功能性胃肠病与精神心理障碍.ppt

2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,非酒精性脂肪性肝病,功能性胃肠病与精神心理障碍,2021/10/10,1,目录,1,医学模式的改变,2,FGID,与,精神心理障碍,3,FGID,的,精神心理治疗,4,小结,黛力新,2021/10/10,2,目录,1,医学模式的改变,2,FGID,与,精神心理障碍,3,FGID,的,精神心理治疗,4,小结,黛力新,2021/10/10,3,20,世纪中叶以前：,传染病 地方病,人类疾病谱的变化,心脑血管疾病、肿瘤、,功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病,2021/10/10,4,美国哈佛医学院医学博士亚瑟,-,克莱曼,从疾病发展史来看，人类已经从,“,传染病时代,”,、,“,躯体疾病时代,”,神经与精神紊乱的全球负担,“,心理疾病时代,”,2021/10/10,5,生物医学模式（,biomedical model,）,医学模式的转变,生,物,-,心理,-,社会医学模式,(biochychosocialmedical model),2021/10/10,6,目录,1,医学模式的改变,2,FGID,与,精神心理障碍,3,FGID,的,精神心理治疗,4,小结,黛力新,2021/10/10,7,功能性胃肠病（,FGID,）,发病率高,人群患病率,20%-30%,患者生存质量降低,可丧失劳动能力,医疗耗费巨大,专科医生难以应付,2021/10/10,8,FGID,的病理机制观念的转变,最初的观念 罗马,II,标准 罗马,III,标准,动力异常,内脏高敏感性,粘膜炎症、免疫功能,CNS,ENS,调节,心理失衡,动力异常,ENS,功能异常,无器质性,2021/10/10,9,功能性胃肠病的生物,精神,社会发病模式,早年生活,遗传,环境,精神社会因素,生活紧张,精神状态,社会支持,应对,+,生理学改变,动力,感觉,炎症,+,菌丛失调,+,FGID,症状,行为,结局,医药,看病,日常生活,生活质量,中枢神经系统 肠神经系统,（,CNS,）（,ENS,）,Rome Criteria Gastroenterology 2006,2021/10/10,10,FD Rome III-,定义,无器质性疾患之证据,FD,：一种或多种令人烦恼的症状,在诊断前至少,6,个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在,餐后饱胀,早饱,上腹部,疼痛,上腹部,烧灼感,2021/10/10,11,FD,的病理生理机制,Visceral hypersensitivity to,Acid,lipid,or distention,Neurohormonal dysfunction,H.pylori infection,Acute GI infection,FD,Genetic,susceptibility,Dysmotility,CNS/autonomic dysregulation,Psychosocial morbidity and stress,J Gastroenterol 2006;41:1025-1040,2021/10/10,12,FD,症状的病理生理的基础,Tack et al.Gastroenterology 2004;127:1239,早饱和体重减轻,23,胃排空延迟,35,对刺激高敏,40,胃调节障碍,恶心、呕吐和餐后饱胀感,疼痛、打嗝和体重减轻,2021/10/10,13,肠易激综合征（,IBS,）,Rome III-,定义,近,3,个月至少每月有,3,天出现反复腹痛或不适且伴下列,3,项中的,2,项,:,发作与大便次数,改变有关,排便后缓解,发作与大便性状,改变有关,诊断前症状出现至少,6,个月，近,3,个月满足以上标准,2021/10/10,14,IBS,的发病机理,CNS,Visceral,Hypersensivity,Dysmotility,Inflammation,Altered,compliance,Symptoms,2021/10/10,15,FGID,和心理异常流行病学,FGID,30%,心理异常,30%,重叠？,总人群,2021/10/10,16,一项大样本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格问卷调查,GERD,患者，回归分析显示心理异常和神经质是,NERD,的危险因素。,J Gastroenterol Hepatol,，,2006,，,21(5),：,798,与反流性食管炎比较，,NERD,有很高的焦虑、,抑郁评分，精神心理应激在,NERD,患者反流,症状的发生中起重要作用,中华医学杂志，,2005,，,85(45),：,101,2021/10/10,17,FD,与精神心理因素,约半数以上患者存在精神心理障碍,纵向、前瞻性、以人群为基础的队列研究：,1004,例（心理困扰较明显，未诊断为功能性胃肠道疾病）,完成,12,年的随访,基线焦虑较重是发生（,FGID,）的显著预测因素，,对,FD,的影响也类似（,OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03),基线时抑郁症状较重发生,FD,的一个显著独立预测因素,（,OR=2.51,95%CI 1.28-4.93,p=0.007),Natasha A.Koloski,等（,2010 