安全生产管理资料表格用.docx

第 一 部 分

安

全

管

理

项目工程管理人员花名册

工程名称：
序号
姓名
性别
年龄
文化程 度
岗位
证件名称
证件编号
发证时间
复审时间
从事本岗位起始时间
备注

工程项目负责人： 制表人：
施工现场安全管理目标

工程名称
荣世.星座1#、2#、3#、4#、6#、11#楼、地下室
项目经理
常庆华
安全员
杨勇
安全管理目标
1、事故控制目标
杜绝死亡及重大伤亡事故发生，无重大机械和设备事故；无重大恶性误操作事故；无重大火灾事故；避免重伤；一般事故负伤率在2‰以下。
2、创优达标目标
施工现场安全生产检查均达到JGJ59-2011规定的合格标准。确保施工现场文明施工、脚手架、“三宝”“四口”防护、物料提升机、塔吊等专项检查优良。
3、文明施工控制目标
文明施工控制目标达到JGJ59-2011规定的优良标准；争创自治区文明施工样板工程。
施工单位审批：

签字： （公章）
监理审批：

签字： （公章）
施工现场安全管理目标分解表

工程名称
荣世.星座1#2#3#4#6#11#楼、地下室
建筑面积
62902.69㎡
结构类型
（层数）
剪力墙/18层、26层、3层
安全管理目标
目标分解
保证措施
责任人
序号
具体责任目标
1、伤亡事故控制目标
2、安全达标目标。
3、文明施工实现 目标。
1
安全管理
根据《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011及建筑安全生产的法律、法规和有关规范以及各项施工安全技术方案、技术交底等措施。

2
文明施工

3
脚手架

4
基坑支护与模板工程

5
“三宝”“四口”防护

6
施工用电

7
物料提升机与外用电梯

8
塔式起重机

9
起重吊装

10
施工机具

项目经理审批

日期
年 月 日

安全施工组织设计（专项施工方案）审批表

工程名称

工程地点

建设单位

监理单位

施工单位
宁夏农垦建设实业总公司
设计单位

结构类型
砖混（框架、或框剪）
工程造价
（万元）
建筑面积
㎡
开竣工日期
年 月 日-年 月 日
项目经理

项目安全员

编制人

职称
助（高）工、或工程师
职务
目前在公司所任职务
参加会审人员签字
单位
职务
职称
签字
会审日期

公司审批意见

技术负责人签字：
　　　（盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
监理审批意见

总监理工程师签字：
　　　　（盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

职工安全教育培训花名册

序号
姓名
性别
出生年月
入场时间
工种岗位
教育培训内容
１

１、安全生产方针政策，法规、标准及建筑施工
特点和安全生产的一般知识
２

３

2、本项目工程生产特点，历史事故教训，预防事故的措施。
４

５

3、本工程安全技术操作规程及劳动防护用品的正确使用，使用设备，设施安全状态和注意事项。
６

７

８

９

10

安全生产教育记录

单位： 年 月 日
工程名称
（栋号）

教育人
公司、项目部、各班组
职务

参加人数

地点

记录人

教育内容：
公司教育：
1、党和国家的安全生产方针、政策；
2、安全生产法规，标准和法规观念；
3、本单位施工过程及安全生产规章制度，安全纪律；
4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；
5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告；
项目部教育
1、本单位施工特点及施工安全基本知识；
2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；
3、本工种的安全技术操作规程；
4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；
5、防火、防毒、防尘、防暴知识紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识；
班组教育
1、本班组作业特点及安全操作规程；
2、班组安全活动制度及纪律；
3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；
4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策；
5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。
受教育人签名：
安全教育形式包括：新工人的三级安全教育；经常性的安全教育；季节性施工的安全教育；节假日加班的安全教育；变换工种的安全教育及其他。

年度安全培训考核记录

姓名
职务
岗位
证件名称
证件编号
考核成绩
考核人签字
备注

特种作业人员花名册

工程名称： 年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
工种（岗位）
证件编号
发证机关
发证时间
复审时间
从事本工种起始时间
备注

工程项目负责人： 制表人：
注：特种作业人员证件附后

施工现场保卫组织机构
保卫组长： 刘彦乐 联系电话：
保卫副组长： 联系电话：
保卫成员： 联系电话：
保卫值班人员及联系电话：
白天：

晚间：

保卫值班负责人： 联系电话：
办 公 室： 联系电话：
门 卫： 联系电话：

施工现场卫生管理机构

组长（项目经理）: 刘彦乐 、吴灵平、袁震
副组长（施工员）： 杨发国
副组长（安全员）： 丁志勇
成员：

卫生监督成员：

卫生责任及注意事项：
项目经理是施工现场卫生管理工作的第一责任人，起组织、领导作用。
副组长是施工现场卫生管理工作的第二责任人，主要负责协助组长贯彻落实施工现场的生活区、办公区的卫生管理工作。
责任人定期对施工现场进行清理打扫工作。做到工完场清。

