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广 州 市
特种设备制造、安装、维修、改造单位
验
证
登
记
簿
单位名称: (盖章)
联 系 人:
电 话:
广州市质量技术监督局制
二〇〇 年 月 日
附件:
1、企业概况……………………………………………………………………………… 1
2、基本情况登记表…………………………………………………………………………2
3、安全质量管理责任承诺书……………………………………………………………… 3 4、主要管理人员及质量保证体系人员名单………………………………………………… 4
5、安装、维修、改造、检验持证人员名单………………………………………………… 5
6、工商营业执照(复印件)…………………………………………………………………6
7、组织机构代码证(复印件)………………………………………………………………7
8、制造许可证(复印件)………………………………………………………………… 8
9、安装、维修、改造许可证(复印件)………………………………………………………9
10、制造单位产品合格证样本(原件)……………………………………………………… 10
11、印鉴登记表……………………………………………………………………………11
备注:
1、 验证时须向业务窗口工作人员提供工商营业执照副本原件和复印件,制造、安装、维修、
改造许可证原件和复印件,安装、维修、改造、检验持证人员证件原件,原件经核对无
误后退还,复印件上应加盖公章,作为存档资料保存。
2、电梯制造单位须提供随机技术文件一套。
3、人员、单位印鉴等验证资料如有变动,请及时通知广州市质量技术监督局。
(附件1) 企 业 概 况
1
(附件2) 基本情况登记表
登记类别
电梯□ 起重机械□ 锅炉□ 压力管道□ 压力容器□
制造□ 安装□ 维修□ 改造□
单位地址
单位代码
法定代表人
联系人
联系电话
传真号码
邮政编码
单位总面积
职工总数
管理人员总数
技术人员总数
质量检验
人员总数
生产工人总数
安装人员总数
上一年度
制造/安装数量
外地单位
驻穗通讯地址
驻穗联系人
联系电话
传真号码
邮政编码
备 注
2
(附件3) 安全质量管理责任承诺书
为了加强对特种设备安装(维修、改造)工程的管理,保证施工质量,作为持有特种设备安装、维修、改造许可证的单位负责人,保证履行如下责任,特签此责任承诺书。
一、组织贯彻执行《特种设备安全监察条例》和有关规章;督促落实《质量保证手册》的有关制度,确保质量保证体系管理到每一台设备、每一项工程,各责任人员履行职责。
二、按照广州市特种设备安装管理有关规定和办事程序,设备施工前办理告知手续,并保证所告知内容准确、真实。未办理告知手续决不自行进场施工;施工过程自觉接受监督检查。
三、保证现场施工作业人员均为本单位职工;不指派无有效《特种设备作业人员证》及持相应项目的人员从事特种作业(如安装、维修等);不接受无许可证的单位或个人挂靠承接特种设备安装(维修、改造)工程,或以转让、租赁、转包的方式出卖安装(维修、改造)许可证。
四、不安装不符合安全质量的特种设备。
以上条款如有违反,按《特种设备安全监察条例》进行处罚,并追究本单位责任人的责任。
单 位(盖章):
法定代表人(签名):
日 期:
3
(附件4) 主要管理人员及质量保证体系人员名单
姓 名
职 务
职 称
所在科室
备 注
注:如不够填写,可另附表(同上)。
4
(附件5) 安装、维修、改造、检验持证人员名单
(电梯、起重机械填写)
姓 名
岗 位
证 号
发证机关
有效期
注:如不够填写,可另附表(同上)。
5
(附件6) 工商营业执照(复印件)
贴 页
6
(附件7) 组织机构代码证(复印件)
贴 页
7
(附件8) 制造许可证(复印件)
贴 页
8
(附件9) 安装、维修、改造许可证(复印件)
贴 页
9
(附件10) 制造单位产品合格证样本(原件)
贴 页
10
(附件11) 印鉴登记表
单位行政公章
合同专用章
施工告知监督人
监督人移动电话
在此,我申明:本验证登记表填写的内容真实,“施工告知监督人”经我本人任命,负责我单位《特种设备安装改造维修许可证》的使用监督工作。我单位在广州市行政管辖区内办理特种设备安装、改造、维修工程告知时,告知表上的单位公章和工程合同上的合同专用章为以上备案的印鉴,告知表经我本人签署有效。
法定代表人(签名):
(印鉴):
日 期:
注:“单位行政公章”须与《特种设备制造、安装、维修、改造许可证》名称一致。
11
窗口受理
意 见
业务主管
意 见
主管处长
意 见
处 长
意 见
是 否 发
登 记 卡
是 □ 否 □ 有效期: 年 月 日至 年 月 日
验证登记号
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