中国成人血脂异常防治指南专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国成人血脂异常防治指南,关键点解读,中国成人血脂异常防治指南,第1页,血脂异常防治指南产生背景,动脉粥样硬化为基础缺血性心血管病发病率正在升高,血脂异常控制情况都远没有到达要求,血脂控制达标率只有26.5%,冠心病患者达标率仅16.6%,中国人群血清脂质水平和异常率显著差异于西方人群,制订中国特色血脂异常防治指南条件成熟,中国成人血脂异常防治指南,第2页,中华心血管病学会 中华心血管病杂志编委会,血脂异常防治对策专题组,(按姓氏笔划排序),方 圻 宁田海 叶 平 陈在嘉 吴 宁,陆宗良 李健斋,周北凡 赵 冬 赵水平,武阳丰 诸骏仁 胡大一,龚兰生 高润霖,徐成斌 姜永茂 游 凯,中国成人血脂异常防治指南,第3页,中华医学会糖尿病学分会,项坤三 贾伟平 陈家伦,中华医学会内分泌学分会,李光伟 曾正陪 潘长玉,中华医学会医学检验学分会,鄢盛恺 陈文祥 潘伯申,中国成人血脂异常防治指南,第4页,目 录,成人血脂异常防治指南产生,新指南关键点,新指南依据,难点解析,中国成人血脂异常防治指南,第5页,新指南关键点,血脂异常防治指南检测,血脂分层切点,血脂异常危险分层方案,开始治疗标准值及治疗目标值,中国成人血脂异常防治指南,第6页,血脂检测项目,基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C,对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药品治疗个体，都应进行这四项检测,其它检测项目,非HDL-C,小而密LDL,脂蛋白(a),载脂蛋白AI,载脂蛋白B,中国成人血脂异常防治指南,第7页,血脂异常检出,提议普通人群进行健康体检（包含血脂测定）,应该包含前来医院就诊全部血脂异常和心血管病易患人群,20岁以上成年人最少每5年测量一次空腹血脂。,缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。,因缺血性心血管病住院治疗患者应在入院时或24小时内检测血脂。,中国成人血脂异常防治指南,第8页,血脂检验重点人群,已经有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；,有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；,有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；,有皮肤黄色瘤者；,有家族性高脂血症者,其它可考虑作为血脂检验对象：,40岁以上男性；,绝经期后女性。,中国成人血脂异常防治指南,第9页,血脂分层切点提议,血脂项目(mg/dL),TC LDL-C HDL-C TG,适当范围 200 130,200,减 低 40,注：HDL 40(1.0mmol)为降低,中国成人血脂异常防治指南,第10页,血脂分层切点比较(中国),血脂项目(mg/dL),TC LDL-C HDL-C TG,适当范围 ,40 150,200 120,60,150,240 160,200,减 低 35,40,1997,中国成人血脂异常防治指南,第11页,血脂分层切点比较,血脂项目(mg/dL),TC LDL-C HDL-C TG,适当范围 200 120,6,0 150,200 100,60 ,200,240 160-189,200,减 低 40,40,极 高,190,中国,美国,中国成人血脂异常防治指南,第12页,心血管病综合危险定义,危险原因数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病危险程度，称之为多重危险原因综合危险,用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险来反应血脂异常及其它心血管病主要危险原因综合致病危险,中国成人血脂异常防治指南,第13页,“综合危险”含义,指各种心血管病危险原因所造成同一疾病危险总和，,指各种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包含冠心病和缺血性脑卒中）发病危险总和。,中国成人血脂异常防治指南,第14页,依据危险分层个体化调脂是基本标准,依据心血管病发病综合危险大小来决定干预强度是国内外相关指南所共同采纳标准,中国成人血脂异常防治指南,第15页,个体化调脂基本概念,提议按照,有没有冠心病及其等危症,有没有高血压,其它心血管危险原因多少,结合血脂水平,综合评定心血管病发病危险,将人群进行危险性高低分类,用于指导临床开展血脂异常干预,中国成人血脂异常防治指南,第16页,心血管病主要危险原因,高血压（BP140/90mmHg或接收降压药品治疗）,吸烟,低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C40mg/dl）,肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性95cm，女性90cm）,早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时55岁，一级女性亲属发病时65岁）,年纪（男性45岁，女性55岁）,男性,本指南用于评价心血管病综合危险原因除血脂异常外,还包含以上含有独立作用主要危险原因。