医用设备调查表最终表样-北京市海淀区公共卫生.docx

表 号：京卫信A1-5表
制定机关：北京市卫生局
批准文号：京统函[2010]93号
有效期限：2012年3月31日止
医用设备调查表
年
组织机构代码：
机构名称（签章）：
一、基本情况
1设备代号：□□□
2设备名称
3产地：□1进口2国产/合资
4国别：□□2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家
5其他国家：
6生产厂家：
7设备型号：
8本设备配置证号：
9购买日期：□□□□年□□月□□日（如：1980年01月01日)
10购进时新旧情况：□1新设备2二手设备
11购买单价（千元，人民币）：
12理论设计寿命（年）：□□
13使用情况：□1启用2未启用3报废
14本设备年检查/治疗数（人次）：
15急救车是否配备车载卫星定位系统（GPS）：□1是2否
单位负责人： 统计负责人： 填报人： 联系电话： 报出日期：

《医用设备调查表》填表说明
填报范围：本表由医院、妇幼保健院、专科疾病防治院、乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心、急救中心(站)填报。
填表时间及方式：本表为实时报告，要求医疗机构在购进、调出或报废设备1个月内通过北京卫生
综合统计信息平台网络直报系统报送。
主要指标解释：
1．设备的统计界定：按实有设备统计，包括安装和未安装设备,不含订购尚未运抵设备。
2．购买单价：指1台设备购买价格，包括设备原值和设备安装等辅助费用。
3. 相关代码：设备代号按附录中《医疗机构上报设备及代码》填写。

医疗机构上报设备与代码
（一）医院、妇幼保健院、专科疾病防治院（A类）
设备代码
设备名称
单位
说 明
01
800mA及以上数字减影血管造影X线机
台
DSA
02
800mA及以上医用X线诊断机(不含DSA)
台

03
500-800mA医用X线诊断机
台
不含800mA
04
移动式X线诊断机
台

05
X线电子计算机断层扫描装置
台
CT
06
X线-正电子发射计算机断层扫描仪
台
PET-CT,包括PET
07
单光子发射型电子计算机断层描断仪
台
SPECT
08
医用电子直线加速器
台
LA
09
医用电子回旋加速治疗系统
台
MM50
10
质子治疗系统
台

11
伽玛射线立体定位治疗系统
台
γ-刀
12
钴60治疗机
台

13
医用磁共振成像设备(核磁)
台
MRI
14
彩色脉冲多普勒超声诊断仪
台

15
B型超声诊断仪
台

16
医学图像存档传输系统
套
PACS
17
危重病人监护系统
套
ICU(成套填报)
18
有创呼吸机
台

19
无创呼吸机
台

20
高压氧仓
台

21
人工肾透析装置
台

22
牙科综合治疗台
台

23
全自动生化分析仪
台

24
血液酸碱气体分析仪
台
血气分析仪
25
救护车
辆

99
其他单价在500万元以上的医用设备
-

（二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心（B类）
设备代码
设备名称
单位
说 明
01
200-500mA医用X线诊断机
台

02
心电图机
台

03
呼吸机
台

04
心电监护仪
台

05
B超
台

06
离心机
台

07
自动生化分析仪
台

08
分光光度计
台

09
麻醉机
台

10
电冰箱
台

11
救护车
辆

12
多普勒胎儿诊断仪
台

13
计算机(便携及台式机)
台

（三）急救中心(站) （C类）
设备代码
设备名称
单位
说 明
01
急救指挥车
辆

02
运转型急救车
辆

03
监护型急救车
辆

04
负压急救车
辆