周围血管外科专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,周围血管外科,北京协和医院,GUANHENG,周围血管外科,第1页,血管外科概况,周围血管外科是一门边缘学科，交叉学科，新兴学科,血管外科是一门不可缺乏含有较大发展前景科学,微创外科及腔内血管外科发展使血管外科这一领域逐步拓宽,周围血管外科,第2页,我国现情况,我国早在1954年骼动脉瘤切除术,1958年行主动脉栓切除术,同种血管移植和人工血管移植比国外晚5-8年,我国特色如中西医结合治疗Buergers病，布加氏综合症诊治及小血管显微外科技术均达国际水平,周围血管外科,第3页,血管外科发展必备条件,要有能够掌握血管外科基本知识、基本理论、基本技术血管外科专业人员,血管代用具,分类：1.生物血管,自体血管,同种异体,异种血管,2.人工血管,尼龙、奥纶、泰氟纶、涤纶、,PTFE、真丝及硅胶管高分子,3.复合血管,周围血管外科,第4页,血管外科发展必备条件,血管抗凝药品问世,肝素应用60年,诊疗伎俩进步,多普勒超声、CT、MRI、动脉造影以及DSA、其它,辅助检验（treadmill test，ABI、核素、PPG）,血液动力学发展,周围血管外科,第5页,血管外科疾病特点,疼痛,间歇性疼痛 运动性疼痛（间歇性跛行）,体位性疼痛,温差性疼痛,连续性疼痛 5P症（Pain疼痛）,（Pallor苍白）,（Pulseless无脉）,(Paresthesia感觉异常),（Paralysis麻痹）,周围血管外科,第6页,血管外科疾病特点,乏力,冷感,感觉异常,周围血管外科,第7页,体格检验,皮肤改变,肢体改变,动脉扪诊,肿物与血管关系检验,周围血管外科,第8页,特殊检验,Buergers sign,指压试验,Allens test,Adsons test,Homans sign,Neuhefs sign,Matas test,周围血管外科,第9页,Buergers sign,下肢抬高后3观察足颜色，10”内转正常。10”异常，30”重度异常,指压试验,：压迫1-2”恢复原状,Allens test,：上肢举过头，压迫桡动脉，握拳后苍白，然后将手放心脏水平（仍压迫桡动脉向），正常皮肤20-40”内转红色，说明尺动脉或掌弓好,Adsons test,一侧上肢抬高，摸桡主动脉，同时头向患侧转。若出现桡主动减弱或消失，为阳性，TOS可见,周围血管外科,第10页,Homans sign,病人平卧，用力使足背屈牵拉腓肠肌，疼痛者为阳性，提醒DVT,Neuhefs sign,手指压迫腓肠肌，如有浸润，压迫为（+），示DVT,Matas 试验,：颈动脉压迫试验,周围血管外科,第11页,治疗,药品治疗,抗凝治疗 溶纤治疗（溶栓治疗）,手术治疗,取栓术,内膜剥脱术,By-pass,动脉瘤切除、人工血管移植,破膜术,介入治疗（腔内血管外科治疗）,血管重建,周围血管外科,第12页,药品治疗,抗凝治疗,Aspirin:160-325mg/日,双香豆素，华法令，新抗凝：,PT不应超出1.3-1.5倍，INR 2.03.0。Vit K,10-30mg或新鲜冻干血浆中和,肝素：延长2-3倍,周围血管外科,第13页,华法令应用注意事项,是Vit K拮抗剂，含有抗凝作用,华法令作为抗凝药使用越来越广泛，但副作用也多,常见副作用：出血，在试验正常允许范围内用最低剂量,少见副作用：腹痛、恶心、腹泻、发烧、贫血、肝炎、黄疸、痒、疹、脱发、咽喉痛、尿异常、兰趾综合征,周围血管外科,第14页,华法令下述情况慎用,近期手术,可能流产,蛋白C缺乏,肝炎,肾病,感染,结核,饮食异常（日常）,胃溃疡,泌尿生殖系出血,高血压（中重度）,严重糖尿病,肠道疾患,亚急性细菌性心 内膜炎,周围血管外科,第15页,华法令药品相互作用,增加华法令作用,氨基酸、抗菌素、水扬酸类（阿斯匹林）、阻滞剂、水合氯醛、Cimetidine、可松、右旋甲状腺素、红霉素、胰高糖素、四环素、青霉素、奎尼丁、三苯氧氨、Vit E,降低华法令作用,酒精（慢性酒精中毒）、巴比妥、雌激素、口服避孕药、Vit K、Nafcillin,周围血管外科,第16页,服用华法令时医生必须明确以下几点,病人是否同时服用其它药品。