细菌性传染病.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,全国基层医疗机构抗菌药物合理应用,培训项目,细菌性,传染病的,抗菌,治疗,张永信,华山医院传染病科,抗生素研究所,Infectious Diseases,传染病 感染性疾病,病毒 支原体 衣原体 立克次体 细菌,螺旋体 真 菌 原 虫 蠕虫,传染病防治重要性,肝炎、结核等病人数居世界前位,某些已控制的传染病（血吸虫病、性病等）,死灰复燃,新发传染病艾滋病、,SARS,、禽流感等严,重威胁人群生命和社会安全,法定传染病,甲类,鼠疫,、,霍乱,乙类,传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、,细菌性,和,阿米巴性痢疾,、,伤寒和副伤寒,、,AIDS,、,淋病,、,梅毒,、脊髓灰质炎、麻疹、,百日咳,、,白喉,、,流脑,、,猩红热,、流行性出血热、狂犬病、,钩体病,、,布鲁菌病,、,炭疽,、,肺结核,、血吸虫病、乙脑、,破伤风,、疟疾、登革热,丙类,流腮、丝虫病、包虫病、,麻风病,、,斑疹伤寒,、流感、风疹、,感染性腹泻病,、黑热病、急性出血性结膜炎,病原诊断是有效治疗的关键,病史,与发热及感染定位、定性相关的为重点,体检,实验室、辅助检查,流行病学资料：极其重要,病原检查（病原学、免疫学、病原基因）,传染病的基本特征,有病原体 流行性、地方性、季节性,有传染性 免疫性,1.,发热,共同最突出表现,短期,2W,某些细菌、寄生虫病 伤寒、结核病、,急性血吸虫病,长期低热 某些细菌感染、病毒感染 结核、病毒性,肝炎、慢性尿感、,4W,布鲁菌病、,CMV,热型,弛张热,39,日间波动,3-4,，败血症、脓毒血症、肝,热退不尽 脓肿、严重结核、风湿热,稽留热,40,上下 日间波动,1,大叶肺炎、伤寒、斑,疹,伤寒,间隙热 高热间歇出现 日间波动在 疟疾、肾盂肾炎、淋巴,高热与正常间 瘤、布鲁菌病、回归热,波状热 逐渐上升、布鲁菌病,逐渐下降至低热常温,不规则热 无规律、热高低不等 流感、肺结核、癌性热,消耗热,39-40,日间波动,4-5,，严重毒血症、险恶,2.,皮疹 粘膜疹,风疹 发热第,1,天 面颈 躯干、四肢、斑丘疹,水痘 第,1,天 向心性、斑 丘 疱 痂,猩红热 第,2,天 颈 胸 全身、猩红色针尖皮疹、划痕症、,帕氏线、苍白圈,天花 第,3,天 离心性、面、颈、上 下,麻疹 第,4,天 耳后 面、颈 躯干、四肢 前驱期、颊粘膜,Kopliks,斑,斑疹伤寒 第,5,天 躯干，上肢鲜红斑血疹 暗红、出血性，面部、下肢无疹,伤寒 第,6-7,天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢,猩红热样皮疹,帕氏线（,Pastia lines,）,杨梅舌,口周苍白,3.,毒血症,致病原的代谢产物 内毒素 入血,头痛、酸痛、谵妄、脑膜刺激症、肠胀气、中毒性心肌炎、休克,革兰阳性菌感染的临床表现,外毒素（蛋白质、多肽）,*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）,*血象：,WBC,增高，中性,*特殊性表现,外毒素的特殊表现,白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹,破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张,肉毒毒素 肌肉麻痹,肠毒素（葡）呕吐、腹泻,红疹毒素（链）红斑,炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出,皮肤坏死、休克、,DIC,金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮,角弓反张,4.,致病原,4.1.,正确收集临床标本,规定用药前收标本，提高阳性率,及时正确收标本，避免正常菌群污染,特殊培养，特殊试验,涂片染色,密切与,微生物实验室联系,血培养,畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血,2-3,次 抽血量足 成人,10ml,以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养,1-2,天 