血管活性药物的使用ppt课件.pptx

血管活性药物的使用血管活性药物的使用1Company LogoContents背背 景景1作用机制作用机制2临床应用临床应用3总总 结结42Company LogoBackground information 大出血、严重创伤和感染等危重病人发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致MODS。应用血管活性药物的目的：改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。3用橡胶水管打比方，如果我们想要让水喷得更远（血压升高），我们可以把水开大点（提升心输出量）或者把管子的管径缩小（增加外周血管阻力），或者两方面都做。Company Logo4Company Logoconception血管活性药物(vasoactive drugs):能提高心肌收缩力，改变血管平滑肌张力，调控血压，影响心脏前后负荷的一类药物。其主要目标是稳定血流动力学的平衡，保证患者心功能。血管活性药物在抢救危重病患者中具有不可替代、极其重要的作用。5Company Logo理想的血管活性药物迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注 改善或增加肾脏和肠道等内脏器官血流灌注 纠正组织缺氧 防止多器官功能衰竭目前尚无如此理想的药物6分 类血管收缩药 多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素等正性肌力药 多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等血管扩张剂 硝普钠、硝酸甘油、钙离子通道拮抗剂、ACEI、酚妥拉明等Company Logo7血管收缩药的应用指证1.休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持生命器官的灌注压和灌注量，为其他治疗赢得时间。2.由于微血管舒缩功能丧失，导致外周循环衰竭引起血压下降，如过敏性休克、药物中毒和麻醉引起的低血压等。3.已使用过相当量的血管扩张药，病人的休克症状不见改善或加重，血压仍然偏低，可考虑使用小剂量血管收缩药。4.心源性休克，使用血管收 缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流。目前临床已多用多巴胺和或多巴酚丁胺，若血压不见回升 时，应选用去甲肾上腺素为好。5.与血管扩张药联合用药Company Logo8血管扩张药的应用指证1.当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有面色苍白、发 绀、四肢寒冷和潮湿、脉压窄小、脉搏细速无力、少尿或无尿等2.补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常，而休克仍不见好转时。3.使用血管收缩药后，血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时，可适当加用血管扩张药。4.难治性休克导致多器官衰竭时，需用血管扩张药改善微循环。5.心脏后负荷增高（体、肺循环阻力高）并由此引起左、右心室充盈压高。6.与血管收缩药联合用药。Company Logo9作用的受体分布肾上腺素能受体可分为和两类。受体分1和2，受体分1、2和3。1受体：主要分布皮肤、粘膜、腹腔内脏血管、瞳孔扩大肌及腺体等;2受体：主要分布于突触前膜、皮肤和粘膜血管等。受体激动，主要产生小动脉血管收缩。Company Logo10作用的受体分布1受体：主要分布于心脏。2受体：主要分布于骨骼肌血管、冠状血管、腹腔内脏血管、子宫、支气管及胃肠平滑肌等。3受体：主要分布于脂肪组织。受体激动，产生正性肌力、舒张血管、增加心输出量，松弛平滑肌作用。DA受体：有五种，主要是DA1和DA2，分布于肾脏、内脏、肠系膜血管及脑组织中。受体激动主要产生血管舒张，增加血流量，具有利钠作用。Company Logo11血管活性药物的量化血管活性药物在使用过程中是剂量依赖型，临床应用中，除了掌握其药理作用外，保证治疗过程中用药量的精确恒定十分重要，一般的静脉点滴难以保证用药量的精准、恒定，一般多选择微量泵，持续静脉泵入。一般将Kg 3的药物剂量（mg）稀释为50ml，则1ug/kg/min=1ml/h；药物剂量改为kg 6时，则1ml/h=2ug/kg/min药物剂量改为kg 0.3时，1ml/h=0.1ug/kg/minCompany Logo12多巴胺（、DA受体）多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性药物，属于儿茶酚胺类，是去甲肾上腺素前体，间接通过内源性去甲肾上腺素的释放起作用，既可激动受体和受体，还可激动DA受体，药理作用是肾上腺能受体及外周DA受体激动效应，并呈剂量依赖性。多巴胺（规格20mg:2ml），常用剂量2-20ug/kg/min，当大于20ug/kg/min时，血流动力学效应类似去甲，应更换为去甲肾上腺素。Company Logo13多巴胺的作用 小剂量（1-4ug/kg/min）主要是激动多巴胺受体，其中2-4ug/kg/min对1受体有5%-20%的激动作用。有轻度正性肌力和冠脉、脑、肠系膜、肾血管扩张作用。