现为肾病综合征,70%伴血尿;IgA肾病患者几乎均有血尿,约15%出现肾病综合征.随肾脏病变程度由轻到重,肾功能不全及高血压发生率逐渐增加.
?????? 本组疾病呈肾病综合征者,对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关
III.???? 系膜毛细血管性肾小球肾炎(also called 膜增生性肾小球肾炎)
?????? 光镜:常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间,使毛细血管袢呈”双轨征” ? 电镜: 在系膜区及内皮下可见到电子致密物 免疫病理检查:常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积??????
?????? 典型的临床表现:本病男性多于女性,好发于青壮年.70%患者有前驱感染,发病较急,近30%患者表现为急性肾炎综合征.部分隐匿起病.部分呈肾病综合征,常伴肾炎综合征,几乎所有患者有血尿,常有肉眼血尿.肾功损害,高血压及贫血出现早,病情多持续性发展.半数以上患者血清C3持续降低对提示本病有重要意义
?????? 本组疾病呈肾病综合征治疗困难,激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效而对成人疗效差.病变进展快,发病10年后约半数以上患者将进展至慢性肾衰.
IV.???? 膜性肾病
?????? 光镜:可见肾小球弥漫性病变,早期仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson染色);进而有钉突形成(嗜银染色);基底膜逐渐增厚. 电镜: 早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物,常伴广泛足突融合 免疫病理检查:常见IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积.
?????? 典型的临床表现:本病男性多于女性,好发于中老年.80%表现为肾病综合征.30%可伴镜下血尿,一般无肉眼血尿,常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害.本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达40%-50%. ??? 本病进展缓慢,约20%-30%患者可自发缓解.约60-70%早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素及细胞毒药物治疗后可达临床缓解.随疾病进展,病理变化加重,疗效较差,常难以减少尿蛋白。
V.??????? 局灶性节段性肾小球硬化
?????? 光镜:可见病变呈局灶,节段分布,主要表现为受累节段的硬化(系膜基质增多,毛细血管闭塞,球囊粘连等)相应的肾小管萎缩,肾间质纤维化?? 电镜: 肾小球上皮细胞足突广泛融合 免疫病理检查:常见IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积.?????
?????? 典型的临床表现:本病青少年男性.多为隐匿起病.,部分病例可由微小病变型肾病转化而来,临床上以肾病综合征为主要表现,其中约3/4患者伴有血尿,约20%患者可见肉眼血尿.本病确诊时患者常已有高血压及肾功能减退,多数患者可伴肾性糖尿,氨基酸尿和磷酸盐尿等近曲小管功能障碍.
????? 本病对糖皮质激素及细胞毒药物治疗反应差,大多数疗效不佳,逐渐发展至肾衰竭.约25%轻症病例(受累肾小球较少)或继发于微小病变型肾病者经治疗有可能临床缓解,病情可比较稳定.
四、并发症: 1感染, 2血栓/栓塞并发症, 3急性肾衰竭, 4蛋白质及脂肪代谢紊乱
五、诊断 诊断包括三方面： 1确认肾病综合征(肾病综合征的诊断标准标准:1尿蛋白超过3.5g/d; 2血浆白蛋白低于30g/L; 3水肿; 4血脂升高.其中1,2为诊断必须) 2确认病因,必须首先除外继发性病因和遗传性疾病;最好做肾活检,作出病理诊断3判定有无并发症.
六、鉴别诊断
I.????????? 过敏性紫癜肾炎 好发于青少年,与典型的皮肤紫癜,可伴关节痛,腹痛及黑粪,多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和蛋白尿,典型皮疹有助于鉴别
II.?????? 系统性红斑狼疮肾炎 好发于青中年女性,根据多系统受累的临床表现及免疫学检查可检出多种自身抗体
III.???? 糖尿病肾病 好发于中老年,肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者.早期可发现尿微量白蛋白排除增加,以后逐渐发展为大量蛋白尿,肾病综合征.糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别.
