第三章患者安全.docx

第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系

5.1.1建立护理垂直管理体系，院领导履行对护理工作领导职责，实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位

5.1.1.1建立院长（或副院长）领导下的护理垂直管理体系，有护理工作中长期规划，年度计划和年度总结
C
C
5.1.1.1.C.1
有院长（或副院长）领导下的“院一科一病区或院一病区”护理垂直管理体系，定期专题研究有护理管理工作

制定就诊患者身份识别制度。
5.1.1.1.C.2
有护理工作中长期规划，年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
对患者实施唯一标识管理制度。

5.1.1.1.C．3
有措施保障落实护理工作中长期规划，年度计划，并有总结。

B
5.1.1.1.B.1
科室对护理部门对规划，目标和计划护理管理目标落实情况有自查。
重点部门使用腕带技术识别患者制度。
5.1.1.1.B.2
主管部门对规划，目标和计划落实情况有检查与监管。
建立检查及监管部门，有定期检查记录。
A
5.1.1.1.A.1
持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实。。
有持续改进措施。
5.1.2建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作

5.1.2.1有院一科一病区或院一病区”护理质量与安全管理组织体系，职责明确，落实到位
C
5.1.2.1.C.1
有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
护理部
制定查对制度及流程并严格履行。
5.1.2.1.C.2
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。
规定查对和识别方式，并严格执行。
5.1.2.1.C.3
相关人员熟悉上述制度和流程并执行。
各临床科室对制度有培训及考核记录。
B
3.1.2.1.B.1
主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。
建立检查、分析和反馈部门并有记录。
A
3.1.2.1.A.1
持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
有持续改进措施。
3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3.1.3.1落实关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。
C
3.1.3.1.C.1
患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
护理部
制定转科交接执行身份识别制度和流程。
3.1.3.1.C.2
对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
制定特殊患者身份识别和交接制度和流程。
3.1.3.1.C.3
科室有转科交接记录或登记。
建立转科交接记录。
B
3.1.3.1.B.1
主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。
建立患者身份识别检查及监管部门并有记录。
A
3.1.3.1.A.1
持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。
有持续改进措施。
3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标示。

3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标示。
C
3.1.4.1.C.1
住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。
护理部
制定患者腕带识别身份制度。
B
3.1.4.1.B.1
主管部门有检查与监管。
建立检查及监管部门并有记录。
A
3.1.4.1.A.1
持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实到位。
有持续改进措施。
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。

3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。
C
3.2.1.1.C.1
有开具医嘱或处方的相关制度与规范。
护理部
制定开具医嘱和处方的制度和规范。
3.2.1.1.C.2
医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处方，有明确的澄清流程并落实。
制定特殊和有疑问的医嘱和处方澄清流程。
B
3.2.1.1.B.1
主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管。
建立检查和监管部门并有记录。
A
3.2.1.1.A.1
持续改进有成效，开具的医嘱或处方规范。
有持续改进措施。
3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。

3.2.2.1有紧急抢救的情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
C
3.2.2.1.C.1
有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。
医务科
制定口头医嘱制度及管理规范。
3.2.2.1.C.2
医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认，双人核查后方可执行。
制定口头医嘱的实施流程。
3.2.2.1.C.3
所使用的口头医嘱应及时补充开具。
B
3.2.2.1.B.1
主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。
建立检查及监管部门并有记录。
A
3.2.2.1.A.1
持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理规范。
有持续改进措施。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

3.3.1有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.3.1.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
C
3.3.1.1.C.1
有手术部位识别标示相关制度与流程。
医务科
制定手术部位标识制度与流程。
3.3.1.1.C.2
涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标识。
制定特殊部位手术部位识别制度和规范。
3.3.1.1.C.3
对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明确的规定。
制定手术标识统一规定。
3.3.1.1.C.4
患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。
制定术前标识制度。
B
3.3.1.1.B.1
主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。
建立检查及监管部门并有记录。
A
3.3.1.1.A.1
持续改进有成效，手术部位标识规范。
有持续改进措施
3.3.2 有手术安全核查的管理制度与流程。

