臂丛加颈浅丛神经阻滞麻醉在锁骨骨折患者中的应用效果.pdf

实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期75臂丛加颈浅丛神经阻滞麻醉在锁骨骨折患者中的应用效果马东华(河南省新野县人民医院麻醉科新野47 350 0)摘要：目的：探讨臂丛加颈浅丛神经阻滞（SCPB)麻醉在锁骨骨折患者中的应用效果。方法：选取2 0 2 1年3月至2023年3月收治的7 2 例锁骨骨折患者为研究对象，随机分为对照组和观察组各36 例。对照组采用臂丛神经阻滞麻醉，观察组采用臂丛神经阻滞麻醉联合SCPB麻醉。比较两组麻醉效果、血流动力学指标、镇痛效果及不良反应发生情况。结果：观察组麻醉优良率高于对照组(P0.05)；手术开始5min时，两组各血流动力学指标均高于麻醉前，但观察组低于对照组(P0.05)。术后4h、12 h,观察组疼痛评分均低于对照组（(P0.05）。结论：锁骨骨折内固定术中采用臂丛神经阻滞联合SCPB麻醉效果良好，有利于维持患者血流动力学稳定，术后镇痛效果好，且不良反应少。关键词：锁骨骨折；臂丛神经阻滞麻醉；颈浅丛神经阻滞麻醉；血流动力学；不良反应中图分类号：R614锁骨骨折是常见的上肢骨折，多因肩部及上肢受到间接或直接暴力所致，患者多表现为颈肩部畸形、肿胀及疼痛等症状。锁骨骨折治疗以手术为主，但术中需行复位、剥离锁骨内侧骨膜及内固定等操作，患者疼痛、肿胀明显!。采取何种麻醉方案保障手术顺利进行是临床研究的重点。锁骨骨折手术可在全麻或神经阻滞麻醉下进行，神经阻滞麻醉效果良好且对患者呼吸循环影响小，已成为锁骨骨折手术中常用的麻醉方法 2 。臂丛神经阻滞属于一种区域阻滞麻醉技术，是指将局麻药物注入臂丛神经干周围，能够有效阻滞患者局部感觉与运动，临床多适用于上臂、肩部、前臂及手部的各种手术3。颈浅丛神经阻滞（SCPB）麻醉是指将局麻药物注入胸锁乳突肌后缘皮下及颈阔肌筋膜下，多用于外科麻醉及术后镇痛 4。臂丛神经阻滞与SCPB麻醉均是锁骨骨折术中常用麻醉方式，但单独采用臂丛神经阻滞或SCPB麻醉可能会出现阻滞不全的现象 。鉴于此，本研究探讨臂丛加SCPB麻醉在锁骨骨折患者中的应用效果。现报道如下：1资料与方法1.1一般资料选取我院2 0 2 1年3月至2 0 2 3年3月收治的7 2 例锁骨骨折患者为研究对象，随机分为文献标识码：Bdoi:10.13638/j.issn.1671-4040.2023.16.021对照组和观察组各36 例。观察组男2 0 例，女16 例；致伤原因：砸伤7 例，跌伤10 例，交通意外伤19例；骨折部位：中1/3有2 3例，外1/3有10 例，内1/3有3例；骨折类型：非移位型6 例，移位型2 0 例，粉碎型10 例；年龄2 0 7 3岁，平均年龄（49.8 2 5.6 7)岁；体质量指数（BMI)18.427.7kg/m，平均BMI(22.591.13）k g/m；受教育年限1 14年，平均受教育年限（9.2 52.17)年。对照组男2 2 例，女14例；致伤原因：砸伤6 例，跌伤10 例，交通意外伤2 0 例；骨折部位：中1/3有2 2 例，外1/3有9 例，内1/3有5例；骨折类型：非移位型5例，移位型2 1例，粉碎型10 例；年龄19 7 6 岁，平均年龄（50.345.8 6)岁；BMI 18.227.9kg/m，平均BMI(22.641.10)kg/m；受教育年限1 16 年，平均受教育年限(9.302.14)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05)，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准（审批号：2 0 2 1c02)1.2入选标准纳入标准：签署知情同意书；均为单侧锁骨骨折，均行内固定手术治疗；美国纽约心脏病学会（NYHA)心功能分级为II I 级，美国麻醉医师协会(ASA)分级为II 级；患者依从性较高。