OSAHS合并RLS的急性脑梗死临床特点分析.pdf

92CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.17OSAHS合并RLS的急性脑梗死临床特点分析王瑾1 罗国刚1 李雪蓉2 林舒琪2作者单位：1 西安交通大学第一附属医院神经内科，陕西 西安 710061；2 福建医科大学附属厦门弘爱医院神经内科，福建 厦门 361016通信作者：罗国刚脑梗死是最常见的卒中类型，近年来其发病率居高不下，高致残率及高死亡率给患者及家庭、社会带来了沉重负担。据统计，我国脑卒中住院患者中约 81.9%为缺血【摘要】目的 分析存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）与右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的急性脑梗死的临床特点。方法 收集 2020 年 7 月2022 年 11 月就诊于福建医科大学附属厦门弘爱医院神经内科的急性脑梗死患者，已完善多导睡眠监测（polysomnography monitoring，PSG）及经颅多普勒超声发泡试验（contrast transcranial Doppler，cTCD）检查。将其分为观察组（OSAHS 及 RLS 均阳性）、对照组（OSAHS 及RLS 均阴性）。对照两组患者的基本信息、一般临床资料、血液学检验 包括总胆固醇（total cholesterol，TCHO）、三酰甘油（triglyceridetriacyl glyceroltag，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸、D-二聚体、是否为醒后卒中、Org10172 试验（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型病灶分布（前循环/后循 环/前后循环）、责任动脉（大动脉/小动脉）等，比较上述指标在观察组与对照组之间的差异。结果 入组患者 43 例，其中观察组 23 例，对照组 20 例，观察组年龄、高血压患病率、TG 均明显高于对照组；后循环病灶占比、醒后卒中比例观察组均明显高于对照组（P 0.05）。两组性别、吸烟饮酒史、糖尿病病史、冠心病病史、尿酸、D-二聚体、TOAST 分型、颅外责任动脉、颅内累及动脉的大小、病灶同时累及前后循环、洼田饮水试验分级、格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow coma scale，GCS）、出入院美国国立卫生研究院中风量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）等比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。结论 合并 OSAHS 与 RLS 的急性脑梗死患者中高血压更多，更易发生醒后卒中，后循环病灶更为多见。【关键词】急性脑梗死；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；右向左分流；醒后卒中；高血压；脂代谢异常【中图分类号】R743 【文献标识码】A【文章编号】1674-9316（2023）17-0092-05doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2023.17.021Clinical Characteristics of Acute Cerebral Infarction in Patients With OSAHS and RLSWANG Jin1 LUO Guogang1 LI Xuerong2 LIN Shuqi2 1 Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Xi an Jiaotong University,Xi an Shaanxi 710061,China;2 Department of Neurology,Fujian Medical University Affiliated Xiamen Hongai Hospital,Xiamen Fujian 361016,ChinaAbstract Objective To analyze the clinical features of acute cerebral infarction with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)and right-to-left shunt(RLS).Methods From June 2020 to October 2022,patients with acute cerebral infarction in department of neurology,Fujian Medical University Affiliated Xiamen Hongai Hospital were collected,and polysomnography and transcranial doppler ultrasound foaming test were improved.They were divided into observation group(OSAHS and