治安案件调解协议书(样张)doc.doc

治安案件调解协议书（样张）
姓名
性别
年龄
工作单位
住址
甲方

乙方

其他

案件事实
（注明案件的起因、经过、造成损害后果、涉案物品价值、人身伤害程度和其他相关情况）

协议内容
根据《治安管理处罚法》第九条，经调解，各方自愿达成协议如下：

各方在 年 月 日前自觉履行本协议，公安机关不再处罚。逾期无正当理由不履行的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予处罚，当事人之间的民事争议自行向人民法院提起民事诉讼。本协议自签订之日起生效。
甲方：（以上案件事实和协议内容等均真实有效，xxx，xx年xx月xx日）

乙方：（以上案件事实和协议内容等均真实有效，xxx，xx年xx月xx日）

其他：（以上案件事实和协议内容等均真实有效，xxx，xx年xx月xx日）

承办民警：

公安机关（印章）

备注：
调解协议履行情况：
□当场履行完毕（受履行方签名确认： ）；
□已于 年 月 日履行完毕（受履行方签名确认： ）；
□未履行协议（附处罚决定书）；
□其他
承办员： 年 月 日
本联由公安机关存档
治安案件调解协议书
姓名
性别
年龄
工作单位
住址
甲方

乙方

其他

案件事实
（注明案件的起因、经过、造成损害后果、涉案物品价值、人身伤害程度和其他相关情况）

协议内容
根据《治安管理处罚法》第九条，经调解，各方自愿达成协议如下：

各方在 年 月 日前自觉履行本协议，公安机关不再处罚。逾期无正当理由不履行的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予处罚，当事人之间的民事争议自行向人民法院提起民事诉讼。本协议自签订之日起生效。
甲方：（以上案件事实和协议内容等均真实有效，xxx，xx年xx月xx日）

乙方：（以上案件事实和协议内容等均真实有效，xxx，xx年xx月xx日）

其他：（以上案件事实和协议内容等均真实有效，xxx，xx年xx月xx日）

承办民警：

公安机关（印章）

备注：
本联一式两份或两份以上，交各方当事人各一份
（尺寸为标准A4型纸）

- 3 -