3.3.2.1有手术安全核查的管理制度与流程。
C
3.3.2.1.C.1
有手术安全核查的管理制度与流程。
医务科
制定手术安全核查管理制度和流程。
3.3.2.1.C.2
手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。
制定手术室安全核查制度。
3.3.2.1.C.3
手术安全核查表填写完整。
制定手术安全核查登记表。
B
3.3.2.1.B.1
主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。
建立检查、分析、反馈部门并有记录。
A
3.3.2.1.A.1
持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核查。
有持续改进措施。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
C
3.4.1.1.C.1
根据手卫生规范要求配置有效、齐全、便捷的手卫生设施。
院感科
配备手卫生设备。
3.4.1.1.C.2
有手卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操作规程等）的宣教图示。
制定洗手、外科洗手操作规程。
3.4.1.1.C.3
重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。
有相关手卫生设施。
B
3.4.1.1.B.1
主管部门对手卫生设施设备配置情况进行检查与监管。
建立检查及监管部门并有记录。
A
3.4.1.1.A.1
持续改进有成效，全院手卫生设施配置满足医疗安全需要。
有持续改进措施。
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规范》有关要求。

3.4.2.1根据《医务人员手卫生规范》制定手卫生相关管理制度，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循。
C
3.4.2.1.C.1
根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度。
院感科
制定手卫生管理制度。
3.4.2.1.C.2
各相关部门为医务人员提供手卫生培训。
建立手卫生培训基地并有考核记录。
3.4.2.1.C.3
医务人员能落实手卫生规范。
制定手卫生规范并有考核记录。
B
3.4.2.1.B.1
科室对手卫生执行情况有自查。
科室有手卫生自查记录。
3.4.2.1.B.2
主管部门对手卫生规范执行情况有督查，有检查、分析、反馈。
建立手卫生督查、分析、反馈部门并有记录。
A
3.4.2.1.A.1
持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。
有持续改进措施。
五、高警示药物的管理，提高用药安全

3.5.1对高警示药物有严格的贮存要求，确保药品发放和使用安全。

3.5.1.1有高警示药品，听似、看似等易混淆药品的贮存与识别要求。
C
3.5.1.1.C.1
针对高警示药品有标识和贮存方法的规定并执行。
药剂科
制定高警示药品标识和存储规定并有详细记录。
3.5.1.1.C.2
对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示标识”。
制定特殊药品统一警示标识规定。
3.5.1.1.C.3
相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能够识别和使用。
对警示标识识别和使用建立培训记录。
B
3.5.1.1.B.1
主管部门定期对高警示药品，听似、看似等易混淆药品有检查与监管。
建立警示药品检查和监管部门并有记录。
A
3.5.1.1.A.1
持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆药品的贮存管理规范。
有持续改进措施
3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄（录）和执行者签名确认。

3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄（录）和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
C
3.5.2.1.C.1
有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内容涵盖特殊情况下患者自带药品的相关规定并执行。
护理部
制定处方、医嘱和患者自带药品规定并有记录。
3.5.2.1.C.2
开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
制定药物使用的配伍禁忌并有培训及考核记录。
3.5.2.1.C.3
有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。
制定药物过敏及输液反应的应急预案并有演练记录。
3.5.2.1.C.4
护士执行给药医嘱，执行核查制度，签字确认。
制定护士查对制度。
3.5.2.1.C.5
住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院相关规定。
制定患者使用自带药品规定。
3.5.2.1.C.6
护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。
制定护士发药制度。
B
3.5.2.1.B.1
主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监管。
建立处方和医嘱检查和监管部门并有记录。
A
3.5.2.1.A.1
持续改进有成效，处方及医嘱执行规范。
有持续改进措施。
六、临床“危急值”管理

3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
C
3.6.1.1.C.1
有临床危急值管理制度与工作流程。
医务科
制定危急值管理制度和工作流程。
3.6.1.1.C.2
有医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）“危急值”项目表，并向全院公布，临床科室可查阅。
制定医技科室危急值项目表向各科室公布。
3.6.1.1.C.3
相关科室人员熟悉危急值项目，并遵循上述制度和工作流程。
制定危急值制度和工作流程。
B
3.6.1.1.B.1
主管部门对危急值管理有检查与监管。
建立危急值管理检查和监管部门并有记录。
A
3.6.1.1.A.1
持续改进有成效，危急值项目及时更新，管理制度落实到位。
有持续改进措施及危急值更新制度并有记录。
3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。

