血管活性药物的选择.pptx

上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属血管活性药物的选择时机与种类王 莹上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心ywang_上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属内容定义定义种类种类作用机制作用机制常用药物概述常用药物概述临床应用（病例介绍）临床应用（病例介绍）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属定义传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管血管收缩剂收缩剂和和血管扩张剂血管扩张剂两大类，通过调节血管舒缩状态，改两大类，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。临床上常将此类药物用于临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环改善血压、心脏排出量和微循环以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血血管升压药管升压药、正性肌力药正性肌力药和和血管扩张剂血管扩张剂三类三类由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者增强心肌收缩力者上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属种类种种常用分类常用分类正性肌力药正性肌力药升压药物升压药物扩血管药物扩血管药物临床常用药物临床常用药物多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素；多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素；地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上肾上腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱硝普钠、硝酸甘油；米力农硝普钠、硝酸甘油；米力农上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属作用机制上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属作用机制上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属常用药物 多多 巴巴 胺胺t1/2t1/2约约2min2min兴奋兴奋11受体受体加强心肌收加强心肌收缩力，增加缩力，增加心输出量心输出量兴奋兴奋11受体受体收缩血管，收缩血管，升血压升血压兴奋兴奋D1D1受体受体舒张肾血管舒张肾血管使肾血流量、使肾血流量、肾小球滤过肾小球滤过率增加率增加急性心功能不急性心功能不全全休克休克 对于对于伴有心收缩力伴有心收缩力减弱伴有少尿减弱伴有少尿而血容量已补而血容量已补足的休克患者足的休克患者尤为合适尤为合适急性肾功能衰急性肾功能衰竭竭 与利与利尿剂合用尿剂合用恶心呕吐恶心呕吐过量或静滴过量或静滴过快可出现过快可出现心律失常、心律失常、心动过速心动过速外渗可致局外渗可致局部组织缺血部组织缺血坏死坏死与碳酸氢与碳酸氢钠配伍禁钠配伍禁忌忌快速型心快速型心律失常、律失常、嗜铬细胞嗜铬细胞瘤禁用瘤禁用药物药物名称名称作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应慎用慎用禁忌禁忌上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属常用药物 多多 巴巴 酚酚 丁丁 胺胺t1/2t1/2约约2min2min选择性兴奋选择性兴奋11受体受体 加强心肌收加强心肌收缩力，增加缩力，增加心输出量心输出量对对受体、受体、22受体作用受体作用微弱微弱急性心力衰急性心力衰竭竭心肌梗死后心肌梗死后的心力衰竭的心力衰竭心源性休克心源性休克恶心、头痛恶心、头痛心悸、血压心悸、血压升高、心绞升高、心绞痛、心动过痛、心动过速速特发性肥厚梗特发性肥厚梗阻型心肌、房阻型心肌、房颤患者禁用颤患者禁用急性心肌梗死急性心肌梗死或心源性休克或心源性休克伴严重低血压伴严重低血压者慎用者慎用药物药物名称名称作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应慎用慎用禁忌禁忌上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 肾肾 上上 腺腺 素素t1/2t1/2约约2 2 3min3min兴奋兴奋11受体受体加强心肌收缩加强心肌收缩力，增加心输力，增加心输出量出量兴奋兴奋22受体受体作用作用 松松弛支气管平弛支气管平滑肌等滑肌等兴奋兴奋受体受体 