中剂量（510ug/kg/min）主要兴奋1受体，对受体作用逐渐增强，可增加心肌收缩力和心输出量。体循环阻力增加不明显。大剂量（10-20ug/kg/min）时受体激动效应占主导地位，使动静脉均收缩，外周血管阻力增加，更大剂量则减少内脏器官血流灌注。Company Logo14多巴胺的临床应用临床应用：主要用于各种原因引起的休克，尤其对伴有肾功能不全、心排量低的患者。小剂量用于少尿、早期急性肾功能衰竭等；中剂量通过正性肌力作用，用于心衰、低心排量综合征；大剂量用于升压作用。成人用法：总量（mg）：体重（Kg）3用5%葡萄糖配50ml，每小时毫升数就是多巴胺的量化数。最小剂量开始，10分钟内1-4ug/kg速度递增，以达到最大疗效，心衰患者按0.5-2ug/kg逐渐递增。或5%葡萄糖250ml+DA20mg，静脉点滴，开始按20滴/分起，根据血压情况可加速或增加溶度，但最大剂量不超过500ug/minCompany Logo15注意事项有指证的患者，尽早使用，可用于外周及中心静脉给药。用本品前应补足血容量和纠正酸中毒停药前逐渐减量，以防低血压，同时要使容量负荷达到优化如滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用去甲肾上腺素忌与碱性药物配伍Company Logo16DA不良反应不良反应：用量过大或过快可出现心动过速、心律失常，恶心、呕吐，和肾血管收缩而致肾功能下降，DA的半衰期只有1-2min，及时发现减慢滴速和停药，上述症状即可消失，必要时予酚妥拉明对抗；药液外渗可引起皮肤、皮下组织坏死，可局部予普鲁卡因局封处理。禁忌症：高血压、心梗、甲亢、糖尿病患者禁用。Company Logo17去甲肾上腺素（、）去甲肾上腺素（Norepinephrine，NA）（正肾 1ml：2mg）：属于儿茶酚胺类，是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，为强力受体兴奋剂，对1受体也有一定的兴奋作用，是良好的血管升压药物，可增加冠脉血流、对CO的影响取决于患者的基础CO、HR、SVR等，可导致HR、CO升高或降低，可降低肾血流量，但不影响肾小球滤过率。血管：激动1受体，使小动（静）脉收缩，以皮肤、黏膜的血管收缩最明显，但冠脉血管舒张。心脏：激动1受体，心肌收缩力加强、心率加快、心排量增加，整体情况下，因血压急剧升高，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。血压：收缩压及舒张压均明显升高Company Logo18NA临床应用主要用于各种休克的早期血压骤降时，用小剂量的NA短时间静滴，使收缩压维持在90mmHg左右，以保证心、脑等重要脏器的血供。还可用于休克等补足血容量后血压仍不能回升或外周阻力明显降低及心排量减少者（如心源性休克、感染性休克），对顽固性低血压方面比多巴胺更有效。目前在感染性休克中的应用为近年来的热点，主张首选去甲肾上腺素。Company Logo19NA的用法总量（mg）：体重（kg）0.3经中心静脉给药用5%葡萄糖或生理盐水配成50ml泵入，初始剂量从0.01ug/kg/min（0.1ml/h）开始，平均剂量0.2-1.3ug/kg/min，最大可达5ug/kg/min，用药期间要保证尿量大于30ml/h。Company Logo20NA注意事项及不良反应有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供 血不足者慎用低血容量休克禁用或慎用，除在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，监测血压和尿量，调整用药速度，可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥拉明小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍静脉滴注时应注意局部组织情况，防止药液外漏引起局部组织坏死，如发现外漏或注射部位皮肤苍白，应立即热敷，并用普鲁卡因或受体阻断药Company Logo21NA注意事项禁止与可卡因、其他儿茶酚胺类药物合并使用。停药后血压下降，故应逐渐减量后停药。禁忌症：高血压、动脉粥样硬化症、器质性心脏病、糖尿病、少尿、无尿、严重微循环障碍及孕妇禁用。Company Logo22肾上腺素（、）肾上腺素（Adrenaline，AD）（规格1ml:1mg）：是肾上腺髓质分泌的激素，属于儿茶酚胺类。对受体和受体均具有强烈兴奋作用。血管：收缩小动脉，静脉和大动脉，对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对骨骼肌则呈现血管舒张作用心脏：激动1受体，心肌收缩力加强、心率加快，心排量增加。血压：小剂量时（0.01-0.05ug/kg/min），主要激动1、2受体，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降。当剂量增至0.1ug/kg/min时，明显激动受体，表现出强烈收缩周围血管作用，易导致血压升高、心动过速及心律失常。Company Logo23临床应用抢救过敏性休克首选药心肺复苏首选药不作为其他各种休克的首选药，仅在低心排综合症时大剂量多巴胺或多巴酚丁胺无效时二线药物用于支气管哮喘，松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛Company Logo24肾上腺素的用法总量：Kg0.03mg/NS 50ml 泵入1ml/h=0.01ug/Kg/min从小剂量0.01ug/Kg/min开始输注，可逐渐加至0.2-0.5ug/Kg/min.