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《腹腔镜外科杂志》 >> 2006 年 第 4 期 总第 6 期( 双月刊 ) >> 综述

腹腔镜在脾脏外科的应用进展

　　 董 擂，董 旋，李克军，程 雷 2006-9-15 11:15:15 《腹腔镜外科杂志》 2006 年 8 月 第 11 卷 第 4 期

关键词：腹腔镜；脾切除术；综述文献

　　【摘要】 １９９１年Delaitre等［１］完成了首例腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，ＬＳ）。但是，不像腹腔镜用于其他领域那样，ＬＳ没有得到迅速发展。随着腹腔镜技术的提高及腹腔镜设备的不断改进，目前已有很多关于ＬＳ的报道，且数量在不断增加。现将关于ＬＳ的手术指征，技术的改进，术中并发症及术后短期治疗效果等内容作一综述，以介绍目前国内外ＬＳ的应用现状及研究进展。

【关键词】 腹腔镜；脾切除术；综述文献

１ 手术适应证与禁忌证

１１ 适应证 腹腔镜脾切除术（ＬＳ）可用于治疗大多数脾脏疾病，手术适应证大致与开腹脾切除术（open splenectomy,OS）相同。包括（１）需行脾切除治疗的血液病患者；（２）脾脏良性占位病变，如脾错构瘤、脾多发性囊肿、肉牙肿性脾炎等；（３）继发性脾功能亢进；（４）外伤性脾破裂，无法保脾且出血速度较慢者，在患者条件允许的情况下可急诊行ＬＳ。

１２ 禁忌证 绝对禁忌证与OS相同，相对禁忌证包括（１）膈疝和肥胖患者；（２）急性腹膜炎、有左上腹手术史；（３）脾脓肿等脾感染性疾病；（４）中、后期妊娠；（５）脾脏恶性肿瘤；（６）脾动脉瘤；（７）淋巴瘤伴脾门淋巴节肿大；（８）门脉高压症。

原发性血小板减少性紫癜患者脾脏不大，是开展ＬＳ最理想的疾病。一般来说，ＬＳ要求脾脏长径≤１５cm，如果脾脏过大，会增加手术操作难度。以往人们不敢在腹腔镜下处理门脉高压症曲张的血管，如今一些大医院因超声刀、EndoGIA的逐渐普及和手辅助腹腔镜技术的推广，已有很多用手助腹腔镜行脾切除加门—奇静脉断流术的报道［２］，完全腹腔镜脾切除加门—奇静脉断流术也有少数报道［３］。

２ 手术要点

２１ 手术体位的选择 首例ＬＳ报道患者体位为仰卧位，与开腹手术相同［１］。目前根据个人经验、技巧不同分为仰卧截石位和右侧卧位。取仰卧截石位的患者左季肋部侧垫高，向右倾斜３０o，术者立于患者两腿之间，这种体位有利于腹腔镜设备有更大的活动空间，术中可根据需要调整手术台角度，使患者体位呈水平位或右侧仰斜卧位。取右侧卧位的患者，手术台屈曲并腰部垫高以加大肋下缘与髂嵴的距离。右侧卧位时由于重力作用使脾脏滑向前方，减少了用器械牵拉脾脏造成的损伤，且因脾脏悬吊于膈肌上，能很容易地进入脾脏后方进行操作，使腹膜返折处的分离也变得简单。有文献报道建议多采用这种手术体位［４］，但是这种体位使脾脏移向小网膜囊，使脾门及胃短血管不易暴露，而且不能彻底探查副脾。此外，对肥胖矮小的患者，采用这种体位时，患者肋缘髂嵴之间距离会相对过短，不利于术者操作，取仰卧位则能很容易地暴露脾门，因为打开大网膜后，脾动静脉处于水平位。因此，仰卧位是结扎脾动、静脉，彻底探查小网膜囊周围副脾的最佳体位。上述两种体位各有优缺点，最终采用何种体位，还要根据患者自身条件及术者经验确定。

２２ 穿刺孔位置的选择 位置选择同患者体位的摆放一样重要。如果位置选择适当，则可减少Trocar的数量。目前普遍使用４～５个５～１２mm Trocar，分别安置在左侧肋缘下、剑突下、脐下、中腹部，或右上腹部。通常使用３０o镜，可观察到腹腔深处及脏器后方的情况，增大了视野范围，也有利于寻找副脾。

２３ 暴露脾脏 暴露脾脏目前有两种方式［５］：（１）脾周韧带的分离过程与开腹手术暴露脾脏相似，依次分离脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，再分离脾胃韧带，小心处置胃短血管，使用超声刀分离具有快速、安全的效果，脾周韧带游离完后，仅留脾蒂与脾相连，有些术者用钛夹夹闭脾蒂各分支血管，而有些术者认为用直线切割闭合器处理脾蒂血管更安全快速［６］；（２）先不离断脾膈韧带，作悬吊牵拉之用。先将脾结肠韧带、脾肾韧带和脾胃韧带离断，再断脾蒂，处理脾蒂血管同前述，最后断脾膈韧带，以便于脾脏的暴露和游离［７］。这两种暴露方式都行之有效，选择哪种方式取决于术者的习惯和经验。