收缩皮肤黏膜、收缩皮肤黏膜、内脏血管内脏血管心脏骤停心脏骤停休克休克过敏过敏性休克、多巴性休克、多巴胺抵抗冷休克胺抵抗冷休克支气管哮喘支气管哮喘与局麻药配伍与局麻药配伍局部止血局部止血心悸、烦躁、心悸、烦躁、面色苍白、头面色苍白、头痛痛剂量大或静滴剂量大或静滴速度快，血压速度快，血压骤升可引起严骤升可引起严重不良反应重不良反应 脑出血、心律脑出血、心律失常失常器质性心脏病、器质性心脏病、高血压禁用高血压禁用糖尿病、甲状糖尿病、甲状腺功能亢进禁腺功能亢进禁用用药物药物名称名称作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应慎用慎用禁忌禁忌常用药物上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 去去 甲甲 肾肾 上上 腺腺 素素t1/2t1/2约约1 1 2min2min兴奋兴奋受体受体收缩外周血收缩外周血管，升高血管，升高血压压对对11受体作受体作用较弱用较弱休克休克脓毒脓毒性休克高排低性休克高排低阻的暖休克首阻的暖休克首选选上消化道出血上消化道出血除稀释后口服高血压高血压血管外渗血管外渗急性肾功急性肾功能衰竭能衰竭高血压、器高血压、器质性心脏病、质性心脏病、禁用禁用动脉硬化症动脉硬化症禁用禁用药物药物名称名称作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应慎用慎用禁忌禁忌常用药物上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 地地 高高辛辛t1/2t1/236h36h正性肌力正性肌力作用作用负性频率负性频率作用作用不增加心不增加心衰患者心衰患者心肌氧耗肌氧耗心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常 房颤、房扑、房颤、房扑、阵发性室上阵发性室上性心动过速性心动过速胃肠道反应胃肠道反应厌食、恶心、呕厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻吐、腹痛、腹泻中枢神经系统反中枢神经系统反应应头痛、头头痛、头晕、疲倦、失眠、晕、疲倦、失眠、谵妄谵妄心脏反应心脏反应室室上性或室性心律上性或室性心律失常、房室传导失常、房室传导阻滞阻滞房室传导房室传导阻滞、室阻滞、室性心律失性心律失常禁用常禁用病态窦房病态窦房结综合征、结综合征、预计综合预计综合征禁用征禁用主动脉瘤主动脉瘤禁用禁用药物药物名称名称作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应慎用慎用禁忌禁忌常用药物上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 米米 力力 农农t1/2t1/223h23h磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂 增加心肌收增加心肌收缩力、扩张缩力、扩张血管血管顽固性心衰顽固性心衰室上性、室室上性、室性心律失常性心律失常低血压低血压心绞痛样疼心绞痛样疼痛、头痛痛、头痛血压低时血压低时慎用慎用药物药物名称名称作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应慎用慎用禁忌禁忌常用药物上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 硝硝 普普钠钠t1/2t1/27d7d选择性直接选择性直接作用于血管作用于血管平滑肌，扩平滑肌，扩张动脉和静张动脉和静脉，降低心脉，降低心脏前后负荷脏前后负荷高血压危象高血压危象顽固性心力顽固性心力衰竭衰竭急性肺水肿急性肺水肿低血压低血压肾功能不肾功能不全、甲状全、甲状腺功能低腺功能低下慎用下慎用代偿性高代偿性高血压、动血压、动脉并联、脉并联、动脉狭窄动脉狭窄禁用禁用药物药物名称名称作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应慎用慎用禁忌禁忌常用药物上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属儿童常用正性肌力药物剂量儿童常用正性肌力药物剂量多巴多巴酚丁胺（酚丁胺（510ug/kgmin510ug/kgmin）中等中等剂量多巴胺（剂量多巴胺（59ug/kgmin59ug/kgmin）小剂量肾上腺素（小剂量肾上腺素（0.05-0.3ug/kg0.05-0.3ug/kgminmin）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属儿童常用升压药物剂量儿童常用升压药物剂量多巴胺多巴胺（10ug/kgmin10ug/kgmin）肾上腺素肾上腺素（0.3ug/kgmin0.3ug/kgmin）去甲肾上腺素去甲肾上腺素（0.05ug/kgmin0.05ug/kgmin）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属儿童常用儿童常用扩血管药物剂量扩血管药物剂量短效：应用于短效：应用于SVRSVR硝普钠硝普钠 0.50.5-8ug/kg/min-8ug/kg/min磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农：负荷量米力农：负荷量50-75ug/kg50-75ug/kg（10-60min10-60min）维持量维持量0.5-0.75ug/kg/min0.5-0.75ug/kg/min上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属心衰发病机制和病因心衰发病机制和病因心脏容量负荷过重：如大型左向右分流型先天性心脏病、瓣膜反流性疾病、输液过多过快等。