施工现场消防管理组织机构

组长（工程负责人）： 丁志勇

副组长（安全负责人）: 杨发国

成员：

（联系电话）

消防责任及注意事项：

工程负责人是施工现场消防工作第一责任人，专职安全员是施工现场管理工作第二责任人，其他成员承担相应的连带责任。
消防员的职责：
（1）学习消防知识，开展防火宣传，做好防火工作。
（2）进行灭火训练，熟悉消防器材的性能，掌握使用操作方法，一旦发生火情，立即扑救，同时向公司消防领导小组报告。
（3）随时制止、纠正本部门违章作业和违犯防火安全规章制度的行为。
（4）负责本施工现场消防器材的维修、保养和管理工作。

急 救 人 员 花 名 册

工程名称： 年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
发证机关
发证时间
证件编号
复审时间
备注

外来人员登记表

姓名
来自何方
寻访何人
进入时间
离开时间
接待人

施工现场封闭管理

工程名称：宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）14#、25#、26#楼
序号
验收内容
验收结果
1
在市区主要路段（一般路段）的工地周围设置2.5m（1.8m）高的围档；

2
围墙材料采用硬质材料，做到坚固、稳定、整洁、美观，并沿工地四周连续设置

3
施工现场要有进出大门，门头设置企业标志，大门要做成密闭不透式。

4
施工现场应设置门卫室，有专职门卫人员值班，制定门卫管理制度并悬挂门卫室外侧。

5
大门入口内侧悬挂“七牌二图“，图牌要规范、整齐、内容齐全；

6
管理人员和作业人员上岗时应整齐佩带企业统一制作的工作卡；

7
针对作业条件在危险部位规范、整齐的悬挂安全警示标志牌。

验收人

企业安全部门： 文明施工负责人：

项目经理： 监理：

安全员： 验收时间： 年 月 日
施工场地及材料堆放

工程名称：宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）14#、25#、26#楼
序号
验收内容
验收结果
1
建筑面积在8000㎡米以上或工期在12个月以上的工程，施工现场的道路、砂石堆放场地，应采用砼硬化地面，其他工程的施工现场可采用其他方式进行地面硬化，保证平整、坚实、无浮土、不积水；

2
施工现场宜有循环干道。道路上不得堆放构件、材料，保持经常畅道；

3
设沉淀池，施工废水及雨水经过沉淀后方可排人城市排水系统；

4
建筑材料、构件、工具等按平面布置图堆放整齐，材料挂名称、品种、规格等标牌；

5
建筑垃圾及时清扫、集中运走，不能及时运走的，应分类型集中堆放整齐，并标明名称、品种；

6
易燃、易爆及有毒、有害物品必须有专门仓库分类存放，严禁混放和露天存放。

验收人

企业安全部门： 文明施工负责人：

项目经理： 监理：

安全员：
验收时间： 年 月 日
施工现场临时生活设施验收单

工程名称：宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）14#、25#、26#楼
序号
验收内容
验收结果
1
生活区、办公区与施工区有明显的分界（一）临时设施与在建建筑物内必须保持最小安全距离

2
施工现场的宿舍禁止设在在建建筑物内或地下室，宿舍高度不低于2.6米，室内、外地面平整、洁净，应通风、保温、干燥；

3
应设单人床或上下双层床，每人床铺面积不少于2㎡，生活用具放置整齐，灯具高度不低于2.4米，低于2.4米时采用安全电压；

4
食堂必须有卫生许可证，炊事员必须有健康证；

5
灶台镶贴瓷砖，设污水排放设施，并有防尘、防蝇、防鼠措施；

6
施工现场应设置饮水处，保证职工得到符合卫生要求的开水；

7
有职工住宿的施工现场应设立满足职工洗浴的淋浴；

8
施工现场应设置水冲式厕所，并保持卫生干净，高层建筑应隔层设置临时厕所；

9
食堂距厕所、垃圾场所及其他有害物质的场所不少于30米，或设置有效隔离措施；

10
生活垃圾有专人管理，并负责及时清理。

验收人

企业安全部门： 文明施工负责人：

项目经理： 监理：

安全员：
验收时间： 年 月 日

现 场 防 火

工程名称：宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）14#、25#、26#楼
序号
验收内容及要求
验收结果
1