过敏性休克时可皮下或肌注肾上腺素0.5-1mg，也可用0.1-0.5mg+生理盐水稀释至10ml，缓慢静推，10-20分钟重复注射;如疗效不好，可改用4-8mg+5%葡萄糖500-1000ml，静脉点滴。心肺复苏时肾上腺素1mg心内注射或静推，每隔3-5分钟重复使用Company Logo25注意事项心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药，其次是骨髓腔注射，再者是气管内滴注肾上腺素气管内滴注时必须用NS稀释至10ml，用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑出血周围静脉给药时，给药后应用20ml液体冲洗，并抬高肢体，以确保进入中心循环，持续滴注应选择中心静脉途径给药，肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠中，因可使之部分灭活不宜与强心苷类、维生素C、氯化钾、氨茶碱等配伍Company Logo26肾上腺素不良反应n不良反应：心悸、头痛、血压升高，用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升、脑出血、肺水肿、心律失常，严重可致室颤而致死。n禁忌症：高血压、脑动脉、冠状动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病、甲亢、洋地黄中毒、外伤及出血性休克、心源性哮喘等。Company Logo27异丙肾上腺素（）异丙肾上腺素（Isoprenaline）（规格2ml:1mg）：属于儿茶酚胺类，主要激动受体，对1和2受体有非常强的兴奋作用，对受体几乎无作用。因此可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快。舒张骨骼肌及冠脉血管，舒张支气管平滑肌，促进糖原、脂肪分解，升高血糖。异丙肾上腺素对心脏正位起搏点的兴奋作用比对异位起搏点的兴奋作用强，因此引起心律失常的机会比肾上腺素少，临床上常称为“化学起搏器”。Company Logo28临床应用适应症：1、治疗各种类型的休克，尤其是心源性、感染 性休克。2、治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停 3、支气管严重哮喘等用法用量：总量：Kg0.03mg/NS 50ml 泵入1ml/h=0.01ug/Kg/min从小剂量0.01ug/Kg/min开始输注，一般用量0.01-0.1ug/Kg/min.救治心脏骤停，心腔内注射0.5-1mg三度房室传导阻滞，心率不及40bpm时，可予0.5-1mg+5%葡萄糖250ml缓慢静滴，维持心率60-70次/分。Company Logo29不良反应不良反应：心悸、口咽发干、低血压、头晕、目眩、多汗、乏力等禁忌症：冠心病、心肌炎、心肌梗死、心绞痛、甲亢、心动过速、嗜铬细胞瘤患者。用心得安可以拮抗。Company Logo30多巴酚丁胺（、）多巴酚丁胺（Dobutamine)：（规格2ml:20mg）为多巴胺同系物，口服无效，一般静脉给药，为一选择性心脏1-受体兴奋剂。对心肌产生正性肌力作用，主要作用于1受体，对2及受体作用相对较小。能直接激动心脏1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏，改善左心功能优于多巴胺。Company Logo31临床应用适应症：1、器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力衰竭 2、心脏外科手术后所致的低排血量综合征总量（mg）：体重（Kg）3配制与用法与多巴胺相同，用量可超过多巴胺，一般剂量不超过15-20g/kg/min。Company Logo32注意事项注意点：可致HR增快；糖尿病者慎用；滴速过快可致血压下降不能加于碱性溶液中Company Logo33去氧肾上腺素（）去氧肾上腺素：（规格1ml:10mg），受体激动药，间接通过促进去甲肾上腺素自贮存部位释放而生效。作用于受体（尤其是皮肤、粘膜、内脏等处），引起血管收缩，外周阻力增加，使收缩压及舒张压均升高，反射性引起心率减慢。缩血管作用比肾上腺素及麻黄碱时间长。Company Logo34临床用法适应症：1、用于治疗休克及麻醉时维持血压；2、也用于控制阵发性室上性心动过速的发作。Company Logo35临床用法成人常用量：1、轻、中度低血压，肌注2-5mg，再次给药间隔不短于10-15分钟，静脉注射一次0.2mg，每隔10-15分钟给药一次。2、严重低血压和休克可静脉给药，5%葡萄糖500ml+10mg，开始以100-180滴/分起，滴速据血压调整，必要时浓度加倍，血压稳定后递减至40-60滴/分。3、阵发性室上性心动过速，初量0.5mg静脉注射，20-30秒内注入，以后用量递增，每次加药不超过0.1-0.2mg，一次量以1mg为限。Company Logo36不良反应不良反应：大剂量时可出现高血压性头痛和心律不齐。可用酚妥拉明对抗，反射性心动过缓可用阿托品（1-2mg肌注）对抗。