浦东新区社区卫生服务中心中医医疗质量控制标准（征求意见稿）.docx

浦东新区社区卫生服务中心中医医疗质量控制标准
重点工作
（管理100分）
大项分值
内容和要求
小项
分值
督查内容及评分标准
一.执行中医药管理法律、法规和规章。
20
《中华人民共和国中医药条例》、《上海市发展中医条例》的贯彻情况。
10
查相关文件及科主任会议传达记录。缺1份相关文件，扣1分；无会议记录，扣2分。
在全院开展相关法律法规培训并了解培训实效。
10
查员工培训记录，需有培训的签到单和会议记录、讲稿、试卷，缺一项扣2分，有项目但资料不全扣1分。
二.建立中医人才培养、老中医经验继承、西医人员学习中医等继续教育制度，并组织实施。
40
中医人才选拔培养制度，实施情况和效果。
16
无制度亦未开展工作扣16分；制度不完善或不够科学合理，扣4分。查1名中医人才培养过程。有制度未实施，扣12分；有缺陷扣6分。
老中医经验继承工作的相关制度及实施情况。
12
未开展老中医经验继承工作或无确定继承人，扣12分；计划、经费、落实等有缺陷每项扣4分。
西医人员学习中医的相关制度及实施情况。
12
未开展或不足50%的西医人员学习中医工作，扣12分；计划、经费、落实等有缺陷每项扣4分；
三.根据服务功能、服务量的需要，按照精干、效能的原则，合理设置岗位，并按有关规定要求合理配备人员。
40
中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例。
10
中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例不低于25%。低于10%，扣8分；低于20%，扣5分。
中药人员占药剂人员比例。
10
中药人员占药剂人员的比例不低于20%。低于10%，扣8分；低于15%，扣5分。
护理人员系统接受区级以上中医药知识技能岗位培训。
10
护理人员系统接受区级以上中医药知识技能岗位培训的比例不低于20%。低于10%，扣8分；低于20%，扣5分。
领导班子中中医药人员数。
10
领导班子中中医药人员应不少于1人。不达标扣10分。

重点工作
（中医科建设100分）
大项分值
内容和要求
小项
分值
督查内容及评分标准
一.门诊工作量
35
日均中医科门诊人次。
10
日均中医科门诊人次≥110人次。
≥100人次，扣1分；≥90人次，扣2分；
≥80人次，扣3分；≥70人次，扣4分；
≥60人次，扣5分；≥50人次，扣6分；
≥40人次，扣7分；≤40人次，扣10分
中医诊疗特色专项。
10
不少于2项。缺1项扣5分。
中医药适宜技术。
5
不少于4项，缺1项扣1分。
康复（针灸、推拿）服务人次。
10
康复（针灸、推拿）服务人次≥100人次。
≥90人次，扣1分；≥80人次，扣2分；≥70人次，扣3分；≥60人次，扣4分；≥50人次，扣5分；≤50人次，扣10分。
二.病房工作量
5
年收治床日数。
5
年收治床日数≥600。
≤600，≥300，扣3分；≤300，扣5分。
三、中医家庭病床
5
年中医家床床日数。
5
年中医家床床日数≥2000。
≤2000，≥1500，扣2分；≤1500，扣5分。
四.中医高级人才及人才梯队建设
10
高级职称、学术水平和学术地位。
5
没有副高级以上职称扣5分；
科室人才梯队状况。
5
初、中、高级人员结构不合理，扣5分；每一级人员结构不合理，扣2分。
五.专职护士长
5
护士长应具有中级护师专业技术职务任职资格。
5
设专职护士长，职称不达标，扣2分；设专职护士扣5分。
六.科室设置
10
中医科为一级科室。
10
不是一级科室扣10分。
七.常见病及特色病种诊疗常规
20
制定并不断完善常见病、特色病种诊疗规范与特色技术操作规程。
10
无诊疗规范与特色技术操作规程扣10分；缺1项扣5分。
医生在临床工作能熟练运用诊疗规范与特色技术的操作规程。
10
随机考核1-2名医师。
八．发挥中医特色优势，中药制剂的使用。
10

