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安全例会记录表1-2 年　月　日组织人参加人数参加班组会议内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录人：安全施工目标管理考核表项目名称：内乡县人民医院病房楼考核所属期：2002.9.25-10.31 表1-3 目标管理单位责任人轻伤‰ 重伤死亡安全达标文明施工公司下达目标项目部目标各班级目标项目部月(季)目标对各班组目标考核对项目部月(季)考核公司考核意见考核人：备注项目考核人：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日安全管理人员责任制目标分解表1-4 1 项目部目标 2 项目经理　　　　　　安全生产全面负责，考核项目部管理人员安全目标管理完成情况 3 安全员　　　　　　　负责项目部施工作业区安全检查隐患整改，机电架验收，违章违纪处理，考核项目部作业班组安全检查，定期评定，安全教育登记。 4 技术员　　　　　　　负责安全技术施工方案制定，分部分项工作安全技术交底，安全教育。 5 材料员　　　　　　　施工现场料具整理，堆放，施工机具保养管理，对作业班组文明施工考核评比。 6 质量员　　　　　　　分部分项工程安全技术交底检查，协助安全员对作业班组安全检查。 7 作业班组长　　　　　对本作业级安全生产全面负责，安全教育，三宝使用，作业区安全检查及管理，分项工程安全交底,不违章作业。提示：1.表中每个人的责任目标内容应包含在个人的安全生产责任制中 2.管理人员责任目标考核见管理人员责任制考核表及安全施工目标管理考核表。安全管理目标分解表1-5 属期承担目标班组名称轻伤重伤死亡安全达标文明施工工程进度公司下达项目部安全生产指标项目部目标年季度项目部季度总目标月总目标月总目标月总目标安全管理工作日记年　　月　　日　　　气象表1-6 　工程名称地点结构层次建筑面积形象进度安全活动日记内容处理意见变更审批会签表表1-8 工程名称变更方案名称申请变更人申请变更时间编制人职务审批人职务职称职称变更主要原因：变更方案简述：审批意见：安全部门　　　年　月　日技术部门年月　日安全技术措施目录表表1-9 序号时间内容审批人编制人主要工序开工（使用）申请表施工单位：宛城建筑有限公司　　　工程名称：三杰安居新村分部分项工序名称 1层现浇板、楼梯、梁砼施工班组砼组（高光春）申请内容开始浇筑砼是否具备开工（使用条件）已具备安全交底情况已交底保证措施落实情况已落实安全员意见同意项目技术负责人意见同意项目经理审批同意开始浇筑砼备注年　月日安全技术交底登记表工程名称：内乡县人民医院病房楼表1-11 序号时间交底人姓名分部分项交底目录接底人姓名页数 1 地基与基础 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 安全技术交底书工程名称：内乡县人民医院病房楼　　　表1-12 分部工程名称分项工程名称安全技术交底内容：技术负责人：　　　　交底人：　　　　　接底人：年　月　日项目经理部安全日查记录表工程名称：三杰安居新村　　 04 年　月　日　　　　　表1-13 检查时间参加人员各班组分部分项检查内容及时间：检查人：整改措施：　　　　　　　　　　　　　　　项目经理签名：复查结论：　　　　　　　　　　　　　　　　　　复查人：定期安全检查记录表表1-14 工程名称三杰安居新村检查时间 2004年　11月　25日检查人员刘勇汤振寒高光春刘明勤检查记录： 1、摸板工高空作业没戴安全带。 2、钢筋工用的切割机电现有破埙。检查人：刘勇整改措施：对没戴安全带的工人进行安全教育并进行处罚，切割机电线立即换掉。整改人：　　　　　　　　　　　　　　　　整改时间自11月　25 日到　11月26 日复查意见：复查人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日安全隐患整改通知书施工单位：　　　　　　年　月　日　　　　　　　表1-15 工程名称项目经理主要隐患内容整改要求整改期限从　年　月　日至　年　月　日止共　天检查人通知书发出单位　　年　月　日复查记录　　　　　　　　　　　　　复查人：　　年　月　日一式三份：施工现场、分公司、公司技安部门各一份安全隐患整改信息反馈工程名称：内乡县人民医院病房楼表1-16 整改时间：通知单编号：整改情况：防范措施：整改单位：　（签章）主管领导：　年　月　日　　　　　　　　　表1-17 处罚通知单（存根）　　　　　同志：你于　　月　　日，在施工中违反　　　　　　　　　　规定，经研究，决定对你进行　　　　　处罚。