DDW,）,2021/10/10,18,FD,影响生活质量,Jones MP.In:Fass R.GERD/dyspepsia,2004:285-302,2021/10/10,19,IBS,与精神心理因素,40-50%IBS,患者有心理障,碍,表现,约,80%,患者病情发作和加重与精神心理因素有关,治疗效果不理想与忽视精神心理因素有关,Lee R,，,Whorwell PJ.Current Gastroenterology Rep.2003;5,343-350,Palsson OS,et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-303,2021/10/10,20,精神心理异常,N,对照 焦虑 抑郁 癔病 其他,合计,Liss(1973)25 0 24%8%28%32%92%,Young(1976)29 33 4%17%17%35%72%,Fava(1976)20 40 5%45%15%5%70%,Lalimer(1981)16 17 19%31%13%32%100%,Wonder(1983)20 0 14%50%-32%73%,Ford(1987)48 16 -54%,IBS,的精神心理异常发生率,2021/10/10,21,常见心理障碍,抑郁症,18.72%,焦虑症,16%,强迫症,11%,恐怖症,8%,神衰,6%,疑病症,4%,癔症,1.43%,2021/10/10,22,ICD-10,抑郁发作,(WHO),核心症状,(,至少,1,项,),：,抑郁情绪,失去兴趣或愉快感,核心症状,(,至少,1,项,),：,抑郁情绪,失去兴趣或愉快感,精力缺乏或过度疲劳,其他症状（至少,4,项）：,1,、体重改变,2,、睡眠障碍,3,、激越或迟滞,4,、疲倦,其他症状（至少,2,项）：,1,、注意力下降,2,、自我评价降低,3,、自罪,4,、悲观,5,、无用、自责,6,、思维注意力下降,7,、自杀观念等,5,、自杀,6,、睡眠障碍,7,、食欲下降等,DSM-,抑郁发作,(APA),忧 郁,2021/10/10,23,焦 虑,指一种对尚未发生的事情，,怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,2021/10/10,24,焦虑诊断标准（,DSM-4,）,核心症状,：,在长达,6,个月以上时间中，每天都,过分焦虑和担心,，且很难控制这种担心,至少伴有下列症状中的,三项,以上,肌肉紧张,焦 虑,容易疲劳,易激惹,注意力难于集中或感到脑子一片空白,坐立不安,睡眠障碍（难于入睡和,保持睡眠，或睡不安宁）,2021/10/10,25,焦虑的症状群,担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不详预感和惊恐等焦虑情感为主，可伴有注意力不能集中、警觉增高、记忆障碍等,躯体症状,(,躯体性焦虑,),交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高，心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等,运动症状,(,运动性焦虑,),震颤、小动作增多、静坐不能、往返徘徊及激越等,Diabet Care 2000;23:1198-9,心理症状,(,精神性焦虑,),2021/10/10,26,睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状,Dunner DL.Depression and Anxiety,2001;13:57-71.,Zajecka JM,et al.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):10-13.,过度担忧,神经系统症状,(,如头晕、震颤,),大汗,口干,坐立不安,呼吸急促,焦虑症状,抑郁症状,抑郁心境,无价值感,/,罪恶感,自杀观念,睡眠障碍,食欲改变,心血管系统,/,消化系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,抑郁焦虑的共病症状,抑郁核心症状,+,抑郁焦虑共病症状,=,抑郁焦虑状态,2021/10/10,27,“,生病了情绪不好很正常嘛,”,治疗抑郁、焦虑等,心理异常,仍存在障碍,“,我只管治疗本科疾病。,”,“,我对抗抑郁,/,焦虑等药物有顾虑,”,“,我可不是精神病,”,2021/10/10,28,FGID,与精神心理的关系,仔 细 观 察,合 理 用 药,耐 心 沟 通,一言一行,顺序渐进 个体化,临床工作注意点,2021/10/10,29,报警表现,无法解释的各种不适感,博览医书，暗示性强,大量结果阴性的检查单,任何药物副作用的应验,一步三回头,就诊过程的戏剧化,2021/10/10,30,警惕躯体化,躯体化的特征,患者体验和表达躯体不适与症状,;,这些躯体不适与症状不能用病理发现解释,;,患者将躯体不适症状归咎为躯体患病,;,患者据此向临床各科求助,;,一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，,即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应,徐俊冕,.,躯体化与躯体形式障碍,.,中国行为医学科学,.2004.13:359-360,2021/10/10,31,临床医生四句问诊,您是否常常难入眠或早醒或睡得过多,?,您是否特