病、症、证、药、方内涵及关系探究.pdf

陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 .理论探讨 引用:王居义汪居安谢静等.病、症、证、药、方内涵及关系探究.陕西中医药大学学报():.病、症、证、药、方内涵及关系探究王居义 汪居安 谢静 李雷 赵黎(.中国中医科学院中国医史文献研究所北京.安徽中医药大学中医学院安徽 合肥.皖南医学院临床医学院安徽 芜湖.中国中医科学院中医临床基础医学研究所北京)摘 要:目的 梳理病、症、证、药、方五大基本要素的内涵和历史沿革探讨五大要素两两组合的复合词语内涵及相互关系 方法 采用文献法梳理五大基本要素的古今内涵演变采用逻辑法、文献法探讨复合词语的内涵及相关关系 结果 病、症、证、药、方五大基本要素古今内涵不同可两两结合组成病症、病证、病药、病方、证症、症药、症方、药证、方证、药方等十个复合词语且以病证、药证、方证为关键 结论 五大基本要素、十大复合词语可联系中医基础理论、中医诊断、中药、方剂等基础学科有助于构建中医临床辨治体系关键词:病症证药方内涵关系中图分类号:文献标识码:文章编号:():./.(.):.基金项目:安徽省质量工程教学研究一般项目()安徽省高校优秀青年人才支持计划一般项目()通讯作者:赵黎副教授:.年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报.:病、症、证、药、方是中医学基础理论及临床研究的重要组成部分体现了中医学特有的理论、思维和诊疗方式具有特定的内涵及含义的历史变迁这五大基本要素通过两两组合可以形成十个复合词语即病症、病证、病药、病方、证症、症药、症方、药证、方证、药方均有其特定的意义从不同角度反映了中医学辨证论治、遣方用药的思维、方法和内涵 本文通过对五大基本要素、十个复合词内容的探源或赋予新词汇特有的含义构建较为完整的一套理论体系和相互关系以期最终指导临床实践 基本内涵.病 说文解字中“病疾加也”原指病得很重而“疾”字则常指一般的生病疾病是同义搭配的双音词等同于现代汉语词义 有文字可考关于病的记载可追溯到殷商时期据出土甲骨的不完全统计记录的疾病有 种如疾首(头病)、疾止(趾病)、育子之疾(妇产病)等多以人体不同部位区分 山海经记载痔、痈、呕、聋等 种疾病与甲骨文依据部位的命名有了显著的进步 年马王堆汉墓出土的五十二病方列疾病名有 种在内经中亦记载了脾瘅、石瘕、痤痱、疔、伏梁、血枯、肠澼等病名 而后的第一部中医病因证候学专著诸病源候论分 门列病候 种 病的内涵由开始的“疾加也”转变为现代一般意义上的疾病其分类也越来越多愈发详细和科学.症“症”字首见于宋代李昴英的文溪集“症候转危景象愈蹙”原先是指当时社会环境的一种状态而最早用来指示疾病则见于明代谢肇猁的五杂菹“人有阴症寒疾者”“症”在明清时期用于医学领域其基本含义与现代的“证”和“证候”相当如明清时期的著作中不乏以“症”命名如秦景明症因脉治、吴正伦脉症治方、陈彻杂症汇考及吴迈方症汇要等 建国以来随着医学理论的规范化发展“症”的含义逐渐脱离“证”并赋予其新的概念指疾病表现出的症状、体征和理化指标.证 证今指证候即疾病发展过程中某一阶段的病理本质如肝阳上亢、脾肾阳虚它以一组相关的症状不同程度地揭示病因、病机、病位、病性和病势“证”字为规范字古作“証”或“證”含义有所区别 说文解字中“証谏也”意为谏正、规劝起初并未有医学含义“證告也”意为告诉“證”字开始具有医学上的含义见于列子周穆王“因告其子之證”“證”字释为病况与今天的症状含义类似至张仲景伤寒杂病论第 条“观其脉證知犯何逆随證治之”中的第二个證字其含义开始有更深层次的内容 金元时期随着医学理论的发展字义开始具有证据、证实、凭证、证验之义 而在宋代以前“證”和“証”不同音不同义証位于耕部而證位于蒸部自明代开始“證”与“証”互为通假字从而使得“証”字也开始有了医学含义 在五十二病方与武威汉代医简中并无“证”字在内经中也仅记载一次见于素问至真要大论“病有远近證有中外治有轻重”但内经中与证内涵相近的词有许多如“病形”“形能”“病能”“病状”等 至中医理论规范化之后“証”“證”简化为“证”字同时其含义从症状一词中剥离归纳出来形成并确立了今天的证候之义.