排除标准：存在臂丛神经阻滞与SCPB禁忌证；伴颈部实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期畸形或局部感染；伴凝血功能障碍；臂丛或颈浅丛神经损伤；伴肝、肾功能不全；合并其他部位骨折；伴吸烟、酗酒或有其他成瘾性药物史。1.3治疗方法两组均行锁骨骨折内固定手术治疗，患者入室后开放外周静脉通路，并常规监测收缩压（SBP）、舒张压(DBP）、心率（HR）及平均动脉压(MAP)，鼻导管吸氧(2 L/min)；患者取平卧位,头偏向健侧，暴露受伤侧颈部。对照组采用臂丛神经阻滞麻醉：暴露肩脚舌骨肌及前、后斜角肌形成的三角间隙，采用穿刺针穿刺三角间隙底边，待患者感觉异常或触及横突停止，回抽无液、无血、无气体后，注入1%利多卡因（国药准字H61020861)5ml与0.2 5%罗哌卡因（国药准字H20133178)15ml混合液，观察10 min无异常后进行手术。观察组采用臂丛神经阻滞加SCPB麻醉：臂丛神经阻滞麻醉方法同上，臂丛神经阻滞麻醉后10 min开始行SCPB,SCPB麻醉的穿刺点取于胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交汇部位，向内下方穿刺至颈浅筋膜，待有突破感停止，回抽无液、无血、无气体后，注入1%利多卡因2 ml与0.2 5%罗哌卡因3ml混合液。1.4观察指标比较两组麻醉效果、血流动力学指标、镇痛效果和不良反应发生率。（1)麻醉效果：患者术中无痛感，麻醉阻滞范围及深度能够达到手术要求，无须其他镇痛及镇静药物辅助即可完成手术，为优；患者有痛感，麻醉阻滞范围及深度能够达到手术要求，但需要镇痛及镇静药物辅助才能完成手术，为良；患者痛感明显，麻醉阻滞范围及深度无法达到手术要求，使用镇静及镇痛药物辅助治疗后无法完成手术，仍需采用全麻，为差。（2)血流动力学指标：采用心电监护仪（宁波市美灵思医疗科技有限公司，MAP(mm Hg)HR(次/min)组别n对照组3681.16 6.28观察组3680.79 6.310.249P0.804注：与同组麻醉前比较，P0.05。2.4两组不良反应发生情况比较两组不良反应76XD2000A）监测两组麻醉前、手术开始5min时的MAP、H R、D BP及SBP水平。（3）镇痛效果：术后4h、12 h 采用视觉模拟评分法(VAS)7评估患者疼痛程度，分值为0 10 分，0 分为无痛，10 分为难以忍受的剧痛。（4)统计两组不良反应发生情况。1.5统计学方法采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以（xs)表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用?检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组麻醉效果比较对照组(P0.05)。见表1。表 1两组麻醉效果比较 例(%)组别n对照组3616(44.44)观察组3620(55.56)XP2.2两组疼痛评分比较术后4h、12 h，观察组疼痛评分均低于对照组(P0.05)；手术开始5min，两组各血流动力学指标均高于麻醉前，但观察组低于对照组（P0.05）。见表4。