,中国成人血脂异常防治指南,第17页,血脂异常危险分层,危险分层,TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dl,TC,240mg/dl或LDL-C,160mg/dl,无高血压且其它危险原因*数3,低危(2.5%),低危(5%),高血压,或其它危险原因数3,低危(10%),极高危(15%),*危险原因包含:年纪、吸烟、低HDL-C、肥胖,危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病绝对危险,中国成人血脂异常防治指南,第18页,心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人2)糖尿病,极高危仅包含,中国成人血脂异常防治指南,第19页,冠心病分类及危险分层,极高危：急性冠脉综合症,不稳定性心绞痛,急性心肌梗死,高危：稳定型冠心病,稳定性心绞痛,陈旧性心肌梗死,有客观证据,隐匿性心肌梗死,或心肌缺血,冠脉介入及冠脉手术后患者。,中国成人血脂异常防治指南,第20页,冠心病等危症,非冠心病者10年内发生主要冠脉事件危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件危险15%,有临床表现冠脉以外动脉动脉粥样硬化:包含缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。,糖尿病,BP140/90mmHg或正在接收降血压药品治疗合并3项缺血性心血管病危险原因者,中国成人血脂异常防治指南,第21页,血脂异常治疗标准,最主要目标是为防治冠心病,应依据是否已经有冠心病或冠心病等危症以及有没有心血管危险原因，结合血脂水平，进行全方面评价，以决定治疗办法及血脂目标水平,不论是否进行药品调脂治疗都必须坚持控制饮食和改进生活方式。,依据血脂异常类型及其治疗需要到达目标选择适当调脂药品。,需要定时地进行调脂疗效和药品不良反应监测。,将降低LDL-C作为首要目标,中国成人血脂异常防治指南,第22页,开始治疗标准值及治疗目标值,*,极高危病人心血管疾病+,1)急性冠脉综合征病人,2)糖尿病,TC120,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,极高危:,CHD加以下任一个情况,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,高危:,CHD或CHD等危症,或,10年危险性10-15%,TC200,LDL-C,240,LDL-C,160,TC,200,LDL-C,130,中危:,（10年危险性5%-10%）,TC240,LDL-C,270,LDL-C,190,TC,240,LDL-C,160,低危:,（10年危险性5%）,治疗目标值,(mg),药品治疗开始(mg),TLC,开始(mg),危险等级,中国成人血脂异常防治指南,第23页,他汀类药品临床应用注意事项,肝脏转氨酶升高,肌病:,不一样他汀肌肉不适发生率不一样,肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。,肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。最常发生于合并各种疾病和/或使用各种药品治疗患者。当使用大剂量他汀或与其它药品适用时，包含环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、一些抗真菌药和烟酸类，肌炎发生率增加。,横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超出正常上限10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。,中国成人血脂异常防治指南,第24页,关键点,成人血脂异常防治指南产生,新指南关键点,新指南特色,中国成人血脂异常防治指南,第25页,与ATPIII对比中国指南特色之处,高危患者LDL-C目标定为100mg/dl,极高危时可选择目标为80mg/dl,极高危仅包含心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人或心血管疾病+2)糖尿病,治疗中需充分关注药品安全性,NCEP Report.Circulation.:110;227-39,中国成人血脂异常防治指南,第26页,为何高危患者LDL-C目标,定为100mg/dl,中国成人血脂异常防治指南,第27页,稳定型冠心病,稳定性心绞痛,陈旧性心肌梗死,有客观证据,隐匿性心肌梗死,或心肌缺血,冠脉介入及冠脉手术后患者。,冠心病等危症,有临床表现冠脉以外动脉动脉粥样硬化,糖尿病,BP140/90mmHg或正在接收降血压药品治疗合并3项缺血性心血管病危险原因者,高危患者定义,中国成人血脂异常防治指南,第28页,他汀降脂幅度与降低冠心病事件之间关系还未确定,Grundy.,Circulation.,1998;97:1436-1439.,The quantitative relation between the magnitude of cholesterol lowering and CHD reduction has not been precisely defined,3 models,a)Linear,b)Threshold,c)Curvilinear,中国成人血脂异常防治指南,第29页,研究,未能观察到含有统计学意义总死亡率差异,阿托伐他汀80mg治疗组非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5%vs 1.7%),TNT研究主要结果,John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.;Early release,10mg 阿托伐他汀,80mg 阿托伐他汀,P值,主要心血管事件,10.9%（155）,8.7%（121）,0.0002,冠心病死亡,2.5%（127）,2.0%（101）,0.09,总死亡,5.6%（127）,5.5%（158）,0.92,TNT,（治疗达新目标）,强化降脂一项探索性研究,中国成人血脂异常防治指南,第30页,p0.001,1.2%,8.1%,7.2%,0.2%,5.8%,5.3%,0%,3%,6%,9%,80mg阿托伐他汀,10mg阿托伐他汀,p0.001,p0.001,肝转氨酶升高,不良事件,停药,高剂量阿托伐他汀（80mg）组,肝酶异常增加了6 倍,，,不良事件和停药发生率也显著增加。