医疗保险宣传资料_1.docx

医疗保险宣传资料
基本政策
1、什么是基本医疗保险。
基本医疗保险制度是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，以较低的筹资水平，尽可能覆盖所有职工的社会医疗保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分。现阶段我局在川参保单位执行的是XX省省级机关事业单位基本医疗保险政策，其保障水平在XX省各地市州的医疗保险中是较高的。
2、什么是补充医疗保险。
补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要组成部分，由企业自筹资金建立。
我局在川单位现行基本医疗保险政策规定的最高支付限额（封顶线）为22.5万元，即您一个自然年度内累计报销的医疗费用（包括住院和门诊特殊疾病医疗费用）不能超过22.5万元。参加了补充医疗保险，最高限额可以再提高43万元达到65.5万元。
3、我的医疗个人账户资金（ic卡）是如何计算的。多久注入。个人账户资金的划拨分在职和退休两种情况，在职职工的计算方法是：
50周岁以下：本人基本医疗保险月缴费基数×（2%+实足周岁×0.02%）
50周岁以上（含50岁）。本人基本医疗保险月缴费基数×（2%+实足周岁×0.035%）缴费基数按个人养老缴费基数，现每年7月份调整。
退休职工的计算方法是：本人上年度养老金×（2%+实足周岁×0.035%）
养老金低于上年度XX市平均工资的，按上年度XX市平均工资计算，2008年为1828元，每年7月调整。
举例来说：
①一位35岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1200元/月，每月的医保个人账户资金为：1200×（2%+35×0.02%）=32.40元；
②一位52岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1800元/月，每月的医保个人账户资金为：1800×（2%+52×0.035%）=68.76元；
③一位61岁的退休职工，养老金为2000元/月，每月的医保个人账户资金为：2000×（2%+61×0.035%）=82.70元。
局社保处每月中旬（12日-15日）为职工注入上月个人账户资金，每年12月31日为账户计息一次，当年上账部分，按活期存款利率计息，上年结转的资金本息，按3个月整存整取利率计息。
4、医保卡加密方法
①在联网医院或联网药店仅限于密码设置，不能进行密码修改。
操作方法：首次设置密码：登录门诊（住院）收费程序→读卡→提示输入出生日期8位数→输入6位数密码→再输入6位数密码→提示“密码设置成功”;设置密码后使用，直接输入密码即可；
出生日期准确查找方法可直接通过劳人科医疗保险经办人核实设置密码后遗忘处理请参保人员找劳人科医疗保险经办人处理②通过电话医疗保险语音查询系统设置和修改。参保人员通过查询电话、按语音提示设置和修改本人密码，查询电话：成都路电061－38790、市电028－86438790；
5、我的ic卡遗失了怎么办。
如果您的医疗保险ic卡遗失了，为了避免不必要的损失，拨打路局医疗保险热线38790（028-86438790）自行挂失，也可立即通过劳人科的经办人将ic卡挂失冻结，再由劳人科经办人员按规定到医保中心补办ic卡。
6、我在外地（出差、出乘、旅游、探亲等）得了急病需要住院怎么办。
如果您在外地（出差、出乘、旅游、探亲等）得了急病需要在当地住院治疗（择期手术除外），您需要在入院三日内报单位经办部门在局社保处备案，出院（转院）后将相关资料准备齐全交单位报销。
一般门诊就医
1、门诊就医（购药）如何结算。
联网定点医院（在川：原铁路医院、XX省第二人民医院即省肿瘤医院、XX市第三人民医院、成都肛肠医院、成都交通医院、凉山州第一人民医院、达州第四人民医院）：凭《医疗保险证》、ic卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价并冲销个人ic卡账户资金→检查、处置、取药。（也就是说联网定点医院可以直接刷铁路医疗卡）非联网医院：如果您在不能刷卡的医院（药房）产生了医疗（药品）费，您可以先用现金垫支，然后到辖区内原铁路医院冲卡报销（即将您个人账户上的资金冲减后退现金给本人），成铁中心医院、分局医院每周三上午医院财务办理此项业务。
2、我在门诊做了一些检查，医生建议我住院治疗怎么办。如果您在门诊做了一些大型检查（如彩超、ct、核磁共振、内窥镜等）且结果为阳性，医生又建议您立即住院治疗，您可以选择定点医院中的任何一家住院治疗。如果您在三天内入院，您所作的这些特殊检查费用可以并入住院费用一同报销。
门诊特殊疾病就医
一、什么是门诊特殊疾病。
门诊特殊疾病是指在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种，目前规定的门诊特殊疾病共有19个病种。
二、门诊特殊疾病有哪些种类。门诊特殊疾病分为两类。
第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病，只能报销药品费用和符合规定的检查费用。包括14个病种：（1）糖尿病；（2）高血压病Ⅱ、Ⅲ期；（3）再生障碍性贫血；（4）甲亢病；（5）脑血管意外后遗症；（6）精神病（稳定期）；（7）肝硬化；（8）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；（9）肺心病；（10）帕金森氏病。（11）结核病（12）类风湿关节炎（13）硬皮病（14）冠心病心脏介入抗血小板凝集治疗
第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病，可以报销药品费用和诊疗费用。包括5个病种：（1）恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；（2）慢性白血病；（3）系统性红斑狼疮；（4）慢性肾功能衰竭的透析治疗；（5）器管移植术后的抗免疫排斥药物治疗。
三、门诊特殊疾病如何管理。
门诊特殊疾病实行“六定”管理，即定病种、定医疗机构、定药品目录、定治疗项目、定治疗周期、定费用标准的管理制度。
四、门诊特殊疾病的申报
1.患门诊特殊疾病的参保人员，可到路局指定的定点医疗构填写《成都铁路局在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种，并按要求提供三级医院相关资料。
2.因局管内跨统筹地区调转，在原统筹地区已成功申报门诊特殊疾病的参保人员，在四川统筹区有相应的门诊特殊疾病，凭原统筹区相关证明，确定本人选定的医疗机构，报医保科后继续享受相应待遇。