后发现培养液混浊，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片见抗酸染色阳性杆菌,脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检,4.2.,依据临床特点判断,绿色脓液带荧光 绿脓杆菌,织坏死明显恶臭 厌氧菌,迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌,剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致,脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎,明确致病原,尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色脓性分泌物流出,摘自,喉白喉,寻找规律,中段尿镜检 细菌,2,/,油镜,10 CFU/ml,粪检,Wbc,大量 侵袭性肠炎,粪检,Wbc,少 非侵袭性或产毒素细菌,粪检,G+,杆菌 艰难梭菌,脓液涂片 多形,G-,杆 类杆菌,脓液涂片,G+,球 葡、链,脓液涂片,G+,杆,+,硫磺颗粒 放线菌,5,传染病的病原治疗,治疗目标明确,大多治疗疗效确切,抗病毒药、抗菌药、,抗真菌药,、抗寄生虫药,传染病的,抗菌,治疗,特异性病原治疗,抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、,抗寄生虫药,一般对症治疗,水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭纠正,传染病抗菌治疗事项,选药针对病原,剂量、疗程参照规范,注意不良反应、治疗反应等,注重传报与相关人群防治,传染病病原的抗菌治疗,疾病,致病原,首选,疗程（天）,其他,注意,白喉,白喉棒状杆菌,青,7,10,大环内酯克林,1.,同时给白喉抗毒素,2,用抗毒素前作皮试,百日咳,百日咳博德特菌,红或复方磺胺,7,10,阿莫西林、阿莫,/,克拉维酸,痉咳后不必用抗菌药,猩红热,A,组溶血链球菌（,C,、,G,组极少）,青,10,一、二代头孢、大环丙酯,传染病病原的抗菌治疗,疾病,致病原,首选,疗程,(,天,),其他,注意,鼠疫,鼠疫耶尔森菌,庆大或链,7,10,多西,环丙等,磺胺,三代头孢,淋巴结切忌挤压,炭疽,炭疽芽胞杆菌,皮肤,:,青霉素,环丙,吸入,:,环丙,多西克林 利,10,60,多西,阿莫,青,皮损处忌挤压或切开,传染病病原的抗菌治疗,疾病,致病原,首选,疗程,(,天,),其他,注意,破伤风,破伤风梭菌,抗毒素,青霉素,10,多西环素,甲硝唑,清创,用血清前皮试,抗菌药,均静脉给药,气性,坏疽,产气荚膜杆菌,青克林,多西环素,氯、红,头孢曲松,合并需氧菌感染时联合相应抗菌药，彻底清创,传染病病原的抗菌治疗,疾病,致病原,首选,疗程,(,天,),其他,注意,伤寒、副伤寒,沙门菌感染,沙门菌属,氟喹诺酮类,10,14,带菌者,:,6W,头孢曲松头孢噻肟,阿莫、氨苄西林、,SMZ-TMP,氯,儿童、孕妇,哺乳妇不宜选用喹诺酮类,并发症治疗,布鲁菌病,布鲁菌属,多西环素庆大（或链）,6W,2-3W,多西利福,6W,SMZ-TMP 6W,庆大,2W,并发症治疗,传染病病原的抗菌治疗,疾病,致病原,首选,疗程,(,天,),其他,注意,钩体病,钩端螺旋体,青,5-7,阿莫、多西、,庆大、红、氯,赫氏反应,回归热,梅毒,回归热疏螺旋体,苍白密螺旋体,青,普青,5-10,15,多西、氯、红,头孢曲松,苄星青,红,多西环素,赫氏反应,赫氏反应,莱姆病的病原治疗,莱姆病 伯氏螺旋体,疾病状况,宜选药,可选药,备注,游走性红斑,多西环素,阿莫，头孢呋新酯、红,疗程,10-20,，红霉素治疗复发率高,心肌炎,头孢曲松，头孢噻肟、青,多西、阿莫,疗程,3-4W,面神经麻痹,多西、阿莫,头孢曲松,脑膜脑炎,头孢曲松,头孢噻肟、青,疗程,3-4W,关节炎,多西、阿莫,头孢曲松、青,疗程,3-4W,孕妇,阿莫,青过敏者选用大环内酯类,立克次体病的原治疗,疾病,病原体,首选,可选药,备注,流行性斑疹伤寒,普氏立克次体,多西,四、氯,疗程,7,天,地方性斑疹伤寒,莫氏立克次体,多西,四、氯,疗程,7,天,恙虫病,恙虫病东方体,多西,四、氯,环丙,疗程,7,天,Q,热,贝纳可克斯体,多西,四、氯,疗程,7,天,急性感染性腹泻的病原治疗,疾病,病原,宜选药,可选药,备注,病毒性腹泻,轮状病毒,诺瓦克样病毒,肠型腺病毒,对症治疗,菌痢,志贺菌属,氟喹诺酮类,SMZ-TMP,阿莫、呋喃,唑酮、磷,一、二代头孢,疗程,5-7,天,中毒性菌痢,:,积极有效的