设立消防领导小组，建立消防制度、制定消防措施

2

根据不同作业条件，合理配备灭火器材；

3

施工现场应设置吸烟处；

4

建筑施工高度超过30米时，应设置专用的消防管道、

器具和专用水源、电源、并随层设置消防阀门，立

管直径不小于50㎜，设加压泵和泵房；

5

施工现场应建立动火审批制度。

验收人

企业安全部门： 文明施工负责人：

项目经理： 监理：

安全员： 验收时间： 年 月 日

保健急救和综合治理

工程名称：宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）14#、25#、26#楼
序号
验收内容及要求
验收结果
1

大型施工现场应设医务室，由专职医生值班，一般施工现场应配备保健药箱和常用药品；

2

施工现场均应配备急救器材和经过培训的急救人员；

3

开展卫生防病宣传教育，增加职工的卫生防病知识；

4

在生活区建立职工活动室，配备必须的娱乐器材和学习书籍；

5

建立治安保卫制度，并责任分解到人，有治安防范措施；

6

夜间施工必须有施工许可；

7

现场不得焚烧有毒、有害物质；

8

不得随意抛撒建筑垃圾；

验收人

企业安全部门： 文明施工负责人：

项目经理： 监理：

安全员： 验收时间： 年 月 日

施工现场消防器材清单及设置表

工程名称
宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）14#25#26#楼
地址
银川市西夏区贺兰山农牧场
施工单位
宁夏农垦建设实业总公司
项目经理

电话

建筑面积

占地面积

高度

层数

序号
消防设备名称
数量
能否有效
使用
设置地点
验收人
1
干粉灭火器

2
消防斧

3
消防桶

4
消防铲

5
消防钩

6
消防指示牌

项目经理：

安全员：

验收时间： 年 月 日

企业安全部门负责人：

年 月 日

第二部分

脚

手

架

落地式脚手架搭设验收记录表
工程名称：宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）14#、25# 26#楼 单位名称：宁夏农垦建设实业总公司第六项目部
序号
验收项目
搭设要求
检验结果
1
立杆基础
坚实平整，底部设置底座或垫板，有排水措施，纵横向扫地杆设置符合要求

2
架体与建筑物拉结
拉结点间距、水平、垂直距离符合要求，拉结材料符合要求，拉结牢固，高度〉24m不准采用柔性连接

3
施工层防护
脚手板应铺满、铺稳、严禁出现探头板，作业层间设两道护身栏并设挡脚板，按规定设置封闭防护，密目网材质，拉结方法符合要求。

4
剪刀撑设置
不大于15m设一道剪刀撑，剪刀撑跨度符合要求，夹角为45-60度自上而下连续设置高度超过24m时，在脚手拐角及沿纵向每隔6跨设置一道横向斜撑

5
脚手架材质、扣件
钢管材质要求统一，外径≮Φ48mm,璧厚≮0.35mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，扣件紧固力距45-50N·m扣件质量符合要求。无裂缝变形，螺栓无滑丝

6
脚手架宽度
按设计宽度（ ）m搭设

7
立杆间距
立杆垂直偏差不大于（1/200）H，且〉10cm,立杆纵距按设计（ ）m设置，偏差土50mm

8
纵横向水平杆
设置符合要求，横平竖直，挠度不大于杆长1/150与10mm

9
架体内封闭防护
结构首层设一道封闭硬防护，作业层脚手板满铺，作业层下每10m设一道软防护，每12m设一道硬防护

10
登高设施
应设在脚手架外侧，斜道坡度按设计（ / ）设置，并设防滑条，斜道两侧及平台外围均设防护栏杆及挡脚板，上下爬梯装设稳固

11
杆件搭设
接头铺开，剪刀撑杆搭接长度不小于1m，立杆对接必须交错布置

12
通道口防护、重要设施防护棚
按结构高度搭设通道防护棚，长度（ ）m符合设计方案要求

13
钢管脚手架接
脚手架接地，避雷应符合《施工现场临时用电安全技术规范》规定

验收意见：
验收人：
施工单位：
监理单位：
注：1、检验结果栏内有数据的，必须填写实测的数字，无数据用文字说明。2、此验收表只能做一次性使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌，验收合格牌须有编号并注明验收日期。3脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查保养制度
脚手架总高度

验收日期

维修负责人

专业单位技术负责人

验收时搭设高度

合格牌号

搭设班组及负责人

总包单位技术负责人

悬挑式脚手架搭设验收记录表
工程名称：宁夏农垦棚户区危房改造示范区5#住宅楼 单位名称：宁夏农垦建设实业总公司第十七项目部
序号
验收项目
搭设要求
检验结果
1
施工方案
搭设方案审批手续齐全并绘制施工图，多层悬挑设计计算内容齐全、准确、焊接部分应有验收资料