3.审批结论有效时限按如下规定执行：
糖尿病、高血压、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进、脑血管意外后遗症、精神病（稳定期）、肝硬化、肺心病、帕金森氏病、类风湿关节炎、硬皮病、冠心病介入治疗术后抗血小板凝集治疗、恶性肿瘤、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、肝、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗为5年；慢性乙型、丙型、甲、戊型、丁型肝炎、结核病为1年。审批结论有效期自审批成功之日起计算，超过有效时限的须重新办理申报审批手续。
五、门诊特殊疾病就医管理
1.门诊特殊疾病实行定点就医制度，参保人员可在特殊定点医机构中选择一家作为本人门诊特殊疾病就医定点医疗机构;异地居住人员在本人备案的定点医疗机构中选择一家作为个人门诊特殊疾病定点医疗机构。
2.门诊特殊疾病用药须严格执行XX省医疗保险管理中心规定的“门诊特殊疾病用药范围”、“门诊特殊疾病诊疗项目”；一类门诊特殊疾病每次取药量不能超过一个月，治疗同种疾病的主要药品不得超过三种，一种疾病每月取药一次，两次取药间隔时间须超过25天；同时患有多种门诊特殊疾病的参保人员在就医、开药时须按病种在《门诊特殊疾病治疗手册》中分别填写。
3.为方便参保人员就医取药，切实解决医疗费用报销周期长的问题，参保人员可以在社保处指定的为门诊特殊疾病处方提供外配服务的定点药店购药并享受相关待遇。
六、门诊特殊疾病医疗保险待遇调整
1.参保人员门诊特殊疾病待遇自局社会保险管理处批准之日起计算。
2.取消一类门诊特殊疾病首先扣减个人当期账户的规定，增加一类门诊特殊疾病起付标准，起付标准按自然年度计算，每自然年度为400元。一类门诊特殊疾病起付标准补充保险不予补助。
3.一类门诊特殊疾病基本医疗保险最高支付限额由每自然年度1500元调整为2500元。
4.一类门诊特殊疾病统筹基金支付比例由原来的在册职工40%、退休人员60%，调整为参保人员60%。统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险均不予支付。
5.二类门诊特殊疾病待遇不变。
二类门诊特殊疾病，一个自然年度内治疗该类疾病的统筹内费用超过970元的部分由统筹基金会补助80%，如果您参加了补充医疗保险，统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。
附件：省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准
省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准
第一类特殊疾病
一、糖尿病
（一）准入标准：
1.糖尿病症状＋餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（vpg）≥11.1mmol∕l。
2.空腹静脉血浆葡萄糖（fvpg）≥7.0mmol∕l。
3.口服葡萄糖耐糖试验2h血糖（2hpg）≥11.1mmol∕l。具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（vpg），其结果也须达到标准者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
二、高血压病
（一）准入标准：
1.达到高血压水平3级sbp≥180mmhg或dbp≥110mmhg者。
2.达到高血压水平2级sbp160-179mmhg或dbp100-109mmhg者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血压测量24小时动态血压监测报告，②必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
三、再生障碍性贫血
（一）准入标准：
1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
2.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。（有条件者应作骨髓活检等检查）。
3.能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。符合以上3项者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血常规;②骨髓检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
四、甲亢病
（一）准入标准：
1.甲亢的临床表现。
2.甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。符合以上2项者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
五、脑血管意外后遗症
（一）准入标准：
⒈有急性脑血管病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。
⒉有相应的客观检查诊断依据资料（如脑ct或mri报告单等）。
⒊经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征：（须有任意2项以上达到标准者）
(11)意识障碍格拉斯哥（glasgowcomascaie，gcs）昏迷量表评定≤11分；(12)肢体运动功能障碍：①肌力（lovett分级法）＜Ⅲ级肌力；②肌张力：ashworth痉挛量表评定≥Ⅱ级；③偏瘫运动功能评定（brunnstrom评价法）≤3级；
(13)失语症程度（bdae分级法）＜2级；
(14)认知障碍。简易精神状态检查（mmse）＜17分。
4.经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。
具有以上
1、
2、3条件或
1、
2、4条件达到标准者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院脑ct或mri报告单；
2.三级医院提供的近期神经功能体征检查记录和证明；
3.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
六、精神病（稳定期）
（一）准入标准：
1.精神分裂症