项目经理签名：　　年　　月　　日经办人签名：　年　　月　　日处罚通知单　　　　　同志你于　　月　　日，在施工中违反　　　　　　　　　　规定，经研究，决定对你进行　　　　　处罚。项目经理签名：　　年　　月　　日经办人签名：　年　　月　　日违章违纪人员教育登记表工程名称：内乡县人民医院病房楼表1-18 教育内容：安全员签名：　　年　　月　　日受教育人员签名：　　年　　月　　日施工人员安全教育卡汇总表表1-19 序号姓名工种工龄年龄性别进企业时间教育时间教育内容得分变换工种教育填表人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日施工人员三级安全教育记录卡表1-20 序号：　　　　　　照　　片姓　　名　　　　　　　出生年月　　　　　文化程度　　　　　　　部　　门　　　　　班　　组　　　　　　　入队时间　　　　　带教师傅　　　　　　　家庭住址　　　　　三级安全教育内容教育人受教育人公司教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是： 1.党和国家的安全生产方针、政策； 2.安全生产法规、标准和法制观念； 3.本单位安全施工过程及安全生产规章制度，安全纪律； 4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训； 5.发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告。签名：签名：年　　月　　日项目部教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是： 1本单位施工特点及施工安全基本知识； 2本单位(包括施工、生产现场)安全生产制度、规定及安全注意事项： 3本工种的安全技术操作规程； 4高处作业、机械设备、电气安全基础知识； 5防火、防毒、防尘防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识； 6防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：签名：年　　月　　日班组教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是： 1本班组作业特点及安全操作规程； 2班组安全活动制度及纪律； 3爱护和正常使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品； 4本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策； 5本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。签名：签名：年　　月　　日安全考核成绩记录表1-21 被考核人：被考核人：被考核人：日期成绩考核人日期成绩考核人日期成绩考核人应知应会应知应会应知应会安全生产奖惩记录表1-22 日期被奖惩人姓名奖惩内容批准人日期被奖惩人姓名奖惩内容批准人安全教育记录卡表1-23 教育类别　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日主讲单位（部门）主讲人受教育单位（部门）人数教育内容：参加对象（签名）：记录人：　　　注：教育类别分：变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等类。管理人员　2004　年安全年度培训登记表表1-24 序号姓名性别职务成绩证书号码发证日期主办单位备注陈书俊男工长 88 雷启亮男项目经理 87 汤振寒男质量员 92 高万春男质量员 78 魏厚昌男施工员 87 王风男施工员 89 陈书岭男材料员 79 王建国男材料员 83 刘勇男安全员 85 陈鹏男安全员 86 张丽女资料员 86 班组安全活动记录表1-25 年　　月　　　日　　　星期　　　天气主要工作项目防护设施及环境个人保护遵章守纪状况作业面安全否防护设备完善否安全措施安全帽安全带其它防护活动内容到会人员：班组负责人活动记录人特种作业人员登记表工地名称：　　　操作类别：　　　操作项目：　　　　表1-26 序号姓名性别年龄工作单位证件号码发证机关进场时间退场时间成绩备注理论实操特种作业人员安全教育培训记录单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表1-25 接受培训单位工种培训内容培训课时人数主办单位工伤事故记录　　　　　　　　　