心脏压力负荷过重：左心发育不良综合征、主动脉狭窄、主动脉缩窄、肺动脉狭窄等先心病为多见。心肌收缩力降低：感染性心肌炎、扩张性心肌病、代谢性心肌病、先心病手术后低心排出量综合症、严重脓毒症或严重缺氧所致心肌抑制等。心室充盈障碍：缩窄性心包炎、限制型心肌病、严重快速性心律失常等。上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属休克发病机制休克发病机制机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征，出现组织灌注不够，乳酸性酸中毒 氧输送=动脉氧含量心输出量 动脉氧含量=血红蛋白浓度 1.34 血氧饱和度 心输出量(CO)=心率(HR)每搏量(SV)前负荷 每搏量 心肌收缩力 心输出量 后负荷血压 心率(HR)体循环血管阻力(SVR)上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属休克常见原因休克常见原因低血容性休克：非出血性、出血性分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性心源性休克：心动过缓、心动过速、心肌炎、心肌病、先心病、中毒梗阻性休克：导管依赖、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属心源性休克先天性或遗传性心脏病心肌炎(重症、暴发性）泵功能异常严重心律失常脓毒症毒物或药物毒性心脏损伤（如外伤）休克常见原因休克常见原因分布性休克脓毒性休克过敏性休克神经源性休克上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属脓毒症发病机制和血流动力学变化脓毒症发病机制和血流动力学变化炎性反应炎性反应损伤的靶细胞是血管内皮细胞（损伤的靶细胞是血管内皮细胞（EC）ECEC形态改变形态改变通透性增加通透性增加毛细血管渗漏毛细血管渗漏内皮细胞表面覆内皮细胞表面覆盖蛋白多糖盖蛋白多糖(Glycocalyx)破破坏坏,不能保持微血不能保持微血管壁结构和功能管壁结构和功能完整性完整性钙黏蛋白钙黏蛋白(VE-cadherin)(VE-cadherin)结构和结构和功能改变功能改变细胞连接破坏、细细胞连接破坏、细胞骨架结构改变胞骨架结构改变细胞间缝隙细胞间缝隙形成、血管通透性升高形成、血管通透性升高上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属脓毒症诱导心功能不全机制脓毒症诱导心功能不全机制上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属脓毒症脓毒症血流动力学变化血流动力学变化 心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常 正性肌力药物加用扩血管药物正性肌力药物加用扩血管药物正性肌力药物加用扩血管药物正性肌力药物加用扩血管药物 心输出量增加、外周血管阻力降低、血压下降心输出量增加、外周血管阻力降低、血压下降心输出量增加、外周血管阻力降低、血压下降心输出量增加、外周血管阻力降低、血压下降 去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾 心输出量降低、外周血管阻力降低、血压下降心输出量降低、外周血管阻力降低、血压下降心输出量降低、外周血管阻力降低、血压下降心输出量降低、外周血管阻力降低、血压下降 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属休克治疗休克治疗氧输送氧输送心输出量心输出量动脉血氧含量动脉血氧含量心率心率每搏输出量每搏输出量前负荷前负荷后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力血红蛋白血红蛋白1.34动脉氧饱和度动脉氧饱和度正性肌力药物正性肌力药物液体复苏液体复苏血管扩张剂血管扩张剂升压药升压药 输血输血供氧供氧达到达到最佳氧合最佳氧合=正常正常pH、pCO2和体和体温的情况下温的情况下氧输送的决定因素与脓毒性休克时达到最佳氧输送的干预措施上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（1 1）患者李患者李*，女，女，3 3岁岁“发热发热1 1天，呕吐天，呕吐1 1次伴腹痛次伴腹痛”2015-09-192015-09-19入入PICUPICU体格检查体格检查:T 37.5:T 37.5，HR192HR192次次/分，分，R23R23次次/分，分，BPBP 36/20 mmHg36/20 mmHg。