(11)症状标准在下述症状中至少具有2项。①联想障碍；②妄想；③情感倒错或明显的情感淡漠；④幻听；⑤行为障碍；⑥意志减退；⑦思想插入、被夺或中断；⑧被动体验。
(12)严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
(13)病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续1个月。(14)排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。符合上列四条标准者。
2.情感性精神障碍（躁狂发作）
(11)症状标准在下述症状中至少具有3项。①言语增多；②联想加快或观念飘忽；③注意力不集中或随境转移；④自我评价过高；⑤自我感觉良好或精力特别充沛，活动增多；⑥睡眠需要减少；⑦行为轻率，不顾后果；⑧性欲亢进。
(12)严重标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
(13)病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续1周。(14)排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的继发性躁狂。符合上列四条标准者。
3.情感性精神障碍（抑郁发作）
(11)症状标准在下述症状中至少具有4项。①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③联想困难或自觉思考能力显著下降；④自我评价过低或自责自罪；⑤动作迟钝或激越；⑥反复出现想死的念头或有自杀行为；⑦失眠、或早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重下降；⑨性欲减退。
(12)严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。(13)病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(14)排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。符合上列四条标准者。
（二）申报所需资料：
1.四川大学华西医院精神病专科、XX市第四人民医院的病情证明书；
2.四川大学华西医院精神病专科、XX市第四人民医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
七、肝硬化
（一）准入标准：
1.慢性肝病病史。
2.肝功能检查（有任意2项以上达到标准者）(11)转氨酶升高，ast/alt>1.2；(12)凝血酶原时间延长；
(13)白蛋白降低，白球蛋白比例倒置；(14)总胆红素升高。
3.超声或ct检查和（或）胃镜检查（有任意2项以上达到标准者）
(11)门静脉直径＞1.5cm，脾脏增大，脾静脉>0.8cm；(12)早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平；(13)腹水；
(14)食管胃底静脉曲张。符合以上
1、
2、3条件。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血常规；②肝功能；③肝脾b超或ct和（或）胃镜检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）
八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎
（一）准入标准：
1.急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）为一种自限性疾病，多数病人在6个月内能治愈。急性期常规住院治疗，如出院后需继续门诊治疗者（其享受门诊特殊疾病医疗保险的期限为6个月）。
2.慢性乙型肝炎（具备以下3项者）(11)病程超过半年。
(12)有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示knodellhai≥4，或炎症坏死g≥2或中度以上纤维化s≥2）。
(13)有一种以上现症hbv感染标志阳性。①血清hbsag阳性；②血清hbvdna阳性；③血清抗-hbcigm阳性；④肝内hbcag和/或hbsag阳性，或hbvdna阳性。
3.慢性丙型肝炎（具备以下3项者）(11)病程超过半年。
(12)有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死g≥2或中度以上纤维化s≥2）。
(13)有血清抗-hcv阳性，或血清和/或肝内hcvrna阳性。
4.慢性丁型肝炎（具备以下3项者）(11)病程超过半年。
(12)有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死g≥2或中度以上纤维化s≥2）。
(13)有血清抗-hdvigg持续高滴度，hdvrna持续阳性，肝内hdvrna和/或hdvag阳性。
（二）申报所需资料：
1.三级医院、XX市传染病医院提供的①近期（3个月内）肝功能检查报告单和（或）肝组织病理学检查报告单；②病原学—肝炎标志物检测报告单；
2.三级医院、XX市传染病医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
九、肺心病
（一）准入标准：
1.有慢性肺胸疾病的病史。
2.有肺气肿、右心功能不全体征。
3.胸部x线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。
(11)胸部x线表现。①右肺下动脉干横径≥15mm，或其横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②右心室增大（结合不同体位判断）。
(12)心电图诊断标准：
①Ⅱ、Ⅲ、avf导联中p波高尖，电压≥0.25mv呈“肺型p波”；
②重度顺钟向转位v5r/s＜1，v1r/s＞1，avfr/s或r/q＞1，rv1＋sv5＞1.2mv。(13)心脏彩超：主要条件：
①右室流出道≥30mm；②右心室舒张末期内径≥20mm；
③右心室壁厚度≥5mm，或有博动增强者；④左/右心室内径比值1.4mm；
⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（“a”波低平或
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