２４ 取出脾脏 多数病例切除的脾脏都被放置在取物袋中，将脐下切口扩大适中后，从中取出取物袋边缘，将脾切碎后取出。也可扩大中腹部小切口或借助手助切口完整取出脾脏。良性病变如原发性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症，将脾切碎取出时，要注意保护好取物袋，避免碎脾落入腹腔内，造成脾组织植入现象。此外，如果组织学检查需要完整的标本或为避免恶性肿瘤在取出过程中可能出现腹腔内种植转移等情况，均应完整取出脾脏［８］。

３ 手助腹腔镜下脾切除术

应用手助腹腔镜技术，术者能将手置入套有辅助装置的小切口内，发挥手的灵活性，分离、牵引组织及控制止血，协助完成切脾的全过程，且切除的脾脏可从小切口取出，并有利于发现位置较隐蔽的副脾。通常LS用于切除体积正常或中度肿大的脾脏。巨脾切除因存在易出血、脾组织较脆易碎，术中很难抓持和牵引等问题，故完全在腹腔镜下切除有一定困难，运用此项技术则可解决上述难题，并且可减少腹壁切口的数量。Kercher等［９］报道了４９例腹腔镜下巨脾（长径≥１７cm，切碎后重量≥６００g）切除的病例，其中１２例（脾长径＞２２cm）通过手助式腹腔镜技术完成，无1例中转开腹。Michael等［１０］对比分析了手助腹腔镜组与传统腹腔镜组的临床资料，结果是手助组脾脏较传统组大，但平均手术时间、术中失血量、术后住院日及并发症发生率两组没有显著差异。应用此项技术，因能降低手术难度，减少手术风险，目前已越来越多的被外科医师接受。

４ 免气腹装置辅助的ＬＳ

近１０年来，随着非气腹装置的不断改进和完善，免气腹装置辅助的ＬＳ显示出越来越大的价值。利用非气腹装置机械性地提拉或拱起前腹壁来代替气腹营造腹腔镜手术所需的空间，可避免气腹并发症，增加手术安全性，降低手术费用。但免气腹技术存在手术空间暴露差的缺点，此项技术仅提起前腹壁，而腹腔两侧空间暴露有限，这有待于通过改进腹壁提拉装置来弥补此项技术的不足。许红兵等［１１］利用此项技术成功地为1例患有ＨＳ、溶血性贫血、原发性脾功能亢进患者施行了脾切除术，手术历时３h，出血量１ ０００ml，无手术并发症。

５ ＬＳ治疗脾脏疾病的评价

能否发现副脾是ＬＳ术的一个重要问题，文献报道［１２］，将ＯＳ与ＬＳ比较，开腹组副脾发现几率是腹腔镜组的３倍。与其相反，Friedman等［６］研究认为，腹腔镜组副脾发现几率占２１％，而开腹组副脾发现几率占１１％，因此，腹腔镜下探查副脾的准确性目前不太清楚。就ＬＳ治疗血液病而言，如何彻底地探查副脾的存在至关重要，如残留副脾会导致疾病复发，手术治疗失败。有人建议［１３］，术前利用核医学来寻找副脾，但最终因治疗价值不大而放弃。副脾存在的位置包括：脾蒂周围、大网膜、胃大弯附近、脾胃韧带、脾结肠韧带。骶骨前及附件区域一般不必探查，因为在这两处很少发现副脾。虽然如此，只有长期的随访观察才是最正确的方法，以便发现腹腔镜下遗留副脾的几率。

中转开腹不足为奇，特别是在腹腔镜技术未完全成熟阶段。一般来讲，影响中转开腹因素通常为肥胖、术者经验、脾脏大小及脾蒂出血时的止血措施［１４］，而腹腔镜难以控制的大出血为常见原因［１５］。一旦出血造成解剖不清或威胁到患者生命时，要毫不犹豫地中转开腹。

ＬＳ患者的进食时间早于ＯＳ患者［１６］，一般手术当夜就可进流食，术后第１天可进普食，肠功能恢复快，止痛药用量少，甚至部分患者不用止痛药，所有这些因素导致患者术后住院时间明显短于开腹手术患者。国外文献［１７］对比分析腹腔镜组与开腹组治疗血液病患者术后恢复情况，结果腹腔镜组术后应用止痛药的时间较开腹组少１２d，恢复进食时间前者较后者早１７d，术后出院时间前者较后者少２d，两组治疗费用无显著差异。

ＬＳ术后有的并发症发生率通常与患者年龄、性别、肥胖、恶性血液病、术前红细胞血小板计数、手术时间、手术体位、学习曲线、副脾切除等有关［１８］。胡三元等［７］统计了国内外１７４例ＬＳ，出现并发症２３例，并发症发生率１３２１％，无死亡病例，主要并发症有腹腔出血、胰漏、门静脉血栓形成、肺栓塞。国外报道还有另外一些并发症如胰腺炎、切口感染［５］、肺炎、隔下脓肿、胸膜炎［４］、肠梗阻［１９］、消化性溃疡、脾静脉血栓形成等［１４］，且国外有报道，ＬＳ死亡率不超过６％［１２］，开腹手术死亡率最高则可达９％［３］。

ＬＳ是安全、可行、有效的，随着手术经验的积累，手术时间的缩短，治疗费用的降低，LS将成为脾切除的标准术式，特别是用于治疗原发性血小板减少性紫癜和遗传性球形红细胞增多症等血液病。

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(１.大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连，１１６０２４；２.庄河市中心医院）