工地发生事故日期：　　　　　年　　　月　　　日　　　时　　　分　　表1-26 事故类别　　　　　　　　现场主要证人　　　　　　　伤害人姓名伤亡情况（死、重、轻）伤害部位用工性质工种及级别性别年龄本工种工龄受过何种安全教育歇工总日数经济损失附注直接间接事故经过和原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有关责任人的处理情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　预防事故重复发生的措施：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工地负责人　　　　　　　　制表人　　　　　　　　年　　　　　月　　　日　　　　　注：事故经过和原因，处理情况及措施栏，如填写不下可另附。伤亡事故报告单表1-27 施工队、工地：姓名年龄工种等级本工种工龄事故发生时间发生事故详细地点当时受伤部位伤情事故情况及发生原因：工地填报负责人：　　　　　　报告人：　　　　　　　年　　月　　日注：本报告单由工地填写一式四份，一份自存，一份报公司，一份报分公司，一份送医务所。凡造成歇工的工伤事故，均应立即填报。建设系统企业职工伤亡事故月（年）报表表1-28 填报单位：（盖章）三杰10#公寓事故件数（件）伤亡合计（人）土石方工程模板脚手架洞口与临边井字架与龙门架塔吊施工机具现场临时用电线路外电线路拆除其它死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤事故类别序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 总计 1 物体打击 2 车辆伤害 3 机具伤害 4 超重伤害 5 触电 6 高空坠落 7 坍塌 8 中毒和窒息 9 火灾和爆炸 10 其它 11 单位负责人签章：　　　　　　　填表人签章：　　　　　电话：　　　　　填报日期：2004年　3　月　23　日工地劳保用品、安全设施采购发放台帐表1-31 单位：三杰育景苑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2004年2月　14　日序号品名规格数量价值检验鉴定号编号或使用位置发出日期使用维修负责人安全帽 200 绝缘手套 10 场容场貌与工地环境卫生检查表表2-1 检查日期：　　　年　　月　　日序号内容检查记录 1 施工标牌内容完整布置合理　 2 四周围栏与防护设施 3 安全标志与警告牌设置 4 主要通道防护 5 搅拌机、卷扬机等操作棚和现场排水与集水坑 6 配电箱周围、施工道路要畅通无集水 7 材料分类堆放整齐（设标牌指明） 8 大型构件堆放整齐 9 班组落手清 10 食堂、宿舍、工地环境卫生情况 11 现场茶水供应情况 12 现场保洁落实情况 13 现场绿化情况 14 其它整改措施整改人　　　　　年　　月　　日复查意见复查人　　　　　年　　月　　日注：此页写不下者可另附页。三级动火作业审批表表　2-2 工程名称动火作业部位动火作业时间　　年　月　日　至　　年　月　日　　年　月　日　至　　年　月　日　　年　月　日　至　　年　月　日　　年　月　日　至　　年　月　日防火措施申请人签名　　　　　　年　月　日动火作业人监护人批准人签名　　　　　　年　月　日说明 1在非固定的无明显危险因素的场所进行动火作业，均属三级动火。一、二级动火，按防火有关规定办理。 2三级动火作业，由班组申请，工地领导批准。 3三级动火申请人应在三天前提出，批准后最长有效期限为七天，期满后应重新申请，否则作无证动火论处。 4本表一式三联，动火人、监护人、留存。防火安全检查记录表2-3 工程名称分类检查内容检查记录防火安全管理制度施工现场防火管理制度，三级防火责任制。防火标志和宣传严格执行“十不烧”规定防火领导小组人员，防火器材维护管理人易燃物焊割工持证情况，明火作业审批资料木工间应有禁烟牌，易燃物及时清理。易燃物与伙房等处的明火应有安全距离。防火标志、器材数量危险仓库（每100m2配四只种类合适的灭火器）油漆间、木工间、木料库。