神尚清，。神尚清，面色、口唇发绀。面色、口唇发绀。两肺两肺呼吸音稍粗。呼吸音稍粗。HR192HR192次次/分，室速，心音低钝。分，室速，心音低钝。腹部（腹部（-）。）。四肢末端凉，足背动脉搏动弱，四肢末端凉，足背动脉搏动弱，CRT4sCRT4s。NSNS（-）。）。上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属既往史既往史：（：（-）系统回顾：（系统回顾：（-）个人史：个人史：G1P1,G1P1,足月顺产，足月顺产，BW 2750gBW 2750g。人工喂养，。人工喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。家族史家族史:(-:(-）临床应用（临床应用（1 1）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属检查检查 ECGECG：窦速、阵发性房室连接处心动过速，窦速、阵发性房室连接处心动过速，avR avR、avLavL、V3 STV3 ST段上抬段上抬2 25mm,5mm,II II、IIIIII、avF avF STST段段压低压低6 67mm7mm USGUSG：左房、左室增大，心肌水肿，室壁左房、左室增大，心肌水肿，室壁 收缩活动明显减弱收缩活动明显减弱临床应用（临床应用（1 1）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属诊断诊断 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 临床应用（临床应用（1 1）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属2015-09-192015-09-19 13:5013:50入入PICUPICU肾上腺素肾上腺素0.1ug/kg.min0.1ug/kg.min维持维持 2015-09-19 2015-09-19 14:2014:20 烦躁、抽搐、意识丧失烦躁、抽搐、意识丧失 室速、无脉室速、无脉CPRCPR死亡死亡临床应用（临床应用（1 1）E-CPR30min上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（2 2）患者石患者石*，男，男，6 6岁岁“呕吐呕吐2 2天，发热、反应差半天天，发热、反应差半天”2016-07-172016-07-17收入收入PICUPICU体格检查体格检查:T 37:T 37，HR145HR145次次/分，分，R58R58次次/分分,BP 115/77 BP 115/77 mmHgmmHg，SaOSaO2 2 90 90（吸氧下）（吸氧下）。神尚清，精神反应欠佳，面。神尚清，精神反应欠佳，面色苍白。色苍白。颈静脉怒张颈静脉怒张。两肺呼吸音粗。两肺呼吸音粗。HR145 HR145次次/分，分，心心音稍低钝音稍低钝，未及明显杂音。腹软，未及明显杂音。腹软，肝肋下肝肋下5cm5cm，剑突下，剑突下4cm4cm，脾肋下未及。，脾肋下未及。四肢末端凉，外周搏动弱，四肢末端凉，外周搏动弱，CRT3sCRT3s。NSNS（-）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（2 2）既往史既往史：2014-04-212014-04-21因因“发热发热9 9天，咳嗽天，咳嗽6 6天，发天，发现心脏异常现心脏异常1 1天天”于我院心内科住院治疗，确诊为于我院心内科住院治疗，确诊为“扩张型心肌病扩张型心肌病”。院外口服地高辛、卡托普利、。院外口服地高辛、卡托普利、呋塞米、安体舒通等治疗中。平素身体素质尚可，呋塞米、安体舒通等治疗中。平素身体素质尚可，上学、运动无明显限制。平时上学、运动无明显限制。平时EF 45-55%EF 45-55%系统回顾：循环系统同前，其余（系统回顾：循环系统同前，其余（-）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（2 2）个人史：个人史：G2P2,G2P2,足月剖宫产，足月剖宫产，BW 3400gBW 3400g。混。混合喂养，按时按序添加辅食。合喂养，按时按序添加辅食。家族史家族史:奶奶有高血压，奶奶有高血压，G1P1G1P1（兄弟）（兄弟）3 3岁岁时因时因“心肌病心肌病”去世。去世。