安全生产执法文书(2017年版).docx

安全生产行政执法文书
立案审批表
（ ）安监立〔 〕 号
案由
案件来源 时间
案件名称
当事人 电话
法定代表人/负责人
当事人地址 邮政编码

案件基本情况：

承办人意见：
承办人（签名）： 证号：
证号： 年 月 日
审核意见：

审核人（签名）：
年 月 日
审批意见：

审批人（签名）：
年 月 日

安全生产行政执法文书
现场检查方案
（ ）安监检查〔 〕 号

被检查单位

地址

联系人

所属行业

检查时间

行政执法人员

检查内容

检查方式

审核意见

审核人（签名）：
年 月 日
审批意见

审批人（签名）：
年 月 日
备 注

3 现场检查记录

安全生产行政执法文书
现场检查记录
（ ）安监检记〔 〕 号
被检查单位
地址
法定代表人（负责人） 职务 联系电话
检查场所
检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
我们是 安全生产监督管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况：

检查人员（签名）：

被检查单位现场负责人（签名）：

年 月 日

共 页 第 页
续页

检查人员（签名）：
被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日
共 页 第 页
4 现场处理措施决定书

安全生产行政执法文书
现场处理措施决定书
（ ）安监现决〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
以上存在的问题无法保证安全生产，依据
的规定，现作出如下现场处理决定：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局 申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：

安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。

共 页 第 页

安 全 生 产 行 政 执 法 文 书
责令限期整改指令书
（潜）安监责改〔2017〕 号
：
经查，你单位存在下列问题：
1．
2．
3．
（此栏不够，可另附页）。
现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。
如果不服本指令，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号：
证号：

被检查单位负责人（签名）：

安全生产监督管理部门（印章）
2017年 9月30日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。
共1 页 第1页
6 整改复查意见书

安全生产行政执法文书
整改复查意见书
（ ）安监复查〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日作出了
的决定[（ ）安监 〔 〕（ ）号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：

。

被复查单位负责人（签名）：
安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号：
证号：

安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。
7 行政强制审批表

安全生产行政执法文书
行政强制审批表
（ ）安监强审〔 〕 号
案件名称

当事人
公民
姓名

性别

出生年月

联系电话

住址

法人或者其他组织
名称

法定代表人或者负责人

地址

联系电话

案件基本情况

报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等

承办人（签名）: 证号：
证号：
    年  月  日
审核意见

审核人（签名）：　　　　　　　   年  月  日
审批意见

审批人（签名）：　　　　　　　　　     年  月  日
8 查封扣押决定书

安全生产行政执法文书
查封扣押决定书
（ ）安监查扣〔 〕 号
：
本机关在现场检查时，发现你（单位）（现场）存在下列问题：

以上存在的问题无法保障安全生产，依据 ，决定采取以下行政强制措施：

实施以上行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清单见附件。
如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局 申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第 号

安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。
9 查封扣押（场所、设施、财物）清单

查封扣押（场所、设施、财物）清单
第 号

编号
名称
规格（型号）或者地址
单位
数量或者面积
备注

（此页不够，可另附页）

当事人（签名或者盖章）：              年 月 日

安全生产监管行政执法人员（签名 ）：    证号：  年 月 日
     证号：     年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。
10 延长查封扣押期限决定书

安全生产行政执法文书
延长查封扣押期限决定书
（ ）安监查扣延期〔 〕 号

：
本机关于 年 月 日根据《查封扣押决定书》［（ ）安监查扣〔 〕 号］对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至  年   月   日。
附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第　　　号
如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

　　　　　　　　　　　　　 安全生产监督管理部门（印章）
　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。

11 查封扣押处理决定书

安全生产行政执法文书
查封扣押处理决定书
（ ）安监查扣处〔 〕 号

        ：
本机关于     年   月   日根据《查封扣押决定书》［（    ）安监查扣〔    〕    号］，对你（单位）的 作出了
的行政强制措施。依据 的规定，现作出以下处理决定：       。
如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

　　　　　　　　　　　　　 安全生产监督管理部门（印章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。
12 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书

安全生产行政执法文书
停止供电（供应民用爆炸物品）通知书
（ ）安监停供通〔 〕 号

：
因 存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对该单位作出了 的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取 措施，强制其履行决定。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位 ，请给予配合。
该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。

　　　　　　　　　　　　 　 安全生产监督管理部门（印章）
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。
13 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书

安全生产行政执法文书
停止供电（供应民用爆炸物品）决定书
（ ）安监停供决〔 〕 号

:
因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对你单位作出了 的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取 措施，强制你单位履行决定。
你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。
如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

　　　　　　　　　　　　　 安全生产监督管理部门（印章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。
14 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书

安全生产行政执法文书
恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书
（ ）安监恢复通〔 〕 号

           ：
本机关于   年  月  日依法对 作出了停止 　的措施，该单位已于  年  月  日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款的规定，本机关决定对该单位解除 措施。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位给予恢复 ，请给予配合。

　　　　　　　　　 　　　　安全生产监督管理部门（印章）
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。
15 询问通知书
安全生产行政执法文书
询问通知书
（ ）安监询〔 〕 号

：
因 ，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：
□身份证
□营业执照
□法定代表人身份证明或者委托书
□

如无法按时前来，请及时联系。

安全生产监督管理部门地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼
联系人：李后生 徐传中 联系电话：[phone] 8958171

安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。

安 全 生 产 行 政 执 法 文 书
询 问 笔 录

询问时间: 年 月 日 时 分至 日 时 分 第 1 次询问
询问地点:
被询问人姓名: 性别 年龄 身份证号
工作单位: 职务
住址: 电话
询问人:李后生、徐传中 单位及职务: 潜山县安监局
记录人:李后生、徐传中 单位及职务: 潜山县安监局
在场人
我们是潜山县安全生产监督管理局的行政执法人员李后生、徐传中，证件号码为 H33000190、H0733000148 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就
的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
询问记录：

询问人（签名）： 记录人（签名）：

被询问人（签名）：
年 月 日

共 页 第 1 页安 全 生 产 行 政 执 法 文 书
询 问 笔 录

询问时间: 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 1 次询问
询问地点:
被询问人姓名: 性别 年龄 身份证号
工作单位: 职务
住址: 电话
询问人: 单位及职务: 潜山县安监局
记录人: 单位及职务: 潜山县安监局
在场人
我们是潜山县安全生产监督管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就
的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
询问记录：

询问人（签名）： 记录人（签名）：

被询问人（签名）：
年 月 日

共 页 第 1 页续页

询问人（签名）： 记录人（签名）：
被询问人（签名）： 年 月 日
共 页 第 页

17 勘验笔录

安全生产行政执法文书
勘验笔录
（ ）安监勘〔 〕 号

勘验时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
勘验场所 天气情况
勘验人 单位及职务
勘验人 单位及职务
当事人 单位及职务
当事人 单位及职务
被邀请人 单位及职务
记录人 单位及职务
我们是 安全生产监督管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。
勘验情况：

勘验人（签名）： 勘验人（签名）：
当事人（签名）： 联系方式：
当事人（签名）：