药说文解字 中“藥治病艸 从艸樂聲”字形采用“艸”作边旁采用“乐”作声旁表示消除病患痛苦、带来健康快乐的草木材料现多指用来预防、诊断、治疗疾病的物质 周礼天官疾医 中写道:“以五味、五谷、五药养其病”郑玄注五药为草、木、虫、石、谷这是关于药物较早的记载 春秋时期的诗歌总集诗经中记载了植物五十余种其中不乏现代常用药物如芣苢(车前草)、女萝(菟丝子)、芍药、艾、木瓜陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 .等 现存最早的中药学著作神农本草经载药 种开药学之新纪元.方 说文解字中“方併船也”原指并列的两只船亦可通“仿”“旁”“放”后引申为医方为方剂一词的简称 隋书经籍志载:“医方者所以除疾疢、保性命之术者也”五十二病方中载方 首(原数应在 首左右)其中“方”字的内涵应当指治疗疾病的一切手段和方法是朴素的治疗经验的总结包括内服法、外治法(灸法、按摩法、角法、浴法)、祝由等 武威汉代医简载方剂 多首大部分为复方一个方剂少则三两味药多则达十五味药 内经中虽然仅载方 首但在剂型上有汤、丸、散、丹、膏、酒之分 现代对于方剂的分类有经方、时方之别是指在辨证审因、决定治法的基础上选择切合病情的药物酌定合适的用量规定剂型通过一定的规矩的配伍组合 复合词语概念内涵.“病症”“证症”“病症”一词在古代文献中较为常见如红楼梦第七回“一个和尚专治无名病症”应当是指某一疾病表现出来的一系列与疾病相关的症状、体征和理化指标与单独的“症”字含义相比突出强调病与症的对应结合以及疾病的某些特异性症状表现 如内经脾瘅一病表现出的口甘口甜、不饥不食伏梁一病表现出的腹痛腹泻、腹中包块等“证症”连用古文献中未见笔者认为可指某一证型有对应症状、体征或理化指标能够反映某一证型的本质特征与单独的“证”相比突出强调整体注重“证”与“症”的结合以特异性表现类似于某一证型的辨证要点如痰火扰神的证症可见神昏谵语、吐痰黄稠、舌红、苔黄腻、脉滑数少阳证之往来寒热、口苦咽干、心烦喜呕等“病症”与“证症”的关系类似于“症”“证”“病”之间的关系属中医诊断学范畴.“病药”“症药”“病药”说首见于明张楠的病药说类云:“后始得悟病药之旨若病而药大富贵之人”原用来阐发八字命理学说“症药”一词古文献中少见 笔者认为“病药”和“症药”的本质内涵相接近应当是指针对疾病或疾病表现出来的症状、体征或理化指标使用相应的药物其使用原则与疾病、症状的轻重缓急和中药的性味、归经、功效等有关属中药学范畴 喻昌有言“有是病即有是药病千变药亦千变”如茵陈用于黄疸桂枝用于奔豚萆薢用于白浊等.“病方”“症方”“药方”“药方”是指为治疗某种疾病或针对某种症状而组合起来的若干种药物的名称、剂量和用法是方剂一词的俗称“症方”一词古文献少见笔者认为“病方”和“症方”狭义上来讲是指针对某一疾病或疾病表现出的症状、体征或理化指标选择合适的中药确定合适的剂型酌定用量而形成的处方广义上讲此处的方是指治疗疾病的一切方法和手段包括“药方”、祝由、针方、心理疗法等 此三者均属于方剂学范畴“病方”或“症方”的思想反映了中医学早期对疾病的认识此时证的概念还未完全从病、症中分化如伤寒论“辨某某病脉证并治”以六经为纲病下列方有太阳病方 首阳明病方 首少阳病方 首太阴病方 首少阴病方 首厥阴病方 首又如金匮要略奔豚气病病下列奔豚汤、桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤三方再结合现代医学病名来看“病方”概念的使用仍然非常广泛并指导着中西医病证结合的诊疗方式如胰腺炎以大承气汤加减慢性肾炎以真武汤加减等 诚如伤寒 条写道“病皆与方相应者乃服之”可见病方对应的思想对于疾病的诊疗有着显著的意义.“病证”“药证”“方证”“病证”“药证”和“方证”的内涵及相关外沿处于这五大要素、十个复合词的核心地位且医家或学者论述较多值得细细梳理和深入探究.病证“病证”是疾病在不同阶段的主要矛盾表现为一系列相关联的症状不同疾病可以表现为不同的证型同一证型也可见于不同的疾病深刻反映了中医学“异病同治”和“同病异治”的思想和特色 较为成熟的“病证”思想应当是张仲景的伤寒杂病论列六经病病下有证虽未完全系统化但经后世推测、整理、归纳后有主证、经证、脏证、腑证、变证、兼证、坏证之别 后世内科 年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报.