2
悬挑梁及悬挑架
悬挑梁、悬挑架与结构连接牢靠，悬挑架应采用刚性框架和刚性节点

3
架体稳定
梁上应焊短管作底座，立杆插入固定，并绑扫地杆

4
脚手板、防护栏杆
脚手板满铺、铺稳，首层与结构之间隔离严密，栏杆高度1.2m，密目网，操作层以下层挡脚板齐全

5
杆件间距
立杆间距按1.5m布置（首层1.5m-1.8m），立杆垂直偏差全长（1/200）H，且≯10cm，接长交错布置

6
层间防护
作业层脚手板满铺，设挡脚板，作业层下每10m，设一道软防护，每12m设一道硬防护，首层采用硬防护封闭设置

7
脚手架材质
钢管外径不小于48mm，璧厚不小于3.5mm，无严重锈蚀，裂纹变形

8
扣件
扣件要有生产许可证，扣件检测资料，紧固力距45-50N/m，无裂缝、变形、螺栓无滑丝

9
纵横向水平杆
搭设要做到横平竖直，大横杆固定间距≯6m，挠度不大于杆长1/150

10
剪刀撑
每组剪刀撑跨越立杆根数为5-7根（＞6m），夹角45度-60度，杆件接长交错布置

验收意见：
验收人：
施工单位：
监理单位：
注：1、检验结果栏内有数据的，必须填写实测的数字，无数据用文字说明。2、此验收表只能做一次性使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌，验收合格牌须有编号并注明验收日期。3脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查保养制度
悬挑架总高度

验收日期

维修负责人

专业单位技术负责人

验收时搭设高度

合格牌号

搭设班组及负责人

总单位技术负责人

斜坡（马）道验收表
宁夏农垦棚户区危房改造示范区5#住宅楼
序号
项目
验收标准
验收结果
1
材料
钢管、扣件规格材质应符合要求，无严重锈蚀、弯曲、压扁或有裂纹。杉槁等木质杆件小头有效直径不得小于8cm，无腐朽、折裂、枯节。

2
间距
立杆、横杆间距应与架子相适应。单独坡道主、横杆间不得大于1.5cm。排木间距不得大于1m。

3
宽度
人行坡道不小于1m。运料坡道不小于1.5m超过2m应有设计方案。

4
坡度
人行坡度不小于1：3运料坡度一般为1：6

5
休息
平台
坡道转弯处必须有0.8-1.5m平台，有护身栏和挡脚板。

6
脚手板
材质符合要求，板应铺严、铺牢，对头搭接时端部应用双排木，应设木质3*3cm的防滑条，间距不大于30cm，斜坡道架设时，应加强连墙杆的设置。

7
剪刀撑
斜坡道两侧，平台外围及端部设剪刀撑。脚手架外附斜坡道架时，应加强连墙杆的设置。

8
固定
卡扣、落实或绑扣松紧度要符合要求

9
其他

验收结论

复查

会签
栋号负责人
技术负责人
搭建班组
使用班组
安全员

第 三 部 分

基
坑
支
护
与
模
板
工
程
基坑（基槽）工程安全检查验收记录表

工程名称： 单位名称：
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
施工方案内容、审批手续，（支护方案要绘制施工图），设计计算内容

2
降水方案
方案内容、审批手续齐全，设计计算内容

3
周边环境

4
安全技术交底
开工前对各施工班组进行施工安全技术交底，落实施工方案

5
临边防护
临边防护、其他防护

6
坑壁支护
坑槽边坡、深坑支护、支护设施

7
排水措施
排水措施，防临边建筑沉降措施

8
坑边荷载
积土、料具堆放，机械设备与坑边距离

9
土方开挖
施工机械进场，挖土作业

10
上下通道
人员上下有专用通道，通道设置符合规范要求

11
基坑支护变形检测
基坑支护变形监测，毗临建筑物等监测

12
作业环境
基坑内作业人员有安全立足点，设置警示标志，垂直作业有隔离防护，光线不足设置照片设施

验收意见：
注：
1、验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据的用文字说明
2、此验收表只能作一次使用，注明验收日期。
3、在施工过程中，必须要有定期的检查、监测制度。
验收部位
（如地下室基槽）
验收日期
年 月 日
搭设负责人

安全员

施工单位技术负责人

监理单位负责人

模板工程安全验收记录表

工程名称：宁夏职业教育基地拆迁安置区25#楼 施工单位：宁夏农垦建设实业总公司第六项目部 支撑材料：钢管
序号
验收项目
验收内容
检点记录
验收结果
1
施工方案
专项施工方案内容、审批手续，混凝土输送安全措施