RLS were positive)and control group(OSAHS and RLS were negative).Basic information,general clinical data,hematological tests including total cholesterol(TCHO),triglycerideglyceroltag(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),uric acid,D-dimer,waking stroke or not,(trial of org 10172 in acute stroke treatment(TOAST)classification,focal distribution(anterior circulation/posterior circulation/anterior-posterior circulation),responsibility artery(large artery/small artery)and so on were compared between the two groups.The differences of the above indexes between the observation group and the control group were compared.Results A total of 43 patients were enrolled,including 23 cases in the observation group and 20 cases in the control group.The age,prevalence of hypertension and TG in the observation group were significantly higher than those in the control group.The proportion of posterior circulation lesions and the proportion of stroke after awakening in the observation group were significantly higher than those in the control group(P 0.05).Conclusion Acute cerebral infarction patients with OSAHS and RLS had more hypertension,more waking stroke,and more posterior circulation lesion.Keywords acute cerebral infarction;obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;right-to-left shunt;apoplexy after awakening;hypertension;lipid metabolism abnormality93中国卫生标准管理CHSM 17性卒中1。脑梗死危险因素众多，除传统的高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等，近年来发现，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）及卵圆孔未闭（patent foramen oval，PFO）与缺血性卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）的相关性亦较为密切，两者同时存在的脑梗死患者临床上并不少见；而 PFO 是最常见的右向左分流（right-to-left shunt，RLS），约占所有RLS 的 95%2。对于同时存在 OSAHS 与 RLS 的患者，是否会明显增加其脑梗死患病的风险，这对进行脑梗死的二级预防有着重要的意义。本研究通过对急性脑梗死患者进行多导睡眠监测（polysomnography monitoring，PSG）及经颅多普勒超声发泡试验（contrast transcranial doppler，cTCD）检查，筛选出同时合并 OSAHS 和 RLS 两个危险因素的患者，并对其进行对照分析，阐述该类患者的脑梗死临床特点，以更好地为临床服务。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2020 年 7 月2022 年 11 月福建医科大学附属厦门弘爱医院神经内科住院诊治的急性脑梗死患者 43例，其中男 30 例，女 13 例，年龄 18 岁，入组患者均已完善 PSG 及 cTCD 检查。纳入标准：（1）脑梗死发病 2 周内，诊断标准符合 中国急性缺血性卒中诊治指南 20183。（2）已接受头颈部影像学检查（CT/MRI、磁共振扩散张量成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振动脉造影（magnetic resonance arteriography，MRA）/计算机断层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）/数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、颈部血管超声，并提示有新发病灶。