对症支持治疗紧迫,抗菌天,7,10,天,霍乱,霍乱弧菌,EITor,霍乱,弧菌,氟喹诺酮类,SMZ-TMP,多西，氨苄西林,纠正水、电解质紊乱为首要措施,抗菌疗程,3,天,急性感染性腹泻的病原治疗,疾病,病原,宜选药,可选药,备注,沙门菌属,胃肠炎,沙门菌属,氟喹诺酮,SMZ-TMP,氨苄西林,磷,轻症对症治疗,疗程,3-7,天,大肠埃希菌肠炎,大肠埃希菌,氟喹诺酮,磷,轻症对症治疗,疗程,3-7,天,葡萄球菌食物中毒,产肠毒素金葡菌,对症治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,疾病,病原,宜选药,可选药,备注,旅游者腹泻,产肠毒素大肠杆菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等,氟喹诺酮类,轻症对症治疗,疗程,3-7,天,副溶血弧菌食物中毒,副溶血性弧菌,多西环素,SMZ-TMP,氟喹诺酮类,轻症对症治疗,疗程,3-7,天,空肠弯曲菌肠炎,空肠弯曲菌,氟喹诺酮类,大环内酯类,轻症对症治疗重症及发病,4,天内用抗菌药,急性感染性腹泻的病原治疗,疾病,病原,宜选药,可选药,备注,抗生素相关性肠炎及假膜炎肠炎,艰难梭菌（重症）,甲硝唑,口服万古去甲万古,轻症停用抗菌药,10-14,天,耶尔森菌小肠结肠炎,耶尔森菌,氟喹诺酮类,SMZ-TMP,氨基糖苷类,对症治疗,合并菌血症时才用抗菌药,阿米巴肠病,溶组织阿米巴,甲硝唑,双碘喹林,巴龙霉素,10,天,隐孢子虫肠炎,隐孢子,巴龙霉素,螺旋霉素,兰氏贾第鞭毛虫肠炎,贾第鞭毛虫,甲硝唑,阿苯达唑替哨唑,7-10,天,结核感染的治疗,基本原则,:,早期、规则、全程，适量、联合,的“十字方针”,1.,一线药物,:,异烟肼（,H,）、利福平,(,甲哌利福霉素，,R),、链霉素,(S),、吡嗪酰胺,(Z),、乙胺丁醇,(E),和氨硫脲（,TB1,）。其中,HIV/AIDS,者避免使用利福平,2.,二线药物,:,对氨基水杨酸,(P),、丙硫异烟胺,(PTH),、阿米卡星（,AMK,）、卷曲霉素,(CPM),、利福喷汀,(DL473),和利福布汀、克拉霉素等。国内没有生产的异烟腙、乙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、紫霉素、恩维霉素等,3.,氟喹诺酮类,:,氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，主要用于：耐药结核，尤其是耐多药结核；不能耐受传统抗结核药物者,4.,复合制剂,FRP,、,INH,、,PZA,固定剂量复合制剂（卫非特）和,RFP,、,INH,固定剂量复合制剂（卫非宁）,结核病化学治疗用药方法,顿服法,:,疗效提高，而不良反应未增加,强化和巩固两个阶段用药法,:,尽快杀死繁殖期菌群,，使菌量急剧减少,防止或减少耐药菌产生,;,杀灭残留的少数代谢低下或半静止状态的结核菌,间歇疗法：使残存的结核菌恢复对药物的敏感性,标准短程化疗,2S,（,E,）,HRZ/4H3R3,：即强化期,2,个月，每日使用,H,、,R,、,Z,和,S,（或,E,）；巩固期,4,个月，每周,3,次间歇使用,H,和,R,2S3,（,E3,）,H3R3Z3/4H3R3,：全程间歇用药方案。强化期,2,个月，每周,3,次间歇使用,H,、,R,、,Z,和,S,（或,E,）,2,个月；巩固期,4,个月，每周,3,次间歇使用,H,和,R,2S,（,E,）,HRZ/4HR;,全程每日用药方案。强化期,2,个月，每日使用,H,、,R,、,Z,和,S,（或,E,）；巩固期,4,个月，每日使用,H,和,R,传染病的预防,控制传染原,传报与相应的消毒处理、预防措施,切断传染途径,保护易感人群,人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力,活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗,死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑,类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、,白喉、破伤风,人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力,非特异性保护 