3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
C
3.6.2.1.C.1
医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息。
医务科
制定危急值报告流程。
3.6.2.1.C.2
医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
制定危急值登记制度。
3.6.2.1.C.3
医师接获危急值报告后应及时处置并记录。
制定危急值处理流程。
B
3.6.2.1.B.1
主管部门对危急值报告管理有检查与监管。
建立危急值报告管理检查和监管部门并有记录。
A
3.6.2.1.A.1
持续改进有成效，危急值处理及时、记录规范。
有持续改进措施。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

3.7.1.1对患者进行跌倒风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
C
3.7.1.1.C.1
有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
护理部
制定防跌倒、坠床制度和各部门协作机制。
3.7.1.1.C.2
对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
制定跌倒、坠床风险评估书并有记载。
3.7.1.1.C.3
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。
患者入院须知中有跌倒、坠床相关内容，并有交代和签字。有防跌倒及坠床防护措施，明显处有警示标志及语言提示。
B
3.7.1.1.B.1
科室对跌倒和坠床安全管理有自查、分析、整改。
各临床科室有自查、分析及整改记录。
3.7.1.1.B.2
主管部门对跌倒和坠床安全管理有检查、分析、反馈。
建立安全管理部门对其有检查、分析、反馈。
A
3.7.1.1.A.1
持续改进有成效，跌倒和坠床管理规范，措施落实到位。
制定跌倒及坠床管理规范，有持续改进措施。
3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

3.7.2.1有患者跌倒坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
C
3.7.2.1.C.1
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。
护理部
制定意外事件报告相关制度、处置预案、流程，并有考核记录。
B
3.7.2.1.B.1
科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预案等的落实情况有自查、。
科室有自查报告。
3.7.2.1.B.2
主管部门对跌倒和坠床等意外事件报告有检查、分析、反馈。
建立主管部门对其有检查、分析、反馈报告。
A
3.7.2.1.A.1
持续改进有成效，跌倒、坠床事件报告和处置管理规范。
制定跌倒及坠床处置管理规范，有持续改进措施。
八、防范与减少患者压疮发生

3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
C
3.8.1.1.C.1
有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施。
护理部
制定压疮报告制度、诊疗措施和风险评估报告。
3.8.1.1.C.2
有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规范。
制定压疮诊断、处理的诊疗护理规范。
3.8.1.1.C.3
对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及病情变化作出动态评估。
制定压疮动态评估制度及评估表。
B
3.8.1.1.B.1
主管部门压疮风险管理有检查、分析、反馈。
建立主管部门对压疮风险有检查、分析和反馈。
A
3.8.1.1.A.1
持续改进有成效，每例患者均进行压疮评估。
有持续改进措施。
3.8.2实施预防压疮的有效措施。

3.8.2.1落实预防压疮及创面处理的措施。
C
3.8.2.1.C.1
有预防压疮的设备材料，医护人员能够正确使用。
护理部
购置压疮预防设备，有专人专管，并有培训及考核记录。
3.8.2.1.C.2
医护人员根据压疮预防、创面处理规范，落实各项措施。
制定压疮预防及处理规范，并有培训及考核记录。
B
3.8.2.1.B.1
主管部门对预防压疮管理有检查、分析、反馈。
建立主管部门对压疮管理有检查、分析和反馈记录。
A
3.8.2.1.A.1
持续改进有成效，预防压疮及创面护理措施落实到位。
有持续改进措施，并落实到位。
九、医院安全（不良）事件管理

3.9.1有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流程。

3.9.1.1建立健全主动报告医院安全（不良）事件的相关制度与工作流程并落实。
C
3.9.1.1.C.1
有医院安全（不良）事件主动报告激励机制，实行非惩罚制度。
医务科、
护理部
制定不良事件报告激励机制和非惩罚制度。
3.9.1.1.C.2
有医院安全（不良）事件报告流程和方法的教育和培训。
制定不良事件报告流程、方法。并有培训和考核记录。
3.9.1.1.C.3
有途径便于相关人员报告医院安全（不良）事件。
制定不良事件报告途径。
3.9.1.1.C.4
有降低医院安全（不良）事件漏报的方法、分析和改进措施。
制定降低不良事件方法，有分析和改进措施。
B
3.9.1.1.B.1
有部门统一收集、核查医院安全（不良）事件，向相关机构上报。
建立不良事件收集核查部门。
3.9.1.1.B.2
主管部门有检查、分析、反馈。
建立主管部门对不良事件有检查、分析、反馈记录。
A
3.9.1.1.A.1
持续改进有成效，建立医院安全（不良）事件直报系统及数据库。
建立不良事件直报系统及数据库，并有持续改进，落实到位。
3.9.2与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析。