上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（2 2）检查检查血常规血常规:CRPCRP 7 7mg/Lmg/L，WBC WBC 101010109 9/L/L,L L 22.4 22.4,N N 73.873.8,H,Hb b 115115g/Lg/L，PltPlt 162 16210109 9/L/L肝肝+肾肾+电解质：电解质：ALT ALT 264264U/LU/L，ASTAST299299U/LU/L ,ALB ALB 39.8 39.8g/Lg/L，BUNBUN 10.810.8mmol/L mmol/L，CREACREA127127umol/Lumol/L,N Na a+1+135.235.2mmol/Lmmol/L,K,K+4.674.67mmol/Lmmol/L,CaCa+1.96+1.96mmol/Lmmol/L,P P 2.562.56 mmol/L mmol/L,Mg1.27Mg1.27mmol/L mmol/L 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（2 2）检查（续）检查（续）血气分析血气分析:pH 7.:pH 7.323323，PaCOPaCO2 2 18.818.8mmHg mmHg，PaOPaO2 2 179179mmHg mmHg，GLU 7.9mmol/L,GLU 7.9mmol/L,HCO3-HCO3-13.113.1mmol/L mmol/L，SBESBE-15.6-15.6，Lac 8.1mmol/LLac 8.1mmol/LDICDIC:PT PT 23s23s，APTT APTT 42.2s42.2s，TT TT 16.3s16.3s，FIB FIB 2.022.02g/Lg/L，D-D D-D 1.131.13mg/Lmg/L，INR INR 2.12.1，FDP FDP 14.1ug/ml14.1ug/ml上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（2 2）检查（续）检查（续）cTnIcTnI 0.26ng/ml0.26ng/mlNT-proBNP NT-proBNP 35000pg/ml35000pg/mlUSGUSG：左室球样扩张左室球样扩张 LVEF 14.1LVEF 14.1CXRCXR：心影明显增大：心影明显增大 两肺纹理增多模糊两肺纹理增多模糊上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属左室球样扩张 临床应用（临床应用（2 2）2016-07-17，Day1上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（2 2）2016-07-17，Day1心影明显增大心影明显增大两肺纹理增多模糊两肺纹理增多模糊上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（2 2）诊断诊断 心源性休克心源性休克 慢性心力衰竭急性加重慢性心力衰竭急性加重 扩张型心肌病（遗传性）扩张型心肌病（遗传性）治疗治疗 血管活性药物血管活性药物+上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（2 2）米力米力农农2016/7/19 10:152016/7/19 16:122016/7/20 1:402016/7/20 11:322016/7/21 10:0000.20.40.60.80.50.50.50.50.750.750.750.750.750.75多巴胺多巴胺2016/7/19 10:152016/7/19 16:122016/7/20 1:402016/7/20 11:322016/7/21 10:00024685 55 57.57.55 5BPBP相对稳定相对稳定 剂剂量量剂剂量量BP 75/49mmHgBP 75/49mmHg BP 70/47mmHgBP 70/47mmHg BP BP 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（2 2）2016-07-25，Day9撤离呼吸机、多巴胺米力农0.75ug/kg/min上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属患者李患者李*，男，男，2 2岁岁+“水肿、少尿、纳差水肿、少尿、纳差3 3天天”2016-01-292016-01-29入入PICUPICU。体格检查体格检查:T 37.4:T 37.4，HR136HR136次次/分，分，R34R34次次/分分,BPBP 60/40 60/40 mmHgmmHg，SpOSpO2 2 80 80（未吸氧）（未吸氧）。神萎，精神反应差，神萎，精神反应差，面色面色苍白。两肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低。苍白。两肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低。HR136 HR136次次/分，分，心音低钝，心音低钝，心前区可及心前区可及2/62/6级级SMSM。腹膨隆，肝肋下。腹膨隆，肝肋下4cm4cm，剑，剑突下突下2cm2cm，脾肋下未及。，脾肋下未及。眼睑及四肢浮肿，四肢末端凉，眼睑及四肢浮肿，四肢末端凉，外周搏动弱，外周搏动弱，CRT 4s CRT 4s。NSNS（-）。）。