鼠疫病例个案调查.docx

表1 鼠疫病例个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□

1．一般情况：
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3性别： ⑴男 ⑵女 □
1.4年龄(岁)： □□
1.5职业：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷医疗卫生人员　⑸教 师
⑹ 保育保姆 　⑺餐 饮 业　⑻商业服务 ⑼工 人　 ⑽民 工
⑾农 民　⑿牧 民　　⒀渔(船)民 ⒁干部职员　⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其 他
1.6现居住地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村
1.6.1联系电话
1.7工作单位：　　　　　
1.8户口所在地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村
1.9发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□
1.10发病地点： 省 市 县(区)
1.11初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□
1.12初诊单位：　　
1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它　　　 □
1.14入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□
1.15所住医院名称：　　　
1.16住院号: □□□□□□□□
1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它　　　 □
1.17.1临床类型
⑴腺鼠疫 ⑵肺鼠疫 ⑶败血症型鼠疫 ⑷脑膜炎型鼠疫
⑸皮肤鼠疫 ⑹其它 　　　　　　□
1.18鼠疫菌苗接种　　⑴　有　　⑵无　　　　　　　　　　　　　　　 □
1.18.1　菌苗接种次数 □
1.18.2　第一次接种时间　　　年　　月　　日　□□□□/□□/□□
1.18.3　第二次接种时间　　　年　　月　　日　□□□□/□□/□□
2.临床表现：
2.1 突然发病、高热、白细胞剧增　　　　　　 ⑴有 ⑵无 □
2.1.1体温(入院时) ℃
2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位　　　　 ⑴有 ⑵无 □
2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。 　　　　　　　　　　　⑴有 ⑵无 □
2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。
⑴有 ⑵无 □
2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。
⑴有 ⑵无 □
2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。
⑴有 ⑵无 □
2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。
⑴有 ⑵无 □
3.临床及实验室检查：
3.1入院时白细胞计数: /mm3
3.1.1中性白细胞计数： /mm3
3.1.2淋巴细胞计数： /mm3
3.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：
⑴是 ⑵否 □
3.3血清学鼠疫间接血凝（IHA）检测结果：
3.3.1第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □
3.3.2第二份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □
3.3.3第三份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □
3.4鼠疫菌分离培养结果： ⑴阴性 ⑵阳性 □

4.流行病学史调查：
4.1发病前10有无外地旅行史： ⑴有 ⑵无 □
如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)
所到地点
到达时间
离开时间
交通工具
常去地方
备注

4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物 ⑴是 ⑵否 □
4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠 ⑴是 ⑵否 □
4.2.2接触过死哺乳类动物 ⑴是 ⑵否 □
4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等 ⑴是 ⑵否 □
4.3发病前被跳蚤叮 　　　　　　　⑴有 ⑵无 □

4.4发病前进入过鼠疫实验室　　　　　　　　⑴有 ⑵无 □
　4.4.1　接触过鼠疫实验室用品　　　　　　⑴有 　 ⑵无 □
4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：
⑴是 ⑵否 □
是请填写下表
患者姓名
与患者关系
最后接触时间
接触方式
接触频率
接触地点

注:1.与患者关系: ⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它
2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区
⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等
⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触
3.接触频率描述： ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔
4.可能的接触地点： ⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院
⑹室内公共场所 ⑺其他
4.6发病后至住院前接触者：
4.6.1家庭、亲友主要联系人员：
姓名
性别
年龄
与患者关系
住址
电话号码

 4.6.2工作单位或主要活动场所联系人：
单位名称
地址
主要联系人
电话号码

4.7发病后有无外出旅行史: ⑴有 ⑵无 □
地点
时间
交通工具
班(车)次
座号
备注

5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：
5.1转归: ⑴痊愈 ⑵死亡 □
若病例死亡,则填写5.1.1
5.1.1病例死亡时间 年 月 日 □□□□□□□□
5.2最后诊断：
⑴腺鼠疫 ⑵肺鼠疫 ⑶败血症型鼠疫 ⑷脑膜炎型鼠疫
⑸皮肤鼠疫 ⑹其它　　　 □

 　　　　　　　　　　调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□□□□□
调查者签名：
附:　鼠疫病例个案调查表填表说明

1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。
2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4. 使用6位国标码，如广州市为4 4 0 1 0 0
5. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写
2 0 0 3 0 4 0 5。
6． 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。
表2 鼠疫接触者调查表

国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□
病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院： 住院号：
接触者序号 □□□