IV.???? 肾淀粉样变性好发于中老年,肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分.原发性淀粉样变性病因不清,主要累及心,肾,消化道,皮肤和神经;继发性常继发于慢性化脓性感染,结核,恶性肿瘤等疾病,主要累及肾脏,肝和脾等器官.肾受累时体积增大,呈肾病综合征.淀粉样变性需肾活检.
V.??????? 骨髓瘤性肾病好发于中老年,男性多见.患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现,如骨痛,血清单株球蛋白增高,蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性,骨髓象显示浆细胞异常增生,伴质的改变.部分骨髓瘤患者可出现肾病综合征.多发性骨髓瘤的临床特征和确诊有利于鉴别.
七、治疗
I.????????? 一般治疗 凡有严重水肿,低蛋白血症者需卧床休息.给予正常量优质蛋白饮食,水肿时低盐饮食,少进食富含饱和脂肪酸饮食而多进食含不饱和脂肪酸的饮食
II.?????? 对症治疗
(1).??????? 利尿消肿 1使用利尿剂(1.噻嗪类利尿剂 2.潴钾利尿剂 3.袢利尿剂 4.渗透性利尿剂)2.提高血浆胶体渗透压(血浆或血浆白蛋白等静脉输注,但不可过多过频)3其他(血液超滤脱水) 原则:不宜过快过猛
(2).??????? 减少尿蛋白 ACE抑制剂或其他降物(长效二氢吡啶类CCB)均可通过有效控制高血压作用而减少尿蛋白 ACE抑制剂通过直接影响肾小球基底膜的通透性和降低肾小球内压,可有不依赖降低全身血压的减少尿蛋白作用.AT II blokers也可有此作用.
III.???? 主要治疗——抑制免疫与炎症反应
(1).??????? 糖皮质激素 抑制炎症反应,抑制免疫反应,抑制醛固酮和ADH的分泌,影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥其利尿,消除尿蛋白的疗效 原则:起始足量（泼尼松1mg/kgd,8-12周）,缓慢减药（足量治疗后每1－2周减原用量的10％）,长期维持（最后以最小有效剂量再服半年至一年）。根据患者对糖皮质激素的治疗反应,分”激素敏感型”(8周内缓解),”激素依赖型”(减药到一定程度即复发),”激素抵抗型”(激素治疗无效).
(2).??????? 细胞毒药物 用于”激素依赖型”及”激素抵抗型”患者,协同激素治疗. 主要药物1.环磷酰胺 在体内被肝细胞微粒体羟化,产生有烷化作用的代谢物而具有强的免疫抑制作用.主要副作用为:骨髓抑制,中毒性肝损害,性腺抑制,胃肠道反应及出血性膀胱炎 2氮芥 效果佳,局部刺激作用强,有严重的胃肠道反应及强的骨髓抑制,临床应用少.但其他细胞毒药物无效时,仍应使用 3其他 苯丁酸氮芥,硫唑嘌呤,长春新碱等.
(3).??????? 环胞素 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞,作为二线药物治疗激素及细胞毒药物均无效的难治性肾病综合征.主要副作用为 肝肾毒性,并可致高血压,高尿酸血症,多毛及牙龈增生等.
(4).??????? 治疗方法
1.?????? 微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎 常对激素敏感,初治疗单使用激素,复发可再用激素疗效差或反复发作应用细胞毒药物,力争达到全面缓解
2.?????? 膜性肾病 本病早期60%经治疗可缓解,故应给予激素及细胞毒药物积极治疗.钉突形成后治疗困难,治疗上是否使用激素及细胞毒药物有争议.
3.?????? 系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎 常较快地发生肾功能不全,预后差.对已发生肾功能不全者,不再给予激素及细胞毒药物治疗,按慢性肾功能不全处理;肾功能正常者,可先给足量激素及细胞毒药物积极治疗;疗程完成后无论疗效如何均应减撤药;随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用.