（3）已行 PSG 检查，检查前 1 周内未服用影响睡眠的药物，OSAHS 诊断标准符合我国成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南4。（4）已完善 cTCD检查。（5）已完善总胆固醇（total cholesterol，TCHO）、三酰甘油（triglyceridetriacyl glyceroltag，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸、D-二聚体等检验。（6）年龄 18 岁。排除标准：（1）严重器质性疾病和其他影响睡眠的器质性疾病，如各种类型的严重痴呆或精神障碍；急性肺部感染者、肺栓塞病史者。（2）既往有发生的明显影响睡眠且其影响尚未消除的应激事件。（3）临床资料不全者。本研究经福建医科大学附属厦门弘爱医院医学伦理委员会审核批准（伦理批件号：HAXM-MEC-20220602-027-01）。1.2 方法1.2.1 一般临床资料收集（1）人口学特征，包括年龄、性别、身体质量指数、是否吸烟饮酒。（2）有无高血压、糖尿病、冠心病、房颤等病史。（3）脑梗死急性卒中治疗 Orgl0172 试验(trial of org 10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型，包括：大动 脉 粥 样 硬 化 型（large-artery atherosclerosis，LAA）、心源性栓塞（cardioembolism，CE）、小动脉闭塞型（small-vessel occlusion，SAA）、不明原因型（stroke of undetermined etiology，SUE）。（4）影像学资料（头颅 CT/MRI、DWI、头颅 MRA/CTA/DSA、颈部血管超声），包括颅内责任血管（大动脉/小动脉）、病灶分布（前循环/后循环/前后循环）。（5）血液学资料，包括 TCHO、TG、LDL-C、尿酸、D-二聚体。（6）是否为醒后卒中。（7）评价量表：洼田饮水试验等级（water swallowing test，WST）：判断吞咽障碍的严重程度，共为 5 级，1 2 级为正常，3 5 级为异常，分值越高吞咽障碍越严重。格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow coma scale，GCS）：总分 15 分，于睁眼及语言、运动能力三方面进行评估，总分 15 分，8 分以下为昏迷，分值越低则意识障碍越重。（8）疗效评价：出入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National 94CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.17Institute of Health stroke scale，NIHSS）5:自患者意识水平、眼球运动、视野、肢体运动、感觉、腱反射、语言、构音障碍、共济等方面进行评估，总分 42 分，分值越高，神经功能受损越严重。1.2.2 分组根 据 OSAHS 及 RLS 是 否 阳 性 将 患 者 分 为 观 察 组（OSAHS 及 RLS 均阳性）、对照组（OSAHS 及 RLS 均阴性），其中，观察组 23 例（包括固有型 11 例，潜在型 12 例；大量分流 2 例，中量分流 4 例，小量分流 17 例），对照组 20 例。1.2.3 cTCD 检查采用德国 DWL-Multi Dop X 型经颅多普勒超声诊断仪进行检测，记录是否有右向左分流（包括 valsalva 试验前后）。1.2.4 PSG 检查采用荷兰 Room 04 飞利浦多导睡眠监测仪，监测所有入组患者 21:00 至次日 6:00 的睡眠呼吸情况，患者睡眠时间均满 7 h，记录数据由睡眠中心专职技师根据美国睡眠医学学会（American Association of Sleep Medicine，AASM）睡眠及相关事件判读手册（2.3 版）标准进行人工判读。1.3 统计学方法采用 SPSS 20.0 统计学软件进行分析。用 Kolmogorov-Smirnov 方法进行数据常态性检验。符合正态分布的计量资料以（x-s）表示，使用独立样本t检验；非正态分布计量资料使用非参数 MannWhitney U 检验，以中位数M（Min，Max）表示。分类变量资料以n（%）表示，两组间比较使用 Pearson 2检验或 Fisher 确切概率法。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 观察组与对照组一般资料比较观察组较对照组年龄大、高血压发病率高，差异有统计学意义（P 0.003，P=0.001）；两组性别、身体质量指数、吸烟、饮酒史、糖尿病病史、冠心病及房颤病史等比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 1。2.2 观察组与对照组检验指标比较观察组 TG 高于对照组，差异有统计学意义（P0.006）。两组 TCHO、LDL-C、尿酸、D-二聚体比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 2。