,TNT研究安全性结果,John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.;Early release,中国成人血脂异常防治指南,第31页,IDEAL 试验:主要终点,主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为 9.3%，辛伐他汀组为 10.4%.,主要冠脉事件*(%),p=0.07,%,*Major coronary event defined as coronary death,hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.,Pedersen TR et al.,JAMA,;294:2437-2445.,强化降脂不能带来更高临床获益,中国成人血脂异常防治指南,第32页,IDEAL 试验:严重不良反应,即使两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药发生率更高。,和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高发生率也更频繁。,%,p=0.42,p0.001,两组严重不良反应(,SAE),情况及因,SAE,而永久停药发生情况,1.0%vs.0.1%,Pedersen TR et al.,JAMA,;294:2437-2445.,中国成人血脂异常防治指南,第33页,心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人2)糖尿病,极高危范围,仅包含,严格预防滥用,中国成人血脂异常防治指南,第34页,为何将极高危目标定为80mg/dl,中国成人血脂异常防治指南,第35页,0.048,16,*,135(3.5),placebo,72(1.9),ACS,MIRACL,2,prevention,1,prevention,0.048,0.001,0.07,36,22,11,119(3.1),angioplasty,101(2.6),Atova.1,0mg,99.8(2.57),prava.20mg,77(2.0),77(2.0),80,(2.06),CHD,CHD,CHD,AVERT,TNT,IDEAL,Diabetes,Hypertension,CHD,ACS,Patient population,37,36,17,16*,1 end point reduction(%),0.001,0.0005,0.02,0.005,P,-value,Comparator,Atorvastatin,80mg,119(3.1),placebo,68(1.8),CARDS,133(3.5),placebo,87(2.3),ASCOT,110,(2.8),usual care,95(2.5),ALLIANCE,95(2.5),pravastatin,62(1.6),PROVE-IT,Follow-up LDL-C,mg/dL(mmol/L),Study,最近临床试验表明降至5 倍或 ALT 3 倍.,#,STATT 中3个退出研究中1个因为严重临床副反应伴严重试验室异常而退出,+,病人舒降之治疗36天后维高甘油三脂血症,1(1),+,1(1),#,因严重试验室检验异常退出研究,0(0),0(0),严重试验室检验异常,7(4),18(14)*,与药品相关试验室检验异常,15(8),21(16),试验室检验异常,n(%),n(%),GOALLS,Non-Asian,(N=183),STATT,All Asian,(N=133),中国成人血脂异常防治指南,第38页,他汀肝毒性,/,肌毒性影响原因较多,经过CYP3A4代谢而抑制他汀类药品代谢物质,环孢素、钙离子拮抗剂，大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药品、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁,经过其它作用方式抑制他汀类药品代谢药品,吉非贝齐,疾病状态,糖尿病、甲状腺功效减退、肾和肝脏疾病,高龄,岁,大剂量服用他汀类药品,Australian Adverse Drug Reactions Bulletin.Feb；23（1）,中国成人血脂异常防治指南,第39页,临床试验中恰恰是这些患者被列入排除标准,排除标准,PROVE IT,TNT,IDEAL,生命预期少于2年,合并抑制CYP3A4药品,影响他汀代谢药品,近期接收PCI或CABG,有QT间期延长原因或心功效衰竭,梗阻性肝病或严重肝病,不能解释CK升高3-6 X ULN,血肌酐2.0 mg/dl,活动性肝病或AST/ALT 1.5-2 ULN,肾病综合症,未控制糖尿病,长久使用免疫抑制剂,甲状腺功效减退,酗酒,Cannon CP,et al:N Eng J Med;350,Waters DD et al.Am J Cardiol;93:154-158,Perdersons et al:JAMA;294:2437-2445,中国成人血脂异常防治指南,第40页,他汀类药品降脂疗效对比,增加一倍剂量,LDL-C下降幅度增加,5-7%,中国成人血脂异常防治指南,第41页,肝酶升高呈剂量依赖性,Newman et al.,Am J Cardiol,.;92:670.,Waters.,Am J Cardiol,.;96(suppl):69F.,0.28,0.13,0.12,0.4,0.89,患者百分比,%,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,80 mg,(N=3131),40 mg,(N=1983),20 mg,(N=2542),10 mg,(N=6093),抚慰剂,(N=1789),中国成人血脂异常防治指南,第42页,IDEAL:不良反应-,肌痛和肝酶升高情况(%),和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高发生率也更频繁。