特色中药院内制剂及使用。
10
查门诊及住院病历、年自制制剂使用量。

重点工作
（门诊质量100分）
大项分值
内容和要求
小项
分值
督查内容及评分标准
一.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
20
门诊医师人员配置适宜，保障门诊医疗质量。
5
安排副高以上医师，每周出诊2次以上。本院医生>60%。查门诊排班表，配置不合理扣5分；有缺陷扣1分。
突发意外紧急情况处理与设施配置。
5
相关预案的文字材料及合理的配置（如：抢救车、担架。轮椅等）。缺一项扣1分。
非本院医师出门诊授权批准程序及执行情况。
5
授权批准的程序及执行情况。没有门诊授权批准程序，扣5分；发现一人未执行，扣2分。
门诊病人投诉记录及处理情况。
5
医疗投诉与处理的程序（投诉接待记录、答复、处理及改进记录）。每缺一项扣1分。
二.规范门诊医疗文书书写（抽查门诊初诊病历10份）。
80
⑴时间。
3
每份病历无时间扣0.5分，扣完为止。
⑵主诉应内容扼要，体现主病。
7
每份病历每缺1项扣1分；有缺陷每项扣0.5分。
⑶现病史应包括诱因、发病过程（症状、伴随症状、诊治情况）、目前情况、辅助检查。
5
每份病历每缺1项扣1分；有缺陷每项扣0.5分。
⑷）既往史、阳性疾病史。
5
每份病历每缺1项扣1分；有缺陷每项扣0.5分。
⑸体格检查应体现中医“四诊”。
10
每份病历每缺1项扣1分；有缺陷每项扣0.5分。
⑹中医诊断与证型符合《上海市中医病证诊疗常规》。
25
每份病历无诊断、证型扣4分；有诊断无证型扣2分；证型与诊断不符扣2分。
⑺病机治法符合《上海市中医病证诊疗常规》。
15
每份病历不合理扣3分；有欠缺扣1分。
⑻方药中方名（无方名者应具名“自拟方”）、用药体现“君、臣、佐、使”。
7
每份病历无方名扣1分；无体现扣1分。
⑼签名。
3
每份病历无扣0.5分

重点工作
（中药药事质量100分）
大项分值
内容和要求
小项
分值
督查内容及评分标准
一.建立中药药事管理部门，完善管理职责。
40
煎药场所清洁、明亮。
10
基本符合扣5分；环境脏乱扣10分。
煎药工作有操作规程，工作有序。
10
无规程扣10分；不健全者扣5分。
药库应具备避光、通风、干燥、防潮、防霉、防污染、防鼠、防虫、防火等措施。
10
无设施或措施扣10分；设施或措施不全扣5分。
药库有温湿度记录。
10
无记录扣10分；记录不全扣5分。
60分
中药药事部门负责人资质：应具有药学专业专科学历，并具有中级职称。
10
学历不符合扣5分，职称不符合扣5分。
各级人员比例要求：从事中药专业技术人员占中药药剂人员总数≥70%。
5
，查阅相关证明性文件。≥30%扣4分；≥40%扣3分；≥50%扣2分；≥60%扣1分。
中药药品的验收和保管：中药药品须经验收合格后方能入库，验收内容和记录应齐全，中药饮片堆放有序，按区域合理存放，药品存放有标识管理。
10
无验收程序扣5分，记录不全扣2分；药品堆放混乱，扣3分；无标识或标识不全扣2分。抽查中药饮片20种，有不合格饮片扣4分。
药品质量合格率要求100%：在门诊或病房药房抽查上架药品。抽查10种外购药品（中成药）；抽查3种自制制剂，并跟踪制剂批件，检查制剂单等。
5
有一项不符合扣3分，扣完为止。
中药药品的批号和有效期管理：批号管理要求有追溯性，做到“先产先出”； 药品效期管理，对于一年内的应有明显的标志或提示。
5
有一项不符合扣3分，扣完为止。
特殊中药药品管理：对于医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品按有关规定采购、保管。
5
不符合扣5分。
中药饮片养护管理：对重点养护品种（易霉变、虫蛀、结窜、泛油、变潮等）有养护制度和记录，库存周转二个月以上的药品按月养护，有记录。
5
不符合扣5分。
中药饮片调剂服务。
10
调配分剂量误差≯±5%，抽查5张处方称量：不符合扣2分。
配方校对应由药师把关，复核率要求100%。不符合扣2分。
“毒”、“麻”药品不可单处方、严禁另包。不符合扣1分。
饮片配方的计量器具必须按规定每年强制检测一次。不符合扣2分。
候药时间≯2小时。不符合扣2分。
特殊用法须向病人说明。不符合扣1分。
中药煎药服务。
5
煎药前必须将药浸泡半小时。不符合扣1分。
煎后药渣应“三无”（无糊状、无红心、无硬心）。不符合扣1分。
煎煮容器必须清洗干净。不符合扣1分。
煎剂包装材料应符合药用要求。不符合扣1分。
特殊煎煮的需按处方要求执行。不符合扣1分。
有防止混药的措施。无措施扣1分。
扣完为止。

重点工作
（中医药文化50分）
大项分值
内容和要求
小项
分值
督查内容及评分标准
医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针
10
医院价值观念体系中充分体现中医药文化。
10
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服务与管理
10
建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的文化和管理文化。
10
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建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别
10
医院环境形象建设中体现中医药文化。
10
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专项经费
20
专项经费列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。
20
查看经费明细账目。