著作中多先言病病下言证再论治法方药、用药禁忌如景岳全书杂证谟第二十卷呕吐一病先分虚实二证虚者有虚寒、虚热之分实证有食滞、气逆、火郁、外感、痰饮、寒客之别 随着医学理论的发展后世的病名、证型逐渐规范化形成了以脏腑辨证为核心的病证结合的模式如以现代医学疾病高血压病为例被分为肝火上炎、痰湿内阻、瘀血阻滞、阴虚阳亢、肾精不足、气血两虚、冲任失调这 个证型.药证“药证”之“证”训为“证据、指征、证验”药证是临床用药的证据是对具体中药主要功效、适应病证、注意事项、用药禁忌的总结归纳是具体的、科学的、客观的、综合的、稳定的其证据主要来源于中医药文献、方剂间药物配伍和临床诊疗实践经验而药证的对应关系非单一的、线性的一药一证的对应可以涉及药物的配伍组合和临床不同的证型 较为成熟、典型的药证运用始于张仲景如条文中出现的“柴胡证”“桂枝证”和金匮要略中的“百合病(证)”还有经过提炼、归纳被广泛用于临床的药证如葛根证用于下利黄芪证用于汗出柴胡芍药用于调肝性大黄芒硝用于痞满燥实当归肉桂用于温补肾元等 而关于“药证”这一词语的描述首见于朱肱类证活人书“所谓药证者药方前有证也如某方治某病是也”类似药证一词的阐述还见于刘纯的玉机微义“务在药证相对名实相符方可行之”实际上此处所称的药证与本文叙述有所差异当指下文的“方证”一词 除仲景外另一位成熟的药证辨证学家便是李时珍其推崇张元素珍珠囊“随证用药”的思维方法增加用药凡例、诸经向导、纲要活法著成用药法象随证用药必先察其源先候病机遵脏腑虚实标本用药式 药有寒、热、阴、阳、补、泻证则有热、寒、阳、阴、虚、实方则有温里、清热、补虚、泻实之剂诚如本经疏证序所言:“一方有一方之药一药有一药之效不能审药何以定方?不能定方何以治病?”.方证“方证”是以方为名的证是用方的指征和证据它可以用来说明方剂也可以用来反映证候 狭义的方证是指相对固定的、合理的、有内在逻辑的、广泛使用的对应某一方剂的病证主要包括两大类“经方方证”和“时方方证”其具有“证不变方亦不变”“有是证用是方”的特点广义的“方证”是指针对疾病的病证而拟的方剂根据病人的症状、变化、转归、个体差异而斟酌形成具有高度的灵活性和特异性涉及量、性、位、势四个层面具有“方随证变、随证加减”的特点方证思想源于早期的医疗医事活动而较为成熟的方证思想则源于伤寒 按照伤寒杂病论大部分条文的格式来看先列证后列方(汤)严格意义上应该称之为“证方”或“证汤”但含义相同习惯上称之为“方证”对伤寒方而言有的证是“主之”有的证是“可与”还有的证是“不可与”故狭义上的经方方证应当指“主之”的范畴其疗效确切方与证的对应关联程度高临证使用该方效如桴鼓 自仲景之后方证对应的研究见于诸多论述之中唐代孙思邈采用“方证同条比类相附”的编写体例将伤寒论重新编排金元时期的李东垣借鉴伤寒某病证用某方主之的著述体例清代柯琴则强调“证以方名方随证附”分类出汤方 余种清代徐灵胎则进一步指出“不类经而类方、见证施治”分方证 类近代曹颖甫著经方实验录辑录医案七十五例都以汤证来命名日本名古屋玄医、吉益东洞、汤本求真氏等更在临床上大力实践方证相对 除经方方证外的时方方证如四君子汤证、四物汤证、补中益气汤证、血府逐瘀汤证等温病条辨中多有类似伤寒的写法“但热不恶寒而渴者辛凉平剂银翘散主之”“太阴温病气血两燔者玉女煎去牛膝加元参主之”等它们同样精准、便捷、有效被广泛使用方证思想体现了方药与病证之间存在特殊的、确切的、有效的对应关系使方和证处于不可分割的统一之中 方证理论体系是从脏腑、八纲、三焦、卫气营血、病因、证素等辨证体系中归纳整合出来的上位概念其有类方证、合方证、单一方证、一方多证、一证多方等下位概念 方证在临床上的运用广泛以半夏泻心汤证为例见于金匮陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 .