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沟槽开挖 报验申请表
工程名称：太康县迎宾路污水主干管工程 编号：
致： 河南创达建设工程管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 沟槽开挖W47-W46 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
注：本表各相关单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
编号：
工程名称
太康县迎宾路污水主干管工程
专业工长
施工单位
河南省中创建筑工程有限公司
项目经理
验收批名称、部位
W47-W46
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定
施工单位检查
评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；
符合要求
2
地基承载力应满足设计要求；
符合要求
3
地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；
应测 点，实测 点。
一般
项目
4
沟槽开挖的允许偏差
检查项目
允许偏差（㎜）
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
0
1
3
2
1
2
2
3
1
3
合格率 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于规定
两井之间
6
符合要求
合格率 %
沟槽边坡
不陡于规定
两井之间
6
符合要求
合格率 %
平均合格率
%
检 验 结 论
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
沟槽支护 报验申请表
工程名称：太康县迎宾路污水主干管工程 编号：
致： 河南创达建设工程管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 沟槽支护W47-W46 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、沟槽支护工程检验批质量验收记录
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
注：本表各相关单位各一份。
沟槽支护工程检验批质量验收记录
编号：
工程名称
太康县迎宾路污水主干管工程
专业工长
施工单位
河南省中创建筑工程有限公司
项目经理
验收批名称、部位
沟槽支护W47-W46
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
GB50202－2008《建筑地基基础工程施工质量验收规范》及GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定
施工单位检查
评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
支撑方式、支撑材料符合设计要求；
符合要求
2
支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求；
符合要求
一般项目
3
横撑不得妨碍下管和稳管；
符合要求
4
支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确；
符合要求
5
支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求；
符合要求
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
沟槽回填 报验申请表
工程名称：太康县迎宾路污水主干管工程 编号：
致： 河南创达建设工程管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 沟槽回填W47-W46 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、沟槽回填工程检验批质量验收记录
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
注：本表各相关单位各一份。
沟槽回填工程检验批质量验收记录
编号
工程名称
太康县迎宾路污水主干管工程
专业工长
施工单位
河南省中创建筑工程有限公司
项目经理
验收批名称、部位
沟槽回填W47-W46段
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
/
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
回填材料符合设计要求；
符合要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实；
符合要求
3
柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求；
符合要求
4
回填土压实度应符合设计或规范要求；
应测 点，实测 点。
一般项目
5
柔性管道沟槽回填土压实度
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
管道
基础
管底基础
≥90
中、粗砂
－
－
/
合格率 %
管道有效
支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组（每组3点）
符合要求
合格率 %
管道两侧
≥95
中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40㎜的砂砾或符合要求的原土
两井之间或每1000㎡
符合要求
合格率 %
管顶以上500㎜
管道两侧
≥90
符合要求
合格率 %
管道上部
85±2
符合要求
合格率 %
管顶500～1000㎜
≥90
原土回填
符合要求
合格率 %
平均合格率
%
检 验 结 论
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
管道铺设 报验申请表
工程名称：太康县迎宾路污水主干管工程 编号：
致： 河南创达建设工程管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 管道铺设W47-W46 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、管道基础工程检验批质量验收记录
2、建材管接口连接工程检验批质量验收记录
3、管道铺设工程检验批质量验收记录
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
注：本表各相关单位各一份。
管道基础工程检验批质量验收记录
编号
工程名称
太康县迎宾路污水主干管工程
专业工长
施工单位
河南省中创建筑工程有限公司
项目经理
验收批名称、部位
W47-W46
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基的承载力符合设计要求；
符合要求
2
混凝土基础的强度符合设计要求；
符合要求
3
砂石基础的压实度符合设计或规范要求；
符合要求
一般项目
4
原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无缝隙；
符合要求
5
混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确；
符合要求
6
管道基础的允许偏差
检查项目
允许偏差（㎜）
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
垫层
中线每侧宽度
不小于设计要求
每个验收批
每10 m
侧1点，且不少于3点
符合要求
合格率 %
高程
压力管道
±30
合格率 %
无压管道
0，-15
-1
-3
-5
-9
0
-5
