理论课教案--颅内压增高.doc

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课程名称
外科学
讲课题目
颅内压增高（increased intracranial pressure）
讲课对象
五年制本科生
时间分派
2课时

课时目的

颅内压的生理 15分钟
颅内压增高的病理生理 25分钟
颅内压增高的临床体现 15分钟
颅内压增高的处理 25分钟

讲课重点

颅内压增高的定义、临床体现及处理。
小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的临床体现和治疗。

讲课难点
颅内压增高的病理生理变化，
讲课形式
讲述
讲课措施
多媒体加板书

参照书
《外科学》第7版，吴在德主编；
《黄家驷外科学》（第六版），吴阶平主编
思索题
颅内压是怎样调整的？
教研室主任及课程负责人
签字
教研室主任（签字） 课程负责人（签字）

年 月 日 年 月 日

颅内压增高
1、几乎所有的神经外科疾病均有颅内压的增高
2、几乎所有的神经外科手术都是为了减少颅内压
一、颅内压的生理
1、成人的颅腔是由颅骨构成的不可变化的半密闭体腔，其内有三种内容物：血液、脑脊液和脑组织。三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持稳定的压力。
2、正常成人的颅内压为0.7-2.0Kpa，小朋友的颅内压0.5-1.0Kpa.
3、正常颅内压有小的波动，有呼吸波和脉搏波。
4、正常人颅内压有一定的自主调整功能，重要是通过调整脑脊液和脑血流量来实现此功能。
5、颅内压持续地超过2Kpa时称为颅内压增高。
颅内压监护仪测到的颅内压波形

颅腔内三种内容物的比例及体积/压力曲线

二、颅内压增高的原因
1、颅腔容积变小 大范围的颅骨凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症。
2、脑体积的增大 多种原因引起的脑水肿。
3、颅腔内脑脊液的增多 多种原因引起的脑积水。
4、脑血流量的增多 恶性高血压、颅内动静脉畸形和颅内静脉回流障碍。
5、颅内占位性病变 颅内血肿、肿瘤、脓肿和肉芽肿。
三、影响颅内压增高的原因
1、年龄
2、病变发展的速度
3、病变的部位
4、伴发脑水肿的程度
5、全身状况
四、颅内压增高的后果
（一）对脑血流的影响
1、正常成人脑只占体重的2%，血流量占整个心输出量的20%。
2、脑血流量=（平均动脉压—颅内压）/脑血管阻力
3、正常人的脑血管自主调整功能使脑血流量维持在恒定的水平。
4、当颅内压增高超过一定的水平时，脑血管自主调整功能丧失，脑灌注压急剧下降，脑血流量急剧减少，直接威胁病人的生命。
（二）导致脑疝的形成
1、颅内压的急剧增高会导致多种急性脑疝的形成，直接威胁病人的生命。
2、脑疝的详述见下一节。
（三）引起急性应激反应
1、颅内压的急剧增高是一种严重的应激源。
2、机体在其作用下可产生严重的应激反应。
3、体内大量分泌的儿茶酚胺类激素和肾上腺皮质激素作用于机体，可产生严重的危害反应。
重要的应激反应
1、应激性胃肠出血
2、神经性肺水肿
3、应激性肝功能损害
上述每一项均可加重已经有的病情，使治疗愈加复杂化，可严重地影响病人的预后。
五、颅内压增高的临床体现
（一）颅内压增高的“三主征”
1、头痛
（1）是最常见的症状。
（2）用力、咳嗽、弯腰、低头等使颅内压增高的动作可使头痛加重。
（3）头痛的原因在于增高的颅内压牵张硬脑膜，刺激三叉神经的感觉支而引起头痛。
2、恶心、呕吐
其机制不详，与进食无关，常呈喷射状。
3、视乳头水肿
（1）是颅内压增高的最重要的客观体征。
（2）眼睛是大脑的窗户，从胚胎学的观点来看，视网膜是端脑的直接延续，包绕脑组织的三层脑膜一直延续到眼底，蛛网膜下腔也延续到眼底，颅内压的增高使视网膜的静脉和脑脊液回流障碍，使视乳头水肿。
（3）初期视力影响不大，后期因继发视神经萎缩而严重影响视力。
（二）颅内压增高的其他体现
1、一侧或双侧的外展神经功能障碍
外展神经是所有颅神经中在颅内行程最长的神经，颅内压增高时脑组织的向下移位牵拉此神经，使其功能出现障碍。最敏捷的体现是复视。
2、阵发性眼前发黑、头晕、猝倒。
3、血压增高、头皮静脉扩张。
4、小儿有头围增大、颅缝增宽。
5、生命体征的变化：血压升高；脉搏徐缓；呼吸深慢（Cushing反应）
六、颅内压增高的类型
（一）按病因分类
1、弥漫性颅内压增高 弥漫性脑水肿、脑积水为此种类型
2、局灶性颅内压增高 颅内占位性病变都为此种类型
（二）按发展的速度
1、急性颅内压增高 颅脑损伤、颅内急性出血为此种类型
2、亚急性颅内压增高 颅内恶性肿瘤、颅内炎症为此种类型
3、慢性颅内压增高 颅内良性肿瘤为此种类型
七、颅内压增高的诊断
1、与否有颅内压增高
根据临床体现一般不难诊断，确有困难时可根据腰椎穿刺成果来确诊。但严重颅内压增高时禁忌腰椎穿刺，由于可诱发脑疝。
2、确定颅内压增高的类型
根据临床体现和简朴的辅助检查一般可以明确。
3、颅内压增高的原因是什么
此环节比较困难，一般需要借助于特殊检查才能确定。
八、颅内压增高的治疗
（一）一般治疗
1、住院，严密观测病情变化。
2、疏通大便，防止用力大便时加重颅内压增高。
3、不能进食的病人应静脉补液，补液量不能过多，速度不能过快。
4、发热的病人应及时减少体温。
5、畅通呼吸道。
（二）减少颅内压的治疗
1、利尿剂 以甘露醇和速尿最为常用。
2、糖皮质激素 以地塞米松最为常用。
3、脑脊液外引流
4、冬眠低温疗法。
5、过度换气。
（三）  针对病因的治疗
1、肿瘤全切或部分切除。
2、分流脑脊液。
3、切除凹陷的颅骨，扩大颅腔。