2.3 观察组与对照组急性脑梗死 TOAST 分型、病灶分布及责任动脉情况比较观察组与对照组 TOAST 分型比较，差异无统计学意义（P 0.05）；与对照组病灶分布（前循环、后循环、前后循环）表 1 观察组与对照组患者一般资料比较组别 例数年龄（岁，x-s）性别男，例（%）身体质量指数（kg/m2，x-s）吸烟 例（%）饮酒 例（%）高血压 例（%）糖尿病 例（%）冠心病 例（%）房颤 例（%）观察组 2363.1711.8215（65.22）25.092.028（34.78）3（13.04）17（73.91）8（34.78）3（13.04）1（4.35）对照组 2051.3512.6115（75.00）23.742.759（45.00）6（30.00）10（47.62）4（20.00）3（15.00）1（5.00）t/Z/2值-3.1710.485-1.8590.4670.9753.2011.162-P值 -0.0030.4860.0700.4940.3230.0010.2811.000*1.000*注：*Fisher 确切概率法。表 2 观察组与对照组检验指标比较组别 例数TCHOmmol/L，M（Min，Max）TGmmol/L，M（Min，Max）LDL-C（mmol/L，x-s）尿酸（mol/L，x-s）D-二聚体mg/L，（Min，Max）观察组 234.38（2.05，6.11）1.820（0.80，5.26）2.940.73360.9499.970.38（0.20 2.41）对照组 205.35（2.81，7.44）1.10（0.44，2.47）3.121.07337.73104.070.25（0.10 1.24）t/Z/2值-1.522-2.7390.679-0.745-1.897P值 -0.1280.0060.5010.4600.05895中国卫生标准管理CHSM 17表 3 观察组与对照组急性脑梗死 TOAST 分型及病灶分布及责任动脉情况比较 例（%）组别 例数急性脑梗死 TOAST 分型病灶分布责任动脉LAACESAASUEDWI 后循环DWI 前后循环颅外责任动脉狭窄颅内责任血管大动脉观察组 234（17.39）2（8.70）16（69.57）1（4.35）9（39.13）2（8.70）2（9.52）5（21.74）对照组 204（20.00）016（80.00）01（5.00）2（10.00）1（5.00）2（10.00）2值-0.3900.612-5.201-0.392P值 -1.000*0.5320.4341.000*0.0231.000*1.000*0.531 注：*Fisher 确切概率法。表 4 观察组与对照组脑梗死醒后卒中及相关量表评分比较组别 例数醒后卒中（%）饮水试验分级（Min，Max）GCS 评分 分，（Min，Max）入院 NIHSS 分，（Min，Max）出院 NIHSS 分，（Min，Max）观察组 2339.13（9/23）1.00（1.00，4.00）15.00（1.00，15.00）1.00（0.00，9.00）1.00（0.00，5.00）对照组 2010.00（2/20）1.00（1.00，2.00）15.00（14.00，15.00）2.00（0.00，8.00）0.50（0.00，4.00）2/Z值-4.768-0.346-0.942-1.402-1.450P值 -0.0290.8730.3460.1610.895相比，观察组以后循环居多，差异有统计学意义（P 0.05），见表 3。2.4 观察组与对照组脑梗死是否为醒后卒中及相关量表评分比较观察组醒后卒中比例较对照组高，差异有统计学意义（P 0.029）；两组饮水试验、GCS、出入院 NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 4。3 讨论脑卒中是我国疾病的首位死因，随着人口老龄化及人均寿命的延长，其发病率居高不下6。2004 年我国卒中患者就已超过 700 万，且每年新发病例达 100 万 200 万。脑梗死是最常见的卒中类型，其危险因素众多，除常见因素外，近年来发现，OSAHS 及 PFO 与脑梗死的发生、发展及预后关系密切。OSAHS 是脑血管疾病的独立危险因素7，目前其引起脑梗死的机制并未完全明了，可能因 OSAHS 患者血清的多种炎性因子水平增高影响动脉硬化的形成等促使了脑梗死的发生。PFO 与隐源性卒中（cryptogenicstroke，CS）的关系已被发现，反常栓塞是 CS 的可能机制之一，而 RLS 中绝大部分为 PFO8。当脑梗死同时存在 OSAHS 与RLS 时会有怎样的临床特点，对此，本研究行了论述，以指导临床工作。结果发现，OSAHS 合并 RLS 的急性脑梗死患者年龄较 OSAHS 及 RLS 阴性者大，这与既往研究一致8。高血压是 OSAHS 的独立危险因素，本研究结果显示，观察组高血压患病率明显高于对照组。OSAHS 导致高血压的机制尚不完全清楚，可能与氧化应激以及醛固酮系统、交感神经异常有关9。而 RLS 与高血压是否有相关性，目前尚未检索到相关资料。OSAHS患者常合并有脂代谢异常。魏嘉洁等10研究显示，OSAHS 组与对照组相比 TG 水平明显升高。2021 年赵冲等11研究显示，OSAHS 患者 TG、LDL 高于对照组，差异有统计学意义。也有研究结果显示，OSAHS 组与对照组相比，TC、LDL 组间比较无统计学差异12。本研究发现，OSAHS 及 RLS阳性组的 TG 较对照组高，结果与上述部分研究结论一致。