临床应用（临床应用（3 3）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属既往史既往史：2015-01-042015-01-04因因“呕吐、纳差、尿少呕吐、纳差、尿少5 5天，加重伴发天，加重伴发热热2 2天天”于我院心内科住院治疗，确诊为于我院心内科住院治疗，确诊为“扩张型心肌病扩张型心肌病”平时地高辛、卡托普利、卡维地洛、呋塞米、安体舒通治疗平时地高辛、卡托普利、卡维地洛、呋塞米、安体舒通治疗 平时平时 LVEF 30-40LVEF 30-40。系统回顾：循环系统同前，其余（系统回顾：循环系统同前，其余（-）个人史：个人史：G4P3,G4P3,足月顺产，足月顺产，BW 3200gBW 3200g。母乳喂养，按时按序。母乳喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。添加辅食。生长发育同正常同龄儿。家族史家族史:(-:(-）临床应用（临床应用（3 3）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属检查检查血常规血常规:CRP CRP 1111mg/Lmg/L，WBC WBC 15.615.610109 9/L/L,L L5.35.3 ,N N 85.685.6,H Hb b 8484g/Lg/L，Plt Plt 72572510109 9/L/L肝肝+肾肾+电解质：电解质：ALT ALT 233 233 U/LU/L，AST AST 130 130 U/LU/L，ALB ALB 14.514.5g/Lg/L，UREA UREA 5.45.4mmol/Lmmol/L,CREA CREA 2525umol/Lumol/L,N Na a+1 112.412.4mmol/Lmmol/L,K K+3.323.32mmol/Lmmol/L,CaCa+0.970.97mmol/Lmmol/L,C CL 81L 81mmol/Lmmol/L,P P 0.880.88mmol/Lmmol/L,Mg0.24Mg0.24mmol/Lmmol/L，临床应用（临床应用（3 3）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属检查（续）检查（续）血气分析血气分析:pH 7.:pH 7.564564，PaCOPaCO2 2 19.519.5mmHgmmHg，PaOPaO2 2 124124mmHgmmHg，GLU 6.9mmol/L,GLU 6.9mmol/L,HCO3-HCO3-21.221.2mmol/Lmmol/L，SBESBE-4.3-4.3，Lac1.0mmol/LLac1.0mmol/LDICDIC:PT PT 20.1s20.1s，APTT APTT 33.1s33.1s，TT TT 16.3s16.3s，FIB FIB 4.04.0g/Lg/L，D-D D-D 0.30.3mg/Lmg/L，INR1.INR1.7979，FDP FDP 12.7ug/ml12.7ug/ml临床应用（临床应用（3 3）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属检查（续）检查（续）cTnIcTnI 0.79ng/ml0.79ng/ml痰涂片：痰涂片：G+G+球菌球菌USGUSG：左室球样扩张：左室球样扩张 LVEF 22.6LVEF 22.6CXRCXR：左肺野大片致密影：左肺野大片致密影 心影明显增大心影明显增大临床应用（临床应用（3 3）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属2016-01-29，Day1左室球样扩张 临床应用（临床应用（3 3）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属2016-01-29，Day12016-01-30，Day2气管插管后临床应用（临床应用（3 3）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属诊断诊断 心源性休克心源性休克 心力衰竭心力衰竭 扩张型心肌病扩张型心肌病 肺炎肺炎 呼吸衰竭呼吸衰竭血管活性药物血管活性药物 米力农米力农+多巴胺多巴胺+肾上腺素肾上腺素 临床应用（临床应用（3 3）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属18h30h40h41h0.10.250.31.2肾上腺素肾上腺素ug/kg.minug/kg.min放弃放弃持持续续上上调调临床应用（临床应用（3 3）2016/1/292016/1/302016/1/310.460.460.350.350.230.23米力农米力农ug/kg.min557.5多巴胺多巴胺ug/kg.minHR 127HR 127次次/分分RR 34RR 34次次/分分BP 65/30mmHgBP 65/30mmHg神萎神萎 肢凉肢凉 博弱博弱BP 60/29mmHgBP 60/29mmHg血压不稳定血压不稳定脉搏弱脉搏弱上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属患者蔡患者蔡*，女，女，1010岁岁“大便带血大便带血3 3天，发热天，发热2 2天天”2016-03-112016-03-11入入PICUPICU体格检查体格检查:T 36.9:T 36.9，HR135HR135次次/分，分，R28R28次次/分分 BP45/20mmHgBP45/20mmHg。