3.9.2.1定期分析医院安全（不良）事件信息，利用信息资源改进医院安全管理。
C
3.9.2.1.C.1
定期分析医院安全（不良）事件信息。
医务科
护理部
定期分析不良事件报告。
3.9.2.1.C.2
对重大安全（不良）事件进行根本原因分析。
对不良事件根本原因分析报告。
B
3.9.2.1.B.1
利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
利用信息加强管理实施措施。
3.9.2.1.B.2
主管部门有检查、分析、反馈。
建立主管部门进行检查、分析及反馈报告。
A
3.9.2.1.A.1
持续改进有成效，医院管理体系、运行机制与规章制度不断完善。
建立医院管理体系，制定运行机制及规章制度，并有持续改进措施。
十、患者参与医疗安全

3.10.1主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

3.10.1.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
C
3.10.1.1.C.1
鼓励患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，并有具体措施与流程。
医务科
护理部
制定患者参与医疗安全管理等的具体措施及流程。
B
3.10.1.1.B.1
主管部门对患者参加医疗安全活动有检查与监管。
建立主管部门加强对患者参与医疗安全活动的检查及监管并有记录。
A
3.10.1.1.A.1
持续改进有成效，患者参与医疗安全活动措施有效落实。
有持续改进措施并落实到位。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管理组织

4.1.1有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。院长是第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室负责人是本科室医疗质量与安全管理第一责任人。

4.1.1.1有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。院长是第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理,确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。
C
4.1.1.1.C.1
院长是医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理,确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。
医务科
院长是质量管理第一责任人的红头文件。制定医院质量管理的方针、目标、安全管理体系。协调质量管理活动，定期召开医疗质量和医疗安全工作会议。
4.1.1.1.C.2
医院质量与安全管理组织机构健全、人员构成合理、职责明确，主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
建立健全医院质量与安全管理组织机构，明确其制度和责任。
4.1.1.1.C.3
医院质量与安全管理委员会及各相关管理委员会能在质量与安全管理中发挥决策作用。
各委员会定期召开会议并有记录。
B
4.1.1.1.B.1
各相关管理委员会定期专题研究质量与安全工作，有分析总结，有改进措施，有记录。
各委员会有工作记录（分析总结和改进措施）。
A
4.1.1.1.A.1
持续改进有成效，各医院质量与安全管理委员会能够执行三个层次的管理，职责落实到位。
各委员会有持续改进措施，责任落实到位。
4.1.1.2各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。
C
4.1.1.2.C.1
根据医院质量方针与目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与管理方案。
医务科
各委员会制定工作计划和管理方案，并有相关记录。
4.1.1.2.C.2
各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。有履行职责的工作记录。
主管部门有指导、检查、监督、考核、评价工作记录。
B
4.1.1.2.B.1
各主管部门与职能部门能运用管理工具统计分析质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对质量与安全工作实施监控，并定期总结、分析、反馈，有记录。
各主管部门有统计报表，包括质量分析、安全指标、风险数据和质量缺陷等资料。并对其实施监控，有定期总结、分析、反馈记录。
A
4.1.1.2.A.1
持续改进有成效，质量管理工作落实到位。
有持续改进记录
4.1.1.3科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人，负责本科室质量与安全管理工作。
C
4.1.1.3.C.1
科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人，负责本科室质量与安全管理小组工作。
医务科
各科室设置质量与安全管理小组，科主任是第一责任人（有任命文件）
4.1.1.3.C.2
制定科室质量与安全工作计划，召开管理小组会议，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题，有记录。
制定工作计划，定期召开会议（有会议记录，研究科室存在的质量与安全管理问题）。
B
4.1.1.3.B.1
管理小组对科室质量与安全进行定期检查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施与落实执行。
有定期检查记录，有分析报告，有整改措施及执行方案。
A
4.1.1.3.A.1
持续改进有成效，科室对质量与安全工作计划、问题改进落实到位。
有持续改进措施、工作计划和落实情况记录。
二、医疗质量管理与持续改进