要略方论“呕吐哕下利病脉证治第十七”“呕而肠鸣心下痞者半夏泻心汤主之”倘若按照一般的模式很难辨病为呕吐辨证为寒热错杂确立治法为辛开苦降、平调寒热再拟定方药而方证模式则见此证即可用此方执简驭繁省略了一般模式中确立治法这一环节更加简便和高效 相关关系在病、症、证、药、方五个基本要素中从组成上来说症和药是最小的单位其建立在人体的病理生理基础上 症是构成病和证的主要要素一系列相关联的症状、体征和理化指标才形成了某一疾病或某一证型药是构成方的主要要素一系列药按照特定的配伍组合规律、特定的用量选择不同剂型才形成了某一处方 从数量上来说通常病、症的变化多而复杂药、方的数量庞大功效众多而证的种类则相对较少而基本稳定 从结构上来说证是中医诊疗对象的基本单位方是中医诊疗手段的基本单位中医辨证论治、遣方用药的最终指归便是证和方其关系见图 图 因此无论疾病如何变化在这五个要素中要充分把握证与方的作用和地位了解其他要素间的组成量比结构关系 诚如徐灵胎在伤寒论类方中所言“病变万端传经无定”“知其一定之治随其病之千变万化而应用不爽”图 组成关系图图 量关系图这五个基本要素属于中医基础理论的范畴通过两两组合可以形成十个复合词语其中方证、病证、药证处于核心地位在临床治疗疾病、确定证型、遣方用药中有着巨大的应用范围和前景掌握有效确切的方证、病证、药证组合能够显著提高临床疗效 除这三个核心复合词外病症、证症与中医诊断学联系密切病方、症方、药方与方剂学联系密切病药、症药与中药学联系密切这样一来十个复合词语联系了四大基础中医学科同时建立在辨证论治、遣方用药这八字的基础之上与临床实践相接轨结合上文来看较为成熟的、合理的病证、药证、方证思想及有效实践都源于张仲景 其中病证是疾病阶段性的本质反映药证是用药的原由证据药证辨证与辨病、辨证有机结合起来在主证、主病、主方的基础上随兼有的症状相加减方证是一个上位概念是辨证论治、遣方用药的较高级手段具有“证方”的思维模式区别于一般“证法方”的模式具有快速、便捷、高效的特点 就三者的关系而言方证是诊疗的基础和手段以病证为核心药证以方证为基础是对方证的提炼和补充病证则反映疾病本质指导方证和药证的选择与使用 此十大复合词间的关系见图 图 复合词关系图 总结本文梳理了病、症、证、药、方各自的内涵和历史变迁探讨了两两组合形成的十个复合词的内在含义探讨了彼此之间的区别和联系以期构建一个较为完整的体系但限于篇幅和水平在此仅略述一二其更深层次内涵有待进一步发掘参考文献段玉裁.说文解字注.郑州:中州古籍出版社:年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报.王力岑麟祥林焘等.古汉语常用字字典.北京:商务印书馆:.李经纬.中医史.海口:海南出版社:.梁永宣.中国医学史.北京:人民卫生出版社:.严健民.五十二病方注补译.北京:中国古籍出版社.郭蕾乔之龙王永炎等.证候概念语言和字义演变过程研究.中国医药指南():.严季澜张如青.中医文献学.北京中国中医药出版社.郭小青孙长青韩丽萍.“症”“证”“病”等中医诊断基本概念的研究进展.现代中医药():.王力.王力古汉语字典.北京:中华书局:.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社:.孙诒让.周礼正义.北京:中华书局.魏征.隋书经籍志.北京:中华书局:.甘肃省博物馆.武威汉代医简.北京:文物出版社.李冀连建伟.方剂学.北京:中国中医药出版社:.王绵之.王绵之方剂学讲稿.北京:人民卫生出版社:.曹雪芹.红楼梦.长沙:岳麓书社:.张神峰.神峰通考.上海:上海人民出版社:.陈星.伤寒论六经方证及其辨证机理.现代中医药():.李军.中西病证结合的诊疗思路.陕西中医药大学学报():.张介宾.景岳全书.北京:人民卫生出版社:.中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分.北京:中国中医药出版社:.黄煌.关于药证的思考.南京中医药大学学报():.赵国平.试论病证、方证和药证.中医杂志():.朱肱.类证活人书.北京:人民卫生出版社:.刘纯.刘纯医学全集.北京:人民卫生出版社:.郭振球.李时珍药证辨治学启源.全国李时珍王清任学术思想研讨会论文集.全国李时珍王清任学术思想研讨会论文集.中华中医药学会:.邹澍撰.本经疏证.北京:中国中医药出版社:.黄煌.论方证相应说及其意义.中国中医基础医学杂志():.都广礼陈德兴文小平.方证与方剂的运用.陕西中医药大学学报():.熊兴江.方证对应史研究.中西医结合学报():.周雪梅陈雪功董昌武.论方证辨证的形成源流和运用特点.北京中医药大学学报():.吴瑭.温病条辨.北京:人民卫生出版社:.张仲景.金匮要略方论.北京:人民卫生出版社:.徐灵胎.徐灵胎医学全书.北京:中国中医药出版社:.(修回日期:编辑:杨芳艳)