IV.???? 中医药治疗 ?辨证施治,接抗激素及细胞毒药物副作用,应用雷公藤总甙
V.??????? 并发症防治
?????? 1.感染 激素治疗时无须使用抗生素预防感染,不但达不到目的,反而可能诱发真菌二重感染.一旦发生感染,选用对致病菌敏感,强效且无毒性的抗生素积极治疗,有明确感染灶者应尽快去除.
?????? 2.血栓及栓塞并发症 当血浆白蛋白浓度低于20g/L即提示存在高凝状态,即开始预防性抗凝治疗.已发生血栓,栓塞者应尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓,同时配合抗凝治疗.抗凝药一般维持半年以上.
?????? 3.急性肾衰竭 1.袢利尿剂,给予较大剂量以冲刷阻塞的肾小管管型2血液透析:利尿无效时应给血液透析维持生命3原发病治疗.4碱化尿液,可口服碳酸氢钠,减少管型形成.
　　4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 在 肾病综合征缓解前通常难以纠正代谢紊乱(缓解后高脂血症可自然缓解),但应调整饮食结构.ACE I药物,中药黄芪可减少尿蛋白,羟甲戊二酸CoA还原酶抑制剂(洛伐他汀)或氯贝丁酯类降低甘油三酯.

3.肾盂肾炎 (Acute Interstitial Nephritis, AIN)
A. Acute
一、????????? 临床表现 除有尿路刺激症外,可有腰痛,肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染症状如寒战,发热,头痛,恶心,呕吐,WBC升高等.血培养可能阳性.一般无高血压及氮质血症.肾浓缩功能可能下降,治疗后可恢复正常.
二、????????? 诊断和鉴别诊断 临床表现+实验室检查(尿WBC增高,细菌检查阳性).与发热性疾病所致蛋白尿或腹部,盆腔炎症鉴别.
三、????????? 治疗
I.????????? 轻型急性肾盂肾炎 经单剂3天疗法(复方磺胺甲噁唑2片, 2/d;或氧氟沙星0.2g,2/d)治疗失败的尿路感染,或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎,宜口服有效抗菌药物14天疗程.药物同上.
II.?????? 较严重的肾盂肾炎 发热超过38.5度,WBC升高等全身感染中毒症状较明显者,患者多是复杂性的肾盂肾炎,致病菌多为耐药G-杆菌.宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物.在未有药物敏感实验结果前,可暂时用庆大霉素或妥布霉素,得到药物敏感实验结果后根据其敏感性使用抗生素
III.???? 重症肾盂肾炎 有寒战,高热,WBC显著升高,核左移等严重全身感染中毒症状,或出现低血压,呼吸性碱中毒,怀疑为G-细菌败血症者,多为患者多是复杂性的肾盂肾炎,致病菌多为耐药G-杆菌在未有药物敏感实验结果前,使用下列药物联合治疗 1.半合成的广谱青霉素如哌拉西林2氨基糖苷类如妥布霉素或庆大霉素3第三代头孢菌素如头孢曲松钠,头孢哌酮钠.通常使用一种氨基糖苷类加一种半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素类.如未能排除G+球菌感染,可加氨卞西林.
?
B. Thronic ?
一、?????? 临床表现 急性期临床表现与急性肾盂肾炎相同,慢性期则有贫血之临床表现,肾功能检查异常
二、?????? 诊断和鉴别诊断 影象学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕,伴有相应的肾盏变形者,可诊断本病.
三、?????? 治疗 一般治疗(休息,多饮水)及有效抗生素治疗(药物使用原则同急性),但用药时间长,直至尿培养阴性.　
?4.?? 肾功能不全 (Rental Failure)
各种病因引起肾功能在短期内急剧下降的临床综合症，其血肌酐平均每日增加>=44.2μmol/l
A.???????? Acute
一、????????? 病