4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

4.2.1.1医院制订有质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，以及相配套制度。
C
4.2.1.1.C.1
医院有医疗质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，以及相配套制度。
医务科
制定医院质量管理方案（质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法和配套制度）。
4.2.1.1.C.2
有院科两级医疗质量管理与监督工作流程。
制定院科两级管理与监督工作流程。
B
4.2.1.1.B.1
科室对质量指标考核项目自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。
科室有自查记录，包括对问题的分析和改进措施并记录。
4.2.1.1.B.2
主管部门对考核存在的问题有检查、分析、反馈。
有主管部门对考核存在问题的检查、分析和反馈记录。
A
4.2.1.1.A.1
持续改进有成效，医疗质量实现目标管理。
有持续改进措施，医疗质量实现目标管理（计划和落实情况）。
4.2.1.2有医疗质量关键环节重点部门管理制度与措施。
C
4.2.1.2.C.1
有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理制度与措施。
医务科
制定关键环节管理制度与措施。
4.2.1.2.C.2
有重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、消毒供应中心等）的管理制度与措施。
制定重点部门的管理制度与措施。
4.2.1.2.C.3
相关人员知晓本岗位相关质量管理制度及措施，并落实。
管理制度与措施有培训记录及考核记录。
B
4.2.1.2.B.1
科室有自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。
科室有自查记录，存在问题的分析报告和整改措施。
4.2.1.2.B.2
主管部门定期对各项管理制度与措施的落实情况有检查、分析、反馈。
主管部门的检查、分析、和反馈记录。
A
4.2.1.2.A.1
持续改进有成效，重点部门、关键环节医疗质量不断提高。
有持续改进措施记录。
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

4.2.2.1建立并执行医疗质量管理制度，重点是医疗质量安全核心制度。
C
4.2.2.1.C.1
有医疗质量管理制度。
医务科
制定医疗质量管理制度。
4.2.2.1.C.2
有医疗质量安全核心制度的培训。
医疗核心制度培训及考核记录。
4.2.2.1.C.3
医务人员知晓本岗位相关制度。
各科室人员岗位制度培训及考核记录。
4.2.2.1.C.4
执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
医疗质量管理制度执行和落实记录。
B
4.2.2.1.B.1
科室对制度执行与落实情况有自查与整改。
科室自查及整改记录。
4.2.2.1.B.2
主管部门对制度执行与落实情况有检查与监管。
主管部门有检查及监管记录。
A
4.2.2.1.A.1
持续改进有成效，科室对核心制度要求内容落实到位。
有持续改进措施，核心制度落实情况。
4.2.2.2应用临床诊疗指南和规范，指导和规范临床医务人员的诊疗行为。
C
4.2.2.2.C.1
临床诊疗工作遵循诊疗指南和规范。
医务科
临床诊疗指南和规范学习记录。
4.2.2.2.C.2
有临床诊疗指南和规范的培训。
临床诊疗指南和规范的培训记录。
4.2.2.2.C.3
相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。
各科室对指南和规范有考核记录。
B
4.2.2.2.B.1
科室对制度执行情况有自查。
各科室对制度执行情况有自查记录。
4.2.2.2.B.2
主管部门对执行情况有监管，对落实中存在的问题进行分析和反馈。
主管部门有监管记录，对问题有分析和反馈报告。
A
4.2.2.2.A.1
持续改进有成效，科室医务人员均能按照规范或指南开展医疗活动，无违规执业事件发生。
有持续改进措施，按规范开展医疗活动记录。
4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度（三严）”，强化“基础理论、基本知识、基本技能（三基）”培训与考核。
C
4.2.3.1.C.1
医院有“三基”培训管理制度。
医务科
制定“三基”培训管理制度。
4.2.3.1.C.2
有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训计划。
制定“三基”培训计划。
4.2.3.1.C.3
有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
有技能培训的设施、设备及经费，并有记录和专人管理。
4.2.3.1.C.4
有相关部门负责实施“三基”培训。
设置“三基”培训部门，并有培训记录。
B
4.2.3.1.B.1
主管部门对培训完成情况和培训考核结果有分析和总结。
有培训考核记录，有分析和总结报告。
A
4.2.3.1.A.1
持续改进有成效，全体参加“三基”考核的人员考核合格。
有持续改进措施，合格率100%。
4.2.4建立医疗风险防范机制，针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案，确保患者安全。