神志淡漠，口唇轻度干燥。两。神志淡漠，口唇轻度干燥。两肺呼吸音清。肺呼吸音清。HR135HR135次次/分，心音有力，未及明分，心音有力，未及明显杂音。腹部（显杂音。腹部（-）。）。外周博动较弱，四肢末外周博动较弱，四肢末端冰凉，端冰凉，CRT 4sCRT 4s。NSNS（-）临床应用（临床应用（4 4）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属既往史既往史：2015-10-262015-10-26因因“反复发热反复发热2020余天，发现余天，发现颈部包块颈部包块1 1周周”于我院血液肿瘤科住院治疗，确诊于我院血液肿瘤科住院治疗，确诊为为急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（M5M5）,化疗中因化疗中因“脓毒脓毒性休克、心源性休克、肾功能不全性休克、心源性休克、肾功能不全”转入转入PICUPICU，治疗好转出院。后分别于治疗好转出院。后分别于2015-11-282015-11-28、2015-12-2015-12-3030、2016-01-302016-01-30、2016-02-292016-02-29接受化疗。接受化疗。临床应用（临床应用（4 4）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属系统回顾：血液系统同前，其余（系统回顾：血液系统同前，其余（-）个人史：个人史：G1P1,G1P1,足月顺产，足月顺产，BW 3150gBW 3150g。母乳喂养，。母乳喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。月经史月经史:(-:(-）家族史家族史:(-:(-）临床应用（临床应用（4 4）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属检查检查血常规：血常规：CRPCRP200200mg/Lmg/L，WBCWBC 0.10.110109 9/L/L,H Hb b7979g/Lg/L，Plt Plt 9 910109 9/L/L。PCTPCT 100100ng/mlng/ml肝功能：肝功能：ALT ALT 2424U/LU/L，AST AST 3131U/LU/L，ALBALB 2 29 9g/Lg/L肾功能：肾功能：UREAUREA 1 10.8mmol/L 0.8mmol/L ，CREACREA 126126umol/Lumol/L电解质：电解质：N Na a+13+133 3mmol/Lmmol/L，K K+3.463.46mmol/Lmmol/L CaCa1.761.76mmol/Lmmol/L，P 1.P 1.9696mmol/Lmmol/L临床应用（临床应用（4 4）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属检查（续）检查（续）血气分析血气分析:pH 7.:pH 7.433433，PaCOPaCO2 2 28.328.3mmHgmmHg，PaOPaO2 2 82.282.2mmHgmmHg，HCO3-HCO3-20.320.3mmol/Lmmol/L，SBE-SBE-4.94.9，Lac1.2mmol/LLac1.2mmol/LDICDIC:PT PT 20.3s20.3s，APTT APTT 49s49s，TT TT 14s14s，FIB FIB 4.984.98g/Lg/L，D-D D-D 0.50.5mg/Lmg/L，INR1.INR1.8181，FDP 11.7ug/mlFDP 11.7ug/ml临床应用（临床应用（4 4）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属检查（续）检查（续）cTnIcTnI0.05ng/ml0.05ng/mlNT-proBNPNT-proBNP 35000pg/ml 35000pg/mlCKCK 702 U/702 U/L,L,CK-MBCK-MB 26 U/L 26 U/L血培养：大肠埃希菌血培养：大肠埃希菌CXRCXR：两肺感染，右肺为著：两肺感染，右肺为著USGUSG（2016-03-112016-03-11）:下腔静脉稍宽下腔静脉稍宽 左室稍大左室稍大 LVEF 62.3 LVEF 62.3临床应用（临床应用（4 4）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属2016-03-11,D12016-03-21,D10两肺感染两肺感染较前好转较前好转临床应用（临床应用（4 4）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属2016-03-13，D32016-03-212016-03-18，D8LVEF 