1.一般情况：
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3性别： ⑴男 ⑵女 □
1.4年龄(岁)： □□
1.5职业：　　　　　　 □
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民
⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 　⒃医疗卫生　
⒄其 他　　　　　　　　　　
1.6现居住地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村
1.6.1联系电话
1.7工作单位：　　　　　
1.8户口所在地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村
1.9鼠疫菌苗接种　　⑴　有　　⑵无　　　　　　　　　　　　　　　 □
1.9.1　菌苗接种次数 □
1.9.2　第一次接种时间　　　年　　月　　日　□□□□/□□/□□
1.9.3　第二次接种时间　　　年　　月　　日　□□□□/□□/□□

1.10管理方式：
⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察
⑶留验站等地点隔离观察 ⑷无隔离观察 □
1.10.1开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□
11预防性治疗方法 □
⑴注射链霉素 ⑵口服抗生素 ⑶口服磺胺类药 ⑷口服抗生素＋磺胺类药
1.12转归: □
⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例
⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它
1.12.1若解除隔离，则解除时间： □□□□/□□/□□
1.12.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □
(若否,跳转至2)
1.12.3如是，则治疗医院名称　　
1.12.4开始隔离治疗时间 □□□□/□□/□□

2.可能的接触地点：
2.1家 ⑴是 ⑵否 □
2.2工作单位 ⑴是 ⑵否 □
2.3学校 ⑴是 ⑵否 □
2.4集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □
2.5医院 ⑴是 ⑵否 □
2.5.1若是，则医院名称　　
2.6室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □
2.7飞机、火车、轮船或公交车 ⑴是 ⑵否 □
2.7.1若是,则具体班次或公交车车号　　

3.医务人员与鼠疫病人接触方式调查：
3.1诊查病人 ⑴是 ⑵否 □
3.2护理病人 ⑴是 ⑵否 □
3.3检验标本 ⑴是 ⑵否 □
3.4辅助检查 ⑴是 ⑵否 □
3.5接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □
3.6病房保洁和污染物处理 ⑴是 ⑵否 □
3.7其它方式　　　 　　⑴是 ⑵否 □
3.8探视病人 ⑴是 ⑵否 □

4.其他人员与鼠疫接触方式调查:
4.1与病人同处一室 　　⑴是 ⑵否 □
4.2与病人同一病区 　　⑴是 ⑵否 □
4.3与病人共用卧具、食具、茶具、毛巾、玩具等 　　⑴是 ⑵否 □
4.4接触病人分泌物、排泄物等 　　⑴是 ⑵否 □
4.5探视病人 　　⑴是 ⑵否 □
4.6接触老鼠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑴是 ⑵否 □
4.7接触病死动物或其排泄物　　　　　　　　　　　　⑴是 ⑵否 □
4.7.1　接触方式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 □
⑴捕捉　⑵剥食　⑶饲养　⑷玩耍　⑸媒介叮咬　⑹其它
4.8　其它方式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
5.最后接触时间: □□□□/□□/□□

调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
调查者签名：

表3 鼠 情 监 测 调 查 表
区 乡（居委） 村（街） 气候状况 日期
户主姓名 或 门牌号码
居住人口数
房屋总面积（m2）
房屋结构 （楼房层数） （泥红砖房）
布夹房间属性及数量
布 夹 数（只）
有 效 夹（只）
捕 鼠 数（只）
鼠分类：成幼雌雄
鼠害情况
灭鼠情况
是否养有猫
正 厅
住房
厨房
闲房
杂物房
牛栏

黄胸鼠
褐家鼠
小家鼠
鼩 鼱

调查填表人：

表4 鼠 情 监 测 统 计 表
监测时间
监测地点
布笼（夹）数（只）
有效笼（夹）数（只）
捕鼠数（只）
总密度（%）
鼠密度（%）
黄胸鼠 密度（%）
分 类
黄胸鼠
褐家鼠
鼩鼱

未分类

单位盖章：

填表人：
日期

表5 鼠 体 蚤 指 数 监 测 统 计 表
监测时间
监测地点
鼠种
检鼠数（只）
染蚤鼠数（只）
染蚤率（%）
获蚤数（只）
蚤总 指数
印鼠客蚤指数
蚤分类
印鼠客蚤

合计

单位盖章：

填表人：

日期

表6 鼠 疫 检 验 记 录 表
调查地点：

200 年 月 日

原编号
编号
日期
动物 名称
性别
年龄（幼/成）
生境
血 凝 滴 度 1﹕
病 原 学
结 果 判 定
10
20
40
80
160
320
640
解剖所见
镜检
培养
噬菌体试验
动物试验

调查单位：

填表人：

第 页