差28(77.78)34(94.44)4.1810.041麻醉前手术开始5min125.79 9.52*78.14 5.34117.41 8.36*77.96 5.283.9690.1440.0000.886优良麻醉前手术开始5min91.258.42*85.70 6.39*3.1500.00277表4两组不良反应发生情况比较 例(%)组别恶心/呕吐低血压隔肌麻痹合计对照组363(8.33)观察组36P3讨论锁骨骨折在肩部创伤中较为常见，目前锁骨骨折主要以内固定手术治疗为主，有利于患者术后早期开展功能锻炼，促进患者康复，预防肩周炎等并发症的发生。锁骨骨折手术常见的麻醉方式有全麻、臂丛神经阻滞与SCPB麻醉等，全麻具有麻醉效果确切、舒适性好等优点，能够消除患者术中紧张焦虑情绪，但全麻风险高，恶心、呕吐发生率较高，且术后镇痛效果较差，特别是对伴有严重心肺疾病及有困难气道的高龄患者，全麻并非最佳选择 8-。锁骨手术区域的深层肌肉和韧带由臂丛神经支配,锁骨周围皮肤由颈浅丛的分支锁骨上神经支配，臂丛神经与颈丛神经共同支配锁骨及周围皮肤组织叫。臂丛神经阻滞是可靠、用途广泛的区域麻醉技术，将麻醉药物注入臂丛神经干周围，使所支配的区域出现神经传导阻滞，依据臂丛神经阻滞入路的不同，分为腋路臂丛神经阻滞、肌间沟臂丛神经阻滞、锁骨上臂丛神经阻滞等 叫。于臂丛神经阻滞下能够完成上臂、手部、前臂等外科手术，但神经阻滞存在阻滞不全等现象，常需相关辅助的镇静与镇痛药物 12 。SCPB适用于颈部皮肤区域的浅表手术，是指向胸锁乳突肌后缘皮下及颈阔肌筋膜下注入局麻药物，以阻断该部位神经在手术过程中对冲动的传导 13。锁骨骨折主要依靠手术治疗，但锁骨神经解剖结构复杂,受臂丛与颈丛的双重神经支配,锁骨骨折内固定手术中采用臂丛神经阻滞加SCPB麻醉可增强麻醉效果14。本研究结果显示,观察组麻醉优良率高于对照组（P0.05）；手术开始5min，两组各血流动力学指标水平均高于麻醉前，但观察组低于对照组(P0.05)；术后4h、12 h,观察组VAS评分均低于对照组（P0.05)。与程闪等 15 研究实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期结果相符。这提示出臂丛神经阻滞加SCPB麻醉可增强麻醉效果，维持良好的血流动力学状态，且未增1(2.78)1(2.78)1(2.78)0(0.00)5(13.89)1(2.78)2(5.56)1.4240.233加不良反应的发生。锁骨上颈丛神经是支配锁骨部位皮肤感觉的重要神经，在锁骨骨折内固定术中进行SCPB麻醉可对浅层肌肉达到良好的阻滞效果，同时联合臂丛神经阻滞可对深部肌肉进行良好阻滞。臂丛神经阻滞加SCPB麻醉对患者的神经阻滞更为完全，术中患者生命体征较为平稳，有利于保障手术顺利进行，减轻单独采用臂丛神经阻滞或SCPB麻醉在骨折复位、牵拉及内固定时给患者带来的局部疼痛与不适7。综上所述，锁骨骨折内固定术中采用臂丛神经阻滞联合SCPB麻醉效果良好，有利于维持患者血流动力学稳定，术后镇痛效果好，且不良反应少，临床应用效果显著。参考文献1唐肇毅,谭祖吗,曾照全.弹性髓内针内固定治疗锁骨骨折的疗效研究 .实用中西医结合临床,2 0 2 2,2 2(8):8 7-91.2冯国华.锁骨骨折手术中联用B超引导下颈丛神经阻滞臂丛神经阻滞麻醉价值观察 J.中国药物与临床,2 0 2 1,2 1(8):136 3-136 4.3钱龙,朱家军,刘洪亚,等.超声引导下颈浅丛或颈中间丛神经阻滞联合肌间沟臂丛神经阻滞在锁骨骨折手术中的比较 .临床麻醉学杂志,2 0 2 1,37(12):12 58-12 6 2.4Banerjee S,Acharya R,Sriramka B.Ultrasound-guided inter-scalenebrachial plexus block with superficial cervical plexus blockcompared with general anesthesia in patients undergoing clavicularsurgery:A comparative analysis.Anesth Essays Res,2019,13(1):149-154.5付秀丽,王森,孙志鹏,等.