-6
0
-9
-6
合格率 %
厚度
不小于设计要求
符合要求
合格率 %
混凝土基础、
管座
平基
中线每侧宽度
+10，0
6
5
1
3
8
9
4
2
6
5
合格率 %
高程
0，-15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
合格率 %
厚度
不小于设计要求
符合要求
合格率 %
管座
肩宽
+10，-5
0
9
6
2
3
5
4
8
2
5
合格率 %
肩高
±20
1
5
8
6
8
4
5
5
6
7
合格率 %
土（砂及砂砾）基础
高程
压力管道
±30
9
6
4
2
8
5
4
5
9
2
合格率 %
无压管道
0，-15
/
合格率 %
平基厚度
不小于设计要求
符合要求
合格率 %
土弧基础腋角高度
不小于设计要求
符合要求
合格率 %
平均合格率
%
检 验 结 论
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
建材管接口连接工程检验批质量验收记录
编号：
工程名称
太康县迎宾路污水主干管工程
专业工长
施工单位
河南省中创建筑工程有限公司
项目经理
验收批名称、部位
W47-W46
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定
施工单位检查
评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
管节及管件、橡胶圈的产品质量应符合第5.8.1、5.9.1条；
符合要求
2
承插、套筒式连接时，承口、插口部位及套筒连接紧密，无破顺、变形、开裂等现象；插入后胶圈应位置正确，无扭曲等现象；双道橡胶圈的单口水压试验合格；
符合要求
3
聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊连接应符合第5.10.8.3条；
/
4
卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡接头连接时，应连接件齐全、位置正确、安装牢固，连接部位无扭曲、变形；
/
一般项目
5
承插、套筒式接口的插入深度应符合要求，相邻管口的纵向间隙应不小于10㎜；环向间隙应均匀一致；
符合要求
6
承插式管道沿曲线安装时的接口转角，玻璃钢管的不应大于第5.8.3条的规定；聚乙烯管、聚丙烯管的接口转角应不大于1.5º；硬聚乙烯管的接口的转角应不大于1.0º；
符合要求
7
熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备与待连接管的接触面无污物，设备及组合件组装正确、牢固、吻合；焊后冷却期间接口未受外力影响；
/
8
卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡连接件的钢制部分以及钢制螺栓、螺母、垫圈的防腐要求应符合设计要求。
/
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）
单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
管道铺设工程检验批质量验收记录
编号：
工程名称
太康县迎宾路污水主干管工程
专业工长
施工单位
河南省中创建筑工程有限公司
项目经理
验收批名称、部位
W47-W46
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡；
符合要求
2
刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况；
符合要求
3
柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；
符合要求
4
管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直；
符合要求
一般项目
5
管道内应光洁平整、无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象；
符合要求
6
管道与井室洞口之间无渗漏水；
符合要求
7
管道内外防腐层完整，无破损现象；
符合要求
8
钢管管道开孔应符合第5.3.11条；
符合要求
9
闸阀安装应牢固、严密，启闭灵活，与管道轴线垂直；
符合要求
10
管道铺设的允许偏差
符合要求
检查项目
允许偏差（㎜）
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
水平轴线
无压管道
15
每
节
管
1点
合格率 %
压力管道
30
合格率 %
管底高程
DI≤1000
无压管道
±10
合格率 %
压力管道
±30
合格率 %
DI＞1000
无压管道
±15
合格率 %
压力管道
±30
合格率 %
平均合格率
%
检 验 结 论
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
检查井工程 报验申请表
工程名称：太康县迎宾路污水主干管工程 编号：
致： 河南创达建设工程管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 W47-W46检查井 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、井室工程检验批质量验收记录
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
注：本表各相关单位各一份。
井室工程检验批质量验收记录
编号：
工程名称
太康县迎宾路污水主干管工程
专业工长
施工单位
河南省中创建筑工程有限公司
项目经理
验收批名称、部位
W47-W46
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求；
符合要求
2
砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求；
符合要求
3
砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；预制装配式结构应坐浆、灌浆饱满密实，无裂缝；混凝土结构无严重质量缺陷；井室无渗水、水珠现象；
符合要求
一般项目
4
井壁抹面应密实平整，不得有空鼓，裂缝现象；混凝土无明显一般质量缺陷；井室无明显湿渍现象；
符合要求
5
井内部构造符合设计和水力工艺要求；且部位位置及尺寸正确，无建筑垃圾等杂物；检查井流槽应平顺、圆滑、光洁；
符合要求
6
井室内踏步位置正确、牢固；
符合要求
7
井盖、座规格符合设计要求，安装稳固；
符合要求
8
井室的允许偏差
检查项目
允许偏差（㎜）
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
平面轴线位置（轴向、垂直轴向）
15
每座
2
8
9
5
8
7
4
6
2
5
6
合格率 %
结构断面尺寸
10，0
2
1
5
6
2
5
7
6
9
8
6
合格率 %
井室尺寸
长、宽
±20
2
5
9
8
6
2
5
6
4
1
9
合格率 %
直径
7
8
2
4
6
3
5
5
9
2
合格率 %
井口高程
农田或绿地
+20
1
7
4
9
6
5
8
2
14
1
6
合格率 %
路面
与道路
规定一致
符合要求
合格率 %
井底高程
Di≤1000
±10
2
6
7
2
4
4
6
1
4
6
8
合格率 %
Di＞1000
±15
9
6
8
7
5
4
8
2
9
4
合格率 %
踏步安装
水平及垂直间距、外露长度
±10
1
0
12
5
6
1
1
-9
12
9
7
合格率 %
脚窝
高、宽、深
±10
5
6
8
2
4
5
6
1
5
6
合格率 %
流槽宽度
+10
9
5
6
3
4
8
7
2
6
3
合格率 %
检 验 结 论
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
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