4.2.4.1医院针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案。
C
4.2.4.1.C.1
医院针对医疗风险制定相应制度与流程。
医务科
制定医疗风险制度和流程。
4.2.4.1.C.2
有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
制定医疗风险管理方案（识别、评估、分析、处理及监控措施）
4.2.4.1.C.3
落实相关制度和流程。
有制度和流程实施方案。
B
4.2.4.1.B.1
科室有自查，对存在问题有改进措施。
各科室有自查报告，对问题有整改措施。
4.2.4.1.B.2
主管部门对医疗风险的防范有检查、分析、反馈。
设置主管部门，有检查、分析和反馈记录。
A
4.2.4.1.A.1
持续改进有成效，有信息化的医疗风险监控与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。
有持续改进措施及记录，建立信息化监控与预警系统。制定跨部门协调机制。
4.2.4.2开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。
C
4.2.4.2.C.1
医院有医疗风险防范培训的计划。
医务科
制定风险防范培训计划。
4.2.4.2.C.2
定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。
定期教育与培训记录。
4.2.4.2.C.3
有针对共性及各科室专业特点，制定相关教育与培训的课程内容。
制定教育与培训课程。
B
4.2.4.2.B.1
主管部门对培训效果有检查与监管。
设置主管部门，并有检查与监管记录。
A
4.2.4.2.A.1
持续改进有成效，培训计划落实到位，医务人员防范医疗风险知识普遍提升。
有持续改进措施，医务人员防范医疗风险知识知晓率100%。
4.2.5定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

4.2.5.1定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
C
4.2.5.1.C.1
根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
医务科
制定年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
4.2.5.1.C.2
定期开展形式多样的院、科两级质量与安全教育和培训，有记录。
制定院、科两级质量与安全教育和培训计划，并有记录。
B
4.2.5.1.B.1
主管部门对教育和培训效果有检查与监管。
设置主管部门，有检查和监管记录。
A
4.2.5.1.A.1
持续改进有成效，员工能够主动参与质量与安全管理。
有持续改进措施，员工参加管理有记录。
三、医疗技术管理

4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，运用的医疗技术服务符合法律法规、部门规章和行业规范的要求，并符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与医院功能任务相适应。
C
4.3.1.1.C.1
医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。
医务科
医疗技术项目与许可证中项目一致。
4.3.1.1.C.2
有相关部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
设置医疗技术管理部门，制定审批及管理流程。
4.3.1.1.C.3
管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。
医疗技术管理知晓率100%。
B
4.3.1.1.B.1
主管部门对医疗技术服务有监管。
有监管记录。
A
4.3.1.1.A.1
持续改进有成效，相关医院技术管理资料完整，均在有效期内。
有持续改进措施，医疗技术管理资料完整有效。
4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作（GCP按照相关伦理委员会要求进行伦理审核）。
C
4.3.1.2.C.1
医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术与诊疗新技术等的审核。
医务科
伦理委员会对审核工作有记录。
4.3.1.2.C.2
有医学伦理审核的回避程序。
制定回避程序。
B
4.3.1.2.B.1
主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施全程监管，对问题及时反馈。
有监管记录和反馈记录。
A
4.3.1.2.A.1
持续改进有成效，医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。
有持续改进措施，有讨论记录。
4.3.2建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

4.3.2.1建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
C
4.3.2.1.C.1
有医疗技术管理制度。
医务科
制定医疗技术管理制度。
4.3.2.1.C.2
一类技术经过医院审核批准，限制类技术经医院审核后报送相关部门审核机构备案。
医疗技术有审核批准记录，限制类技术有上报记录及批示。
4.3.2.1.C.3
有医院医疗技术分类目录。
医院有医疗技术分类目录。
4.3.2.1.C.4
有完整的医疗技术管理档案数据资料。
有医疗技术管理档案。
4.3.2.1.C.5
无