抗菌药物,传染病的预防,控制传染原,传报与相应的消毒处理、预防措施,切断传染途径,保护易感人群,人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力,活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗,死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑,类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、,白喉、破伤风,人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力,非特异性保护 抗菌药物,慢性传染性肺结核、耐多药结核病,据药敏结果和患者的用药史制定,个体化,治疗方案,常以二线药物为主,:,对氨基水相酸（,P,）、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氟喹诺酮类、克拉霉素、氯法齐明等。氟喹诺酮类起重要角色，方案中至少要有,2,种敏感或患者未曾使用过的抗结核药物，强化期至少,3,个月，巩固期至少,18,个月,麻风的治疗,多菌型（包括瘤型、界线类偏瘤型和多数中间界线类型涂片查菌阳性）,利福平,600mg,每月,1,次监服，氯苯吩嗪,300mg,每月,1,次监服后,300mg,每日,1,次自服，氨苯砜,100mg,每日,1,次 自服。疗程至少,2,年或至临床症状消失，细菌检查阴性,少菌型（包括结核样型、界线类偏结核样型、少数中间界线类型和未定类型涂片查菌阴性）,利福平,600mg,每月,1,次监服，氨苯砜,100mg,每日,1,次自服。疗程至少,6,个月或至临床症状消失,麻风反应的治疗,泼尼松,沙利度胺（反应停）,淋病的治疗,淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎,头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,一次肌注,淋菌性咽炎,头孢曲松或头孢噻肟,，一次肌注,淋菌性眼炎,头孢曲松或大观霉素,静脉或肌注连续,7,天,妊娠期淋病,头孢曲松或大观霉素，一次肌注,儿童淋病,头孢曲松或大观霉素，一次肌注,淋菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎,头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,肌注，连续,10,天,淋菌性盆腔炎,头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,肌注，连续,10,天,播散性淋病,头孢曲松或大观霉素，肌注,10,天以上,淋菌性脑膜炎疗程约,2,周，心内膜炎疗程要,4,周以上,同时有衣原体或支原体感染时，加用多西环素或阿奇霉素,10,天以上,治疗结束后,2,周内，在无性接触史情况下符合如下标准为治愈：症状和体征全部消失；在治疗结束后,4,7,天作淋球菌复查阴性,流脑的治疗,病原治疗,首选青霉素或氨苄西林，疗程至少,7,天,青霉素过敏者可选用氯霉素或头孢曲松,对症治疗：高热时物理降温和药物降温；颅内压高时予,20%,甘露醇，快速静滴脱水，惊厥时苯巴比妥钠、地西泮止痉等,暴发型流脑的治疗,扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正休克,肝素、适当输新鲜血液等治疗,DIC,毒血症症状明显者使用肾上腺皮质激素,及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝,保持呼吸道通畅，必要时使用呼吸中枢兴奋剂，吸氧，行气管插管，呼吸机治疗,传染病的预防,控制传染原,传报与相应的消毒处理、预防措施,切断传染途径,保护易感人群,人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力,活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗,死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑,类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、,白喉、破伤风,人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力,非特异性保护 抗菌药物,谢谢,