超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折术中的应用 影像科学与光化学,2 0 2 2,40(3):504-509.6陈茜,黄平.超声引导下C4联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折手术中的麻醉效果 .广西医学,2 0 2 0,42(9):10 8 5-10 8 7,110 9.7董如建,黄依馨.锁骨骨折内固定术中应用臂丛神经与颈中间丛神经联合阻滞的临床效果分析 .浙江创伤外科,2 0 2 2,2 7(6):118 1-118 3.8方锐.超声引导PNS辅助下肌间沟臂丛联合颈浅丛双定位神经阻滞麻醉对锁骨骨折患者麻醉阻滞效果的影响 .黑龙江医药科学,2022,45(4):80-81.9李晴,张宇,张河,等.臂丛神经阻滞复合静脉全麻进行锁骨骨折手术对患者疼痛阈值和术后谱妄的影响 ,现代生物医学进展,2 0 2 2,2 2(11):2161-2165.10胡玥玥.锁骨骨折手术患者实施超声引导下臂丛加颈丛神经阻滞护理体会 .中国药物与临床,2 0 2 0,2 0(15)（下转第91页）91娩时间短于对照组，阴道分率高于对照组（P0.05）。与牛利娜 14研究结果相似。这说明破膜后2 12 h引产分娩时机更佳，可有效缩短第一产程潜伏期时间及破膜到分娩时间，对第二产程时间无显著影响。破膜后2 12 h引产分通过早期缩宫素间接刺激子宫平滑肌收缩，使子宫颈扩张，增强宫缩，促进宫颈管消失，有效缩短第一产程潜伏期时间，使产妇尽快进入生产活跃期，从而缩短破膜到分娩时间，同时增加产妇阴道分娩信心，提高阴道分率。此外，观察组剖宫产术后抗生素使用时间短于对照组（P0.05）。这表明破膜后2 12 h引产分娩可缩短产妇术后抗生素使用时间，提高阴道分娩率。破膜后，胎儿外部的保护屏障消失，病原微生物可以通过产道侵犯母体，增加产妇感染风险，随着破膜时间的延长，宫内感染的风险也随着增加。有研究表明，破膜时间大于12 h的引产感染率较少于12 h引产产妇的感染率增加5 10 倍 15,患者一旦出现高感染风险，为防止感染的发生，需增加术后抗生素用量和时间。破膜后不同时机引产所致的新生儿结局、孕妇引产相关并发症的机制尚不清楚，但有研究指出，随着产程的延长，新生儿肺炎等发生风险随之增高。本研究未观察到新生儿室息的相关结果，可能与研究样本量较少有关。综上所述，破膜后2 12 h引产可有效改善妊娠糖尿病血糖控制良好产妇的分娩结局，缩短第一产程潜伏期时间及破膜到分娩时间，缩短产后抗生素使用时间，提高阴道分娩率，且不会增加母婴不良结+(上接第7 7 页)2 6 40-2 6 41.11黄雄飞.右美托咪定联合罗哌卡因用于超声引导颈臂丛神经阻滞下锁骨骨折手术中的效果观察 实用中西医结合临床,2 0 2 2,2 2(20):29-32.12吴耀滨,杜国聪,朱海滨,等.超声引导下臂丛神经阻滞在老年高血压患者锁骨骨折切开复位中的应用 .中国老年学杂志,2 0 2 1,41(19):4241-4244.13Abdelghany MS,Ahmed SA,Afandy ME.Superficial cervical plexusblock alone or combined with interscalene brachial plexus block insurgery for clavicle fractures:A randomized clinical trialJj.MinervaAnestesiol,2021,87(5):523-532.