别容易感到疲惫,休息也不能缓解,?,您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了,?,您是否几乎每天都感到情绪沮丧、郁闷、前途,暗淡、悲观,?,如果您的患者持续,2,周以上时间有上述症状,则要警惕他,/,她是否处于抑郁焦虑状态,2021/10/10,32,目录,1,医学模式的改变,2,FGID,与,精神心理障碍,3,FGID,的,精神心理治疗,4,小结,黛力新,2021/10/10,33,常用治疗药物,（,1,）,苯二氮卓类药物,（,2,）,三环类、四环类,（,3,）,混合制剂,-,黛力新,（,4,）,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRI,）,（,5,）受体阻断剂,2021/10/10,34,【,黛力新成分与结构,】,黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,C=CH-CH,2,-CH,2,-N,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,C=CH-CH,2,-CH,2,-N,N=CH-CH,2,OH,CF3,S,氟哌噻吨,(Flupentixol),硫杂蒽类,美利曲辛,(Melitracen),新型三环类抗抑郁剂,2021/10/10,35,突触后膜,D1,受体,【,药理作用,】,氟哌噻吨,大剂量,小剂量,作用部位,作用部位,突触前膜,D2,受体,（自身调节受体）,作用结果,作用结果,降低,DA,能活性,促进,DA,的合成和释放，增加突触间隙,DA,含量,美利曲新,抑制突触前膜对,NE,和,5-HT,的再摄取作用,增加突触间隙中的,单胺类递质含量,抗焦虑,抑,郁,作用部位,作用结果,2021/10/10,36,黛力新提高突触间隙,DA,、,NE,及,5-HT,的含量,氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单,用时有更强的摄取抑制作用,协同作用,抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性,2021/10/10,37,拮抗作用,氟哌噻吨可削弱美利曲辛,的抗胆碱能副作用,美利曲辛可以对抗大剂量,时氟哌噻吨,可能产生的锥体外系症状,依从性较好,2021/10/10,38,奥美拉唑联合黛力新治疗,NERD,疗效观察,方法：,随机分为两组，,A,组,41,例，给予奥美拉唑,20 mg,，,bid+,黛力新,10,5 mg,，早、中餐后各,1,次；,B,组,41,例，给予奥美拉唑,20mg,，,bid,疗程均为,6,周,对象：,共,82,例,NERD,患者,结果：,A,组显效率为,73,17%,，总有效率为,93,68%,；,B,组显效率为,41,46%,，总有效率为,75,61%,两组比较差异有显著性,(P0,05),结论,:,奥美拉唑联合黛力新是治疗伴有抑郁和,(,或,),焦虑的,NERD,患者的有效方案,J Clin Res,2010,，,27(1):127,2021/10/10,39,GERD Q,评分,埃索美拉唑联合黛力新治疗,NERD,疗效观察,2021/10/10,40,HAMD,评分,埃索美拉唑联合黛力新治疗,NERD,疗效观察,2021/10/10,41,HAMA,评分,埃索美拉唑联合黛力新治疗,NERD,疗效观察,2021/10/10,42,2021/10/10,43,2021/10/10,44,2021/10/10,45,2021/10/10,46,2021/10/10,47,2021/10/10,48,2021/10/10,49,2021/10/10,50,黛力新联合莫沙比利、吗叮林治疗功能性消化不良,联合莫沙必利,对象：,FD,（,n=40,）,方法：,黛力新,1#qd+,莫沙必利,5mg tid,疗程：,4,周,结果,：,1,、总有效率,75,2,、不良反应少,3,、复发率低,Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2008 Jul,，,17(19),Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2010 Jan,，,19(18),联合吗叮林,对象：,FD,（,n=72,）,方法：,A,组,黛力新,1#tid+,吗叮林,10mg tid,B,组 吗叮林,10mg tid,疗程：,4,周,结果,：,1,、,A,组总有效率,94,2,、,B,组总有效率,75,3,、未见明显不良反应,2021/10/10,51,2021/10/10,52,2021/10/10,53,2021/10/10,54,2021/10/10,55,2021/10/10,56,2021/10/10,57,起效快，副作用少，老年患者每日一片,可引起失眠，每日早、中各,1,片,黛力新应用体会,病情稳定后可渐减量，或按需治疗,2021/10/10,58,目录,1,医学模式的改变,2,FGID,与,精神心理障碍,3,FGID,的,精神心理治疗,4,小结,黛力新,2021/10/10,59,小 结,FGID,和心理异常均常见，临床医师认识不足,精神心理异常和,FGID,相关,抗抑郁焦虑药和心理治疗对顽固性,FGID,可有效,FGID,的精神心理因素和治疗研究尚有待努力,2021/10/10,60,谢谢,谢谢,谢谢,谢 谢,2021/10/10,61,