MOHAMMAD 等13报道，醒后卒中患者约有 72.5%合并 OSAHS，而非醒后卒中组为 45，OSAHS 是醒后卒中的重要危险因素。也有报道认为，醒后卒中和 RLS 相关，其发生于 OSAHS 患者可能由 PFO 所致14。OSAHS 合并 PFO 患者更易导致卒中发生的可能原因为其增加了心脏右房压力，从而发生病理性右向左分流，导致源于未闭的卵圆孔局部及静脉系统的栓子，通过卵圆孔异常通道进入96CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.17参考文献1 中国脑卒中防治报告编写组.中国脑卒中防治报告 2019概要 J.中国脑血管病杂志，2020，17（5）：272-281.2 IONNIDIS S G,MITSIAS P D.Patent foramen ovale in cryptogenic ischemic stroke:direct cause,risk factor,or incidental finding?J.Front Neurol，2020（11）：567.3 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑左心房，造成反常栓塞。本研究结果显示，存在 OSAHS 及RLS 的脑梗死患者醒后卒中的发生率高于 OSAHS 及 RLS 阴性组，其醒后卒中的发生率是否高于仅存在 OSAHS 或 RLS者，这需要进一步研究。OSAHS 患者发生多部位卒中的比例较高，具体位于前循环或后循环并未阐述15。本研究提示，OSAHS 脑梗死多位于后循环。对于 RLS 患者，多个研究显示，发生脑梗死容易累及后循环。HAYASHIDA等16对此做了研究，发现 PFO 患者在 valsalva 动作后，椎基底动脉血流增加明显多于前循环，而 valsalva 动作可增加右心房压力，诱发PFO 开放，促进反常性栓塞的发生；因此，该试验解释了PFO 相关脑梗死易累及后循环的解剖原因。也有研究得出不同的结论，即 PFO 相关缺血性卒中患者影像学上梗死血管累及前循环和后循环的比率相似17。本研究结果显示，OSAHS 合并 RLS 的脑梗死部位多位于后循环。综上所述，同时存在 OSAHS 与 RLS 的急性脑梗死患者，脑梗死的危险因素更多，更易患醒后卒中，且病灶多位于后循环。对此，临床上进行脑梗死危险因素筛查时应同时进行 OSAHS 及 RLS 筛查，对于已发生脑梗死的患者亦应完善 PSG 及 cTCD 检查以指导更好的二级预防。当然，该研究为小样本、单中心、回顾性研究，收集到的资料数量有限，存在局限性，还需要多中心、扩大样本量来进一步进行临床研究。血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018J.中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.4 中国医师协会睡眠医学专业委员会.成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南 J.中华医学杂志，2018，98（24）：1902-1914.5 BROTT T G，ADAMS H P，OLINGER C P，et al.Measurements of acute cerebral infarction:a clinical examination scaleJ.Stroke，1989，20（7）：864-870.6 高腾，杨滨瑞，赵琳琳，等.缺血性脑卒中可预防性危险因素的研究进展 J.中国实验诊断学，2020，24（11）：1920-1923.7 ALEXIEV F，BRILL A K，OTT S R，et al.Sleep-disordered breathing and stroke：chicken or egg?J.J Thorac Dis，2018，10（S34）：S4244-S4252.8 何权瀛.卵圆孔未闭在阻塞性睡眠呼吸暂停引发的多种脑血管疾病中的作用 J.中华医学杂志，2020，100（36）：2808-2812.9 YIRAN E L I，JUN R E N.Association between obstructive sleep apnea and cardiovascular diseasesJ.Journal of Biochemistry and Biophysics(English version)，2022，54（7）：882-892.10 魏嘉洁，矫杰，周迎生，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与代谢综合征的相关性研究 J.心肺血管病杂志，2019，38（8）：838-842.11 赵冲，刘中洋，徐峰，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与血脂水平相关性的 meta 分析 J.临床荟萃，2021，36（3）：197-202.12 卫佳，赵刚.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对代谢的影响研究 J.现代医药卫生，2020，36（19）：3065-3068.13 MOHAMMAD 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