实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期局。1高琼.足月胎膜早破孕妇破膜后不同时机引产对母婴结局的影响分析 J.健康之友,2 0 19,12(12):110.2李小龙,缪飞.引产时机对非药物治疗的妊娠期糖尿病妊娠结局的影响评价 .中外医疗,2 0 2 1,40(31):2 5-2 8.3林珊,蔡丽萍.妊娠期糖尿病产妇引产时机对非药物治疗妊娠结局的影响 .糖尿病新世界,2 0 2 1,2 4(12):40-43.4谢玲娟,张雅丽,赵晶.引产方式及时机对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响 .中国妇幼健康研究,2 0 2 0,31(3):38 2-38 6.5林宇,石中华.引产时机对非药物治疗的妊娠期糖尿病妊娠结局的影响评价 .中国临床医生杂志,2 0 2 0,48(8):9 6 2-9 6 5.6李正岩.引产时机对非药物治疗的妊娠期糖尿病妊娠结局的影响.中国现代药物应用,2 0 2 2,16(2):48-50.7杨晓英.足月胎膜早破孕妇不同时机引产对分娩方式及母婴结局的影响 J.临床医学研究与实践,2 0 2 0,5(17):145-147.8中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2 0 14).中国实用乡村医生杂志,2 0 17,2 4(8):45-52.9夏小燕.联合营养干预对妊娠期糖尿病患者分结局的影响 .实用中西医结合临床,2 0 2 1,2 1(11):148-149.10王妍,罗忆凡,徐晓飞.不同引产时机对妊娠期糖尿病产妇分娩方式及妊娠结局的影响 J.糖尿病新世界,2 0 2 2,2 5(2 4):54-57.11马丽媛,李超,詹瑛,等.足月胎膜早破的引产时机对妊娠结局的影响 .国际妇产科学杂志,2 0 19,46(1):7 1-7 4.12龙青云,刘智慧,刘婧.GDM产妇在不同孕周引产对妊娠结局的影响研究 J.中国妇产科临床杂志,2 0 2 0,2 1(3):2 42-2 44.13林霞,谢梅.血糖控制良好GDM患者妊娠40 周引产母婴结局分析 .中国计划生育学杂志,2 0 2 1,2 9(7):150 7-1510,1514.14牛利娜.不同引产时机对血糖控制良好妊娠糖尿病患者妊娠结局及分娩方式的影响 J.河南医学研究,2 0 2 0,2 9(2):2 42-2 43.15徐运茹,李秀芬,郑蕊.引产时机对血糖控制良好妊娠期糖尿病患者母婴结局和分娩方式的影响 J.临床心身疾病杂志,2 0 2 2,2 8(4):122-124,134.+14辛佳映,李成文,宋成伟,等.超声引导下颈5与颈6 神经根阻滞联合颈浅丛阻滞在锁骨骨折手术中的应用效果 .临床麻醉学杂志,2020,36(5):429-432.15程闪,姬卫国.臂丛加颈浅丛神经阻滞麻醉在锁骨骨折内固定手术中的应用效果及安全性 .中国实用医刊,2 0 2 1,48(8):2 0-2 2.16宋天胜,刘喜莹.超声引导下臂丛、颈浅丛神经阻滞麻醉对锁骨骨折患者围手术期的影响 .医药论坛杂志,2 0 2 1,42(6):10 8-110,118.17杨波,税云华,向继林,等.超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞与高位臂丛神经阻滞在锁骨骨折患者麻醉中的差异性分析 ,生物医学工程与临床,2 0 2 2,2 6(5):59 8-6 0 2.参考文献（收稿日期：2 0 2 3-0 3-15)（收稿日期：2 0 2 3-0 5-10)