脑疝
一、脑疝的概念
由于颅内压力梯度的存在，脑组织的一部分通过正常的或异常的通道移位到别的腔隙中压迫重要构造而引起的病理生理过程称为脑疝。
二、解剖学基础
1、整个颅腔被大脑镰和小脑幕分割为三个相通的腔隙。
2、幕上两腔通过镰下孔互相交通，胼胝体从此孔中通过，大脑半球内侧面的扣带回正对此孔
与脑疝有关的病理生理基础
1、中脑内的网状构造的上行性激活系统维持意识的清醒，损伤后可导致昏迷。
2、动眼神经支配瞳孔的缩小，损伤后导致同侧瞳孔扩大，对光反应消失。
三、临床中有重要意义的脑疝
（一）小脑幕裂孔疝
1、病因
幕上的占位性病变，以颞叶的病变最为常见。
小脑幕裂孔疝的特异性体现
1、压迫中脑的体现
（1）昏迷 因中脑的网状构造中的上行性激活系统受损所致。
（2）肢体上运动神经元性瘫痪 一般为对侧，有时也可为同侧，因中脑的大脑脚受压所致。
2、压迫动眼神经的体现
（1）同侧瞳孔缩小 为初期的体现，持续时间很短，因动眼神经受刺激所致。
（2）同侧瞳孔扩大 为后期的体现，因动眼神经受压麻痹所致。
（3）双侧瞳孔扩大 为脑疝晚期的体现，因中脑的动眼神经核受压所致。
（二）枕骨大孔疝
1、病因
重要为幕下的占位性病变。
2、临床体现
（1）颅内压增高的体现
（2）颈项疼痛 因下疝的小脑扁桃体刺激颈神经根所致。
（三）大脑镰下孔疝
1、病因
重要为大脑半球的占位性病变。
2、临床体现
（1）对侧下肢偏瘫 和排尿障碍 因大脑半球内侧面中央旁小叶受压所致。
（2）颅内压增高的体现
四、脑疝的处理
1、紧急处理
（1）畅通呼吸道
（2）迅速地应用渗透性脱水剂以减少颅内压
（3）积极术前准备
2、手术治疗
（1）脑脊液外引流术 重要是针对脑积水的病例
（2）外减压术 重要为去骨瓣减压术
（3）针对病因的治疗 重要是切除占位性病变