（每100m2配四只种类合适的灭火器）大型临时设施应有专供消防用的太平桶、积水桶（池）、黄砂池等配电间（配有种类齐全的灭火器）生活区（每100m2配二只灭火器）伙房屋面应用防火材料，每50m2设灭火器二只熔化沥青按规定配消防器材有否用电炉及大容量灯具烘烤特殊现场防火二十四米高度以上的高层建筑施工现场应设置有足够扬程的高压水泵或其它防火设备高层施工应配专职防火监护人要明确规定吸烟点高层建筑施工现场上下要有通讯报警装置严禁在层顶用明火熔化柏油整改措施整改人：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日复查意见复查人：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日注：此表填不下可另附表临时设施检查验收表工程名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日设施名称面积高度临时设施结构形式单位数量图纸设计人审批人施工班组检查部位安全状况（含存在问题）说明检验方法检验结论施工班组负责人签字　　　　　　　　　　　　检验人签名批准使用人签名本表适用于施工现场各种临建工棚、水塔、水泥罐、上料平台等临时设施。表后应附临舍设计施工详图。外脚手架中间层搭设验收汇总表表3-1 脚手架每升高一层都必须按照“外脚手架检查评分表”的有关内容进行验收日期架段部位验收意见及评定等级（合格、不合格）验收人签字安全员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日普通架子验收单表3-2 施工单位工地名称架子高度搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见基础脚手架铺板及扫脚板扫地杆防护高度及护身栏立杆水平安全网密网搭设大横杆立网搭设兜网搭设小横杆扣件紧固剪刀撑管理措施交底架体与建筑拉结排水措施验收要求： 1.架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门逐段逐层检查验收，并签署验收意见； 2.验收合格后的脚手架方可使用； 3.验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动； 4.其它需要说明的问题，此表填不下的，另附表格。验收结论：搭设班组签章工（队）长签章方案制定人签章技术负责人签章安全部门签章验收日期：　　　　年　　月　　日悬挑架子验收单表3-3 施工单位工程名称架子名称搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见挑出宽度≤1.2m 脚手架铺板及挡脚板斜杆与墙面夹角≤30o 防护高度及护身栏斜杆间距水平安全网搭设立杆立网搭设兜网搭设大横杆扣件紧固小横杆挑梁剪刀撑方案与措施交底卸荷构造其它验收要求： 1.架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门逐段逐层检查验收，并签署验收意见； 2.验收合格后的脚手架方可使用； 3.验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动； 4.其它需要说明的问题，此表填不下的，另附表格。验收结论：搭设班组签章工（队）长签章方案制定人签章技术负责人签章安全部门签章验收日期：　　　　年　　月　　日整体提升架检查记录表3-4 工程名称：　　　　　　　　　　　年　　月　　日序号检查部位检查内容检查意见检查人员 1 电控制箱上锁是否良好，附近有无杂物、积水、防雨、防晒、防潮是否良好。 2 手架承力架拉杆是否良好，螺栓是否紧固。 3 脚手架承力架拉杆拉杆与建筑物螺栓是否紧固，有无与建筑物拉结牢固。 4 扣件有无位移、有无转动。螺栓是否紧固。 5 外立网绑点有无脱扣，有无孔洞。 6 兜底网垂直度是否在　1/1000之内，平高差小于50毫米，平直差是否在20毫米之内。　 7 立杆横杆位置有无移动，各构件配件是否正常。 8 防倾斜安全保险装置位置卡有无移动，各构件配件是否正常。 9 防坠落安全保险装置防雨、防晒、防潮是否完好，是否漏电。 10 提升机各种杆件有无变形，是否紧固。 11 杆件绑扎是否紧固，有无孔洞，有无探头及孔洞。 12 安全档板 13 脚手板处理措施施工员：　　　　　安全员：　　　　　项目负责人：注：符合要求打“∨”不合格打“×” 整体电动升降脚手架验收记录表表3-5-1 序号检验项目规定要求检验结果 1 架体架设尺寸架体宽度不小于0.8m，不大于1.0m 2 架体水平支撑跨度不大于8m 3 架体悬挑长度当悬挑长度大于1/4水平支承跨度时，必须由相应架体主框架向两侧设置成对的斜拉杆。斜拉杆与水平杆件的夹角大于45o 不大于110m2 4 架体全高与架体水平支承跨度的乘积不大于1.5m 5 架体立杆纵距不大于4 6 铺板层作业层安全防护架体铺板层数 7 架体上人作业层数不大于3 8 架体底面和外围侧面安全防护架体底

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