如出现外伤、出血、黑便、便血、尿色深、应加以注意,如病人忘记服用华法令，尽快补上（当日，第二天）,孕妇三个月内禁用（或改用肝素）,哺乳期必须服用华法令者，改用人工喂养,周围血管外科,第17页,肝素应用剂量及副作用,肝素是一个粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1-4h,剂量 0.51mg/Kg/d,小、中、大剂量,副作用,出血 小剂量不出血，必要时用用鱼精蛋白中和,HIT（Heparin induced thrombosis)血小板抗体致,血小板降低，并发血栓综合征,周围血管外科,第18页,抗凝治疗适应症,预防DVT,预防动脉血栓,急性动脉栓塞 心梗、脑梗塞,DIC,术中术后使用,周围血管外科,第19页,抗凝治疗禁忌症,有出血倾向 Vit K、C缺乏,肝肾功效不全,溃疡病、肺咯血,高血压、脑溢血,孕期即产后,大手术后,周围血管外科,第20页,溶栓治疗适应症和禁忌症,适应症,急性V血栓,急性A血栓,手术后血管栓塞,下肢DVT及PE,心梗、脑梗塞,禁忌症,凝血障碍，低凝、出血性疾病,GI大出血、肺空洞、眼底出血、脑出血,5天内作过手术,高血压,周围血管外科,第21页,溶栓药品,UK 对新鲜血栓效果好，陈旧血栓效果差，100万/n，5-7天疗程，丝氨酸蛋白酶,SK 大剂量应用有溶解血栓及纤维蛋白作用，SK半衰期25”，要连续给药,TPA 组织型纤溶酶原激活物,周围血管外科,第22页,周围血管病高危人群,高血压 高血脂 肥胖,糖尿病与血管病变,异常生活方式 吸烟 吸毒,家族或遗传原因,周围血管外科,第23页,血管外科各论下肢缺血,急性动脉阻塞,慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）,周围血管外科,第24页,急性动脉阻塞,病因,心源性血栓,血管源性血栓,异物栓塞,周围血管外科,第25页,急性动脉阻塞,临床表现,5P,肢体缺血常见类型,主动脉骑跨栓,弥漫性急性肢体缺血,兰趾综合征,治疗 取栓 溶栓 架桥,周围血管外科,第26页,慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）,发病率高,严重心血管疾病中，有75%患CLI,由外周动脉疾病引发CLI占1720%,IABP时并发症最高者是下肢缺血，占25%,周围血管外科,第27页,截肢率高,美国因CLI截肢者15万人/年,美国截肢患者中81%患CLI,英国100万人口以上地域，截肢率为每年0.075%,CLI截肢率5%,CLI+吸烟截肢率20%,CLI+糖尿病截肢率要高26倍，死亡率高4.7倍,CLI+肾衰患者截肢率20%,慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）,周围血管外科,第28页,手术失败率高,30%,溶栓失败率高,39%,手术死亡率高,CLI，812%,CLI合并肾衰，13%,CLI合并糖尿病，高4.7倍,慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）,周围血管外科,第29页,慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）,病因,动脉硬化性,糖尿病,血栓闭塞性脉管炎,其它不常见原因,（腘动脉胁迫综合症、囊性外膜病、TOS、动脉瘤）,周围血管外科,第30页,慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）,临床表现,间歇性跛行,静息痛,溃疡形成,坏疽,Fontaine 1期 无症状,Fontaine 2期,Fontaine 3期,Fontaine 4期,周围血管外科,第31页,慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）检验,跛行试验,Buergers sign,Treadmill test,ABI,脉冲容量统计,热象图,多普勒,动脉造影,周围血管外科,第32页,慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）治疗,药品治疗,阿斯匹林 潘生丁 丹参,TICLIDE 抑制ADP聚集,西洛他唑 抑制磷酸二酯酶,安步乐克,诺保思泰 德纳 临床新药,周围血管外科,第33页,慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI）治疗,手术治疗,恢复动脉通畅 去栓 内膜剥脱术,改道 架桥手术,解痉,去除非生命组织,周围血管外科,第34页,高危人群,长久卧床患者,肿瘤患者,妊娠妇女,一些血液病患者,充血性心衰患者,外科术后患者,肥胖者,周围血管外科,第35页,适应症,慢性复发性肺拴塞病人,抗凝剂禁忌肺栓塞病人,抗凝治疗失败血栓栓塞病人,大血栓肺栓塞急诊治疗,周围血管外科,第36页,禁忌症,妊娠者X线会危机胎儿,腔静脉直径超出28毫米患者,腔静脉直径超出24毫米，2周内将行全麻手术患者,有脓毒栓子危险患者,周围血管外科,第37页,血管外科各论-Budd-Chiari综合征,周围血管外科,第38页,