2
支撑系统
支撑设计计算书，支撑安装

3
立柱稳定
立柱材料，；立柱垫板，纵横向支撑，立柱间距

4
施工荷载
施工荷载，荷载堆放

5
模板存放
大模板存放，模板堆放

6
支拆模板
警戒措施，拆模申请，混凝土强度报告

7
运输道路
宽度，走道垫板

8
作业环境
孔洞及临边防护，垂直作业防护

验收意见：
注：
1、验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据的用文字说明
2、此验收表只能作一次使用，注明验收日期。
3、在施工过程中，必须要有定期的检查、监测制度。
验收日期

验收部位

安全员

搭设负责人

技术负责人

监理负责人

第 四 部 分

三
宝

四
口

防
护

安全防护用具及防护设备备案登记表
工程名称：宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）24#、27#楼
名称
规格
数量
生产厂家
购置时间
领取人
领取时间
安全帽
玻璃钢 普通型
65个
衡水开元玻璃钢制品有限公司
2013.4.4

塑料安全帽
/
230个
临沂市万政塑胶厂
2013.4.8

密目式安全网
ML18*6 1.5*6mm
120张
胜利油田钻井飞龙实业公司

密目式安全网
ML- 1.5*6mm
80张
山东滨州金城绳网有限公司

安全帽
玻璃钢 Y类
30个
徐州日月星塑业有限公司

光面普通钢丝绳
ф0.90
10条
宁夏恒力钢丝绳股份有限公司

钢管
Q235B φ48

包头市恒成钢管有限公司
2013.4.18

塑胶手套

40双

棉线手套

30双

胶鞋

15双

雨鞋

40双

面罩

35个

安全防护用具及防护设备备案登记表
工程名称：宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）24#、27#楼
名称
规格
数量
生产厂家
购置时间
领取人
领取时间
安全帽
玻璃钢 普通型
65个
衡水开元玻璃钢制品有限公司
2013.4.4

塑料安全帽
/
230个
临沂市万政塑胶厂
2013.4.8

钢管
Q235B φ48

包头市恒成钢管有限公司
2013.4.18

安全帽
玻璃钢 Y类
30个
徐州日月星塑业有限公司

光面普通钢丝绳
ф0.90
10条
宁夏恒力钢丝绳股份有限公司

密目式安全网
ML18*6 1.5*6mm
120张
胜利油田钻井飞龙实业公司

密目式安全网
ML- 1.5*6mm
80张
山东滨州金城绳网有限公司

塑胶手套

40双

棉线手套

30双

胶鞋

15双

雨鞋

40双

面罩

35个

安全防护、临边设施费统计表

第 层 年 月 日
工程名称

层数

开工时间

竣工时间

工程总造价

工程直接费

安全防护措
施提取金额

临边设施
提取金额

该层使用金额

开工至该层累计金额

名称
数量
金额
备注

说明
1、每两层填写一次
2、根据施工现场实际填写
工程负责人： 制表人：
施工现场“三宝”防护使用检查记录表

工程名称
宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）14#、25#、26#楼
本项目管理监护人

检查日期

检查人

序号
检查项目
检查内容
检查记录
1
安
全
帽
进入现场人员必须佩带安全帽

安全帽符合标准，经有关部门检查合格后方可使用

佩戴方法正确，系紧下颚带

2
安
全
网
再建工程外侧采用密目式安全网封闭防护

安全网材质符合要求，产品必须经建筑安全监督管理部门备案

水平防护网内要及时清除杂物，平网与下方物体表面距离不小于3m

安全网并接处的空袭不大于10cm

3
安
全
带
独立悬空作业必须佩戴安全带

正确使用安全带，安全带绳长限定在1.5-2M，宜高挂低用，挂钩挂在牢固物体上，不应将挂绳打结使用。

安全带符合标准，使用两年后应按批量抽验送检

整
改
措
施

复查意见

施工现场“四口”防护检查记录表

工程名称
宁夏职业教育基地拆迁安置区（B区）14#、25#、26#楼
检查部位

本项目管理监护人员

检查日期

检查人

序号
检查项目
检查内容
检查记录
1
预留洞口
水平洞口短边尺寸大于25cm，竖向孔洞高度大于75cm均需进行防护

防护设施定型化、工具化

防护严密、牢固、防护措施合理

2
通道口
顶部材料强度符合要求，两侧采用密目式安全网封闭

出人防护棚的长度符合坠落半径的尺寸要求

高层建筑棚顶或使用强度较低材料时，应采用双层防护棚

防护棚上部严禁堆放材