67LVEF 32临床应用（临床应用（4 4）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属诊断诊断 脓毒性休克（脓毒性心肌抑制）脓毒性休克（脓毒性心肌抑制）肺炎肺炎 化疗后骨髓抑制化疗后骨髓抑制 急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（M5M5）治疗治疗 扩容扩容+血管活性药物血管活性药物+临床应用（临床应用（4 4）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 临床应用（临床应用（4 4）123456789100123456787.57.55 55 57.57.55 50.20.20.350.350.30.30.30.3 0.150.15 0.10.10.0250.0250.10.10.10.10.150.150.30.3 0.30.30.20.2 0.150.150.050.05多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素时间时间/d/d停停停停停停HR 135HR 135次次/分分 RR RR 2828次次/分分 BP 45/20mmHgBP 45/20mmHg 神淡漠神淡漠 肢凉肢凉 博动弱博动弱NS 500mlNS 500ml扩容扩容BP BP LVEF LVEF BPBP稳定稳定肢暖肢暖 博动有力博动有力CRTCRT2s2sLVEFLVEF正常正常上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属.2016/3/112016/3/122016/3/132016/3/142016/3/152016/3/162016/3/172016/3/182016/3/192016/3/2062.362.355.855.8323242.442.4565664.864.860.560.5676767676767LVEFLVEF变化变化临床应用（临床应用（4 4）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属儿童脓毒性儿童脓毒性休克治疗休克治疗血管活性药物应用血管活性药物应用血管活性药物应用血管活性药物应用液体液体液体液体复苏后评估容量反应性差、有低排高阻的血流动力学复苏后评估容量反应性差、有低排高阻的血流动力学复苏后评估容量反应性差、有低排高阻的血流动力学复苏后评估容量反应性差、有低排高阻的血流动力学改变，应加用正性肌力药物或正性肌力药物加扩血管改变，应加用正性肌力药物或正性肌力药物加扩血管改变，应加用正性肌力药物或正性肌力药物加扩血管改变，应加用正性肌力药物或正性肌力药物加扩血管药药药药充分液体复苏后仍然存在低血压，需要正性肌力药物和充分液体复苏后仍然存在低血压，需要正性肌力药物和充分液体复苏后仍然存在低血压，需要正性肌力药物和充分液体复苏后仍然存在低血压，需要正性肌力药物和/或升压药以维持或升压药以维持或升压药以维持或升压药以维持灌注压灌注压灌注压灌注压FEASTFEASTFEASTFEAST研究分层分析研究分层分析研究分层分析研究分层分析显示显示显示显示，接受液体复苏的患儿病死率增，接受液体复苏的患儿病死率增，接受液体复苏的患儿病死率增，接受液体复苏的患儿病死率增加并不是液体过负荷所致，而与心肌抑制和心脏衰竭有关加并不是液体过负荷所致，而与心肌抑制和心脏衰竭有关加并不是液体过负荷所致，而与心肌抑制和心脏衰竭有关加并不是液体过负荷所致，而与心肌抑制和心脏衰竭有关研究显示脓毒性休克患者心肌抑制发生率高达研究显示脓毒性休克患者心肌抑制发生率高达研究显示脓毒性休克患者心肌抑制发生率高达研究显示脓毒性休克患者心肌抑制发生率高达50%50%50%50%，病死，病死，病死，病死率增加率增加率增加率增加20202020上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（5 5）患者努尔患者努尔*，男，男，1616岁岁“高热、频繁呕吐，伴腹痛半天高热、频繁呕吐，伴腹痛半天”2016-06-222016-06-22入入PICUPICU体格检查体格检查:T 39.6:T 39.6，HR118HR118次次/分，分，R 25R 25次次/分分 BP130/40mmHgBP130/40mmHg，SaO2 99SaO2 99（吸氧下）。神志尚清，精神（吸氧下）。神志尚清，精神反应差，面色苍白，口唇苍白。两肺呼吸音稍粗。反应差，面色苍白，口唇苍白。两肺呼吸音稍粗。HR118HR118次次/分，心音有力，未及明显杂音。腹平软，分，心音有力，未及明显杂音。腹平软，剑突下、左剑突下、左上腹、脐周压痛（上腹、脐周压痛（+），可疑反跳痛，肠鸣音弱。，可疑反跳痛，肠鸣音弱。外周博外周博动有力，四肢末端暖，动有力，四肢末端暖，CRT 2-3sCRT 2-3s。NSNS（-）上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属临床应用（临床应用（5 5）既往史既往史：2016-3-272016-3-27因因“左眼眶