禁忌症：严重动脉粥样硬化、心动过缓、高血压、甲亢、糖尿病、心肌病、心脏传导阻滞、室性心动过速、血栓患者，因引起胎儿缺氧和心动过缓，孕妇避免使用。Company Logo37麻黄碱（、）麻黄碱：从麻黄中提取的生物碱，能激动、受体，还能促进去甲肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素而间接发挥作用。升压作用缓慢，维持3-6h。反复使用，其作用逐渐减弱，产生快速耐药性，但停药数小时即可恢复。适应症：主要用于蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉引起的低血压及慢性低血压症。用法用量：皮下或肌肉注射一次15-30mg（0.5-1支），一日3次。极量一日150mg，或皮下、肌肉注射60mg。肌注10-20分钟起效。我们麻醉科1/3-1/2支稀释至5-10ml，iv。Company Logo38不良反应：兴奋不安、失眠。（予镇静、催眠药处理）禁忌症：甲亢、高血压、动脉硬化、心绞痛病人。Company Logo39总 结感染性休克：首选去甲肾上腺素；心源性休克、心衰：用多巴胺，当超过10g/kg/min，考虑用去甲替代，当血压恢复到90mmHg，可考虑用多巴酚丁胺，不行换肾上腺素。过敏性休克、心脏骤停：肾上腺素心动过缓：异丙肾上腺素。失血性休克：去甲、去氧、肾上腺素、多巴胺等等Company Logo40配 制多巴胺：规格20mg:2ml总量：体重（Kg）3mg/50ml一般用2-10ug/kg/min（20ug/kg/min）极量：50ug/kg/min5%葡萄糖32ml|iv 1ml/h起多巴胺 9支|1、1-4ml/h冠脉、脑、肠系膜、肾血管扩张、利尿2、5-10ml/h增加心肌收缩力和心输出量3、10-20ml/h升压作用10分钟内1-4ug/kg速度递增，以达到最大疗效，心衰患者按0.5-2ug/kg逐渐递增。Company Logo41配 制静脉点滴多巴胺：5%葡萄糖250ml+DA20mg，静脉点滴，开始按20滴/分起，根据血压情况可加速或增加溶度，但最大剂量不超过500ug/minCompany Logo42配 制去甲肾上腺素：也叫正肾，规格1ml:2mg总量：体重（Kg）0.3mg/50ml经中心静脉给药 5%葡萄糖或生理盐水 41ml|iv 0.1ml/h起 去甲肾上腺素 9支|一般剂量0.1-10ml/h，最大可达50ml/h，用药期间要保证尿量大于30ml/h。Company Logo43配 制肾上腺素：也叫副肾，规格1ml:1mg总量：Kg0.3mg/NS 50ml 泵入1ml/h=0.1ug/Kg/min5%葡萄糖32ml|iv 1ml/h起肾上腺素 9支|可逐渐加至2-5ml/h过敏性休克1、肾上腺素0.5-1mg，im或iH 2、肾上腺素0.1-0.5mg+生理盐水稀释至10ml，缓慢静推，10-20分钟重复注射;如疗效不好，可改用4-8mg+5%葡萄糖500-1000ml，静脉点滴。任何原因的心脏骤停、心肺复苏肾上腺素 1mg 心内注射或静推，每隔3-5分钟重复使用Company Logo44配 制去氧肾上腺素：也叫本肾，规格1ml:10mg1、轻、中度低血压肌注2-5mg，10分钟再次重复，静脉注射一次0.2mg，每隔10-15分钟给药一次。2、严重低血压和休克5%葡萄糖500ml+10mg苯肾，ivgtt 开始以100-180滴/分起，滴速据血压调整，必要时浓度加倍，血压稳定后递减至40-60滴/分。3、阵发性室上性心动过速初量0.5mg静脉注射，20-30秒内注入，以后用量递增，每次加药不超过0.1-0.2mg，一次量以1mg为限Company Logo45麻黄碱：规格30mg:1ml一般1/3-1/2支稀释至5-10ml，iv 3次/日极量：一次给药2支，一日5支Company Logo46临床应用注意事项总结无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用血管活性药。当血压骤降为80/50mmHg并不能短时间回升时，应予血管活性药物升压，为其他治疗争取时间。应严密观察病情，最好在监测血乳酸、血气分析、中心静脉压、尿量、生命体征及血流动力学监测下用药。血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，将患者收缩压以维持在90-100mmHg，如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量。如原发病纠正、症状改善、生命体征平稳6-8小时用药逐渐减量，直至撤离。血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微循环障碍，发生严重并发症。应用血管活性药物过程中要密切观察尿量，如尿量每小时尿量不足25毫升时，应予停药。Company Logo47临床应用注意事项总结血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因是对心脏的效应（引起室性心律失常）。因此对心脏病患者应该特别小心。有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短时的中断 即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应及时、快速更换药物。Company Logo4849