,%,p3x 正常值上限,p0.001,Pedersen TR et al.,JAMA,;294:2437-2445.,中国成人血脂异常防治指南,第43页,他汀类药品肌毒性,他汀类药品最严重不良反应是肌病，,表现：为肌痛或肌无力，并伴有,肌酸磷酸激酶升高至正常上限10倍以上,，也可有发烧和全身不适症状，并可测得增高血清他汀类药品浓度；,发生率大约是0.1%，且与剂量相关；,危害：肌病未能及时被发觉，依旧继续用药，则可能造成横纹肌溶解和急性肾功效衰竭,半数以上肌毒性与适用药品间相互作用相关,中国成人血脂异常防治指南,第44页,他汀类药品代谢路径,CYP3A,CYP2C9,硫酸化为无活性产物,从肾排出,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,西立伐他汀,体内60%以上药品,氟伐他汀,普伐他汀,活性或,非活性代谢产物经过胆汁,或尿液排出,瑞舒伐他汀,CYP2C8,P-糖蛋白水平相互作用,CYP 450 酶水平相互作用,中国成人血脂异常防治指南,第45页,与他汀代谢相关肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂,CYP3A4,CYP2C9,他汀,诱导剂,抑制剂,他汀,诱导剂,抑制剂,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,苯妥英,苯巴比妥,巴比妥类,利福平,地塞米松,环磷酰胺,卡马西平,曲格列酮,金丝桃,酮康唑，伊曲康唑,氟康唑，红霉素,克拉霉素，阿齐霉素,三环抗抑郁药,奈法唑酮，万拉法辛,氟苯氧丙胺，氟西汀,舍曲林，环孢霉素A,他克莫司，硫氮草酮,维拉帕米，,胺碘酮,咪达唑仑，,皮质类固醇激素,西柚汁，他莫西芬,蛋白酶抑制剂,氟伐他汀,瑞舒伐他汀,利福平,苯巴比妥,苯妥英,曲格列酮,酮康唑,氟康唑,磺胺苯吡唑,与氟伐他汀相互作用药品较少,中国成人血脂异常防治指南,第46页,P-糖蛋白水平上相互作用,P糖蛋白是参加药品吸收和分布蛋白转运体，,负责从肠道，肾脏和肝细胞中主动转运药品。,地高辛是P糖蛋白底物和抑制物,辛伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀均是p 糖蛋白底物,环孢素能够竞争性抑制普伐他汀转运，从而抑制其从胆汁排泄。,氟伐他汀主要在,CYP2C9,代谢而不是,CYP3A4,，同时也不是,p-,糖蛋白底物，所以和其它他汀类药品相比，药品间相互作用危险性低。,1.Corsini.Int J Clin Pract;58:494,503,2.,Corsini.Cardiovasc Drugs and Ther;17:26585,中国成人血脂异常防治指南,第47页,药品间相互作用,无药品间相互作用,*,基于标签,环孢素,烟酸,大环内酯类抗生素,唑类抗真菌药,药品种类,氟伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,罗苏伐他汀*,维拉帕米,选自,Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther;17:257277.,Thompson PD et al.JAMA;289:16811690,FDA：,发生药品间相互作用数据,氟伐他汀发生药品间相互作用危险最低,中国成人血脂异常防治指南,第48页,FDA：,氟伐他汀发生肌毒性事件最少,8.0,0.6,0.5,1.2,88.7,7.5,5.8,2.7,16.4,46.3,肌痛,1.3,1.0,0.2,3.9,11.5,肌炎,1.6,1.2,0.6,4.2,6.5,肌病,3.6,1.4,0.6,1.2,横纹肌溶解,阿托伐,他汀,辛伐,他汀,普伐,他汀,氟伐,他汀,洛伐,他汀,西立伐他汀,他汀类,FDA不良事件汇报数据（1997.11.3）,中国成人血脂异常防治指南,第49页,他汀类临床应用安全性“高危险”患者,老年患者,体型瘦小,酗酒,多系统疾病,肝功效不全,肾功效不全,糖尿病肾病,合并各种药品人群,移植后患者,HIV患者,神经肌肉疾病,心律失常,高血压,PCI术后,严重感染，休克或围手术期,中国成人血脂异常防治指南,第50页,应用他汀时要关注安全性,关注安全性影响原因,关注伴发疾病和合并用药,氟伐他汀,在临床上能够放心地用于各种病理情况下（如高血压、糖尿病、肾功效不全等），也可与其它惯用药品（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞剂、氯比格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑类）安全地联适用药,中国成人血脂异常防治指南,第51页,总结：,依据危险分层确定治疗目标,个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要到达目标选择适当调脂药品,亲密监测不良反应,不宜为片面追求提升疗效而过分增大剂量。,中国成人血脂异常防治指南,第52页,Thanks for Attention,中国成人血脂异常防治指南,第53页,