不同剂量纳布啡预防给药对急诊剖宫产腰硬联合麻醉产妇术后镇痛效果的影响.pdf

基金项目:重庆市卫生计生委医药科技项目(Z Y 2 0 1 8 0 2 9 9)作者简介:陈廷福(1 9 8 1-),女,硕士,主治医师,研究方向:临床麻醉和神经阻滞镇痛,E-m a i l:c h e n t i n g f u c t f 1 2 6.c o m。本文引用:陈廷福,刘晶晶,张 红,等.不同剂量纳布啡预防给药对急诊剖宫产腰硬联合麻醉产妇术后镇痛效果的影响J.新疆医科大学学报,2 0 2 3,4 6(1 0):1 3 5 3-1 3 5 8.d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 5 1.2 0 2 3.1 0.0 1 6不同剂量纳布啡预防给药对急诊剖宫产腰硬联合麻醉产妇术后镇痛效果的影响陈廷福1,刘晶晶2,张 红1,胡小丽1(1武警重庆总队医院麻醉科,重庆 4 0 0 0 6 1;2武警北京总队医院麻醉科,北京 1 0 0 0 2 7)摘要:目的 探讨不同剂量纳布啡预防给药对急诊剖宫产腰硬联合麻醉产妇术后镇痛效果的影响。方法 选取在武警重庆总队医院行急诊剖宫产手术腰硬联合麻醉的产妇1 0 5例,以电脑随机数字表法将其分为对照组(n=3 5)、低剂量组(n=3 5)及高剂量组(n=3 5)。对照组给予0.9%的生理盐水4 m L,低剂量组予以0.9%的生理盐水稀释纳布啡0.0 8 m g/k g至4 m L,高剂量组予以0.9%的生理盐水稀释纳布啡0.1 2 m g/k g至4 m L,3组均在开放静脉后即刻静脉推注。比较3组手术及麻醉情况、术后不同时段数字等级评定量表(D i g i t a l r a t i n g s c a l e,N R S)评分及补救镇痛情况、手术前后炎性水平,并评估孕妇及胎儿安全性。结果 3组手术指标(手术时间、术中输液量、术中失血量)及麻醉情况(试验药物给药至鞘内给药时间、鞘内给药至胎儿娩出时间)比较,差异均无统计学意义(P0.0 5);术后6、1 2、2 4、4 8 h,高剂量组N R S评分及镇痛补救率均低于低剂量组、对照组(P0.0 5),且低剂量组N R S分值及镇痛补救率低于对照组(P0.0 5);与对照组比较,高剂量组产妇不良反应发生率较低(P0.0 5);与术前比较,3组术后2 4 h血清白细胞介素-6(i n t e r l e u k i n 6,I L-6)、白细胞介素-1(i n t e r-l e u k i n 1,I L-1)和肿瘤坏死因子-(t u m o r n e c r o s i s f a c t o r-,T N F-)水平均升高(P0.0 5);术后2 4 h,高剂量组血清I L-6、I L-1、T N F-低于低剂量组与对照组,低剂量组低于对照组(P0.0 5).T h e N R S s c o r e a n d a n a l g e s i c r e c o v e r y r a t e o f h i g h-d o s e g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e o f l o w-d o s e g r o u p a n d c o n t r o l g r o u p(P0.0 5),a n d t h e N R S s c o r e a n d a n a l g e s i c r e c o v e r y r a t e o f l o w-d o s e g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e o f c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).T h e i n c i d e n c e o f a d-v e r s e r e a c t i o n s i n h i g h d o s e g r o u p w a s l o w e r t h a n c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).C o m p a r e d w i t h p r e-o p e r a t i o n,s e r u m i n t e r l e u k i n 6(I L-6),i n t e r l e u k i n 1(I L-1)a n d t u m o r n e c r o s i s f a c t o r-(T N F-)i n 3 g r o u p s 2 4 h o u r s a f t e r t h e s u r g e r y w e r e i n c r e a s e d(P0.0 5).2 4 h o u r s a f-t e r t h e o p e r a t i o n,s e r u m I L-6,I L-1 a n d T N F-i n h i g h-d o s e g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n l o w-d o s e g r o u p a n d c o n t r o l g r o u p,a n d t h o s e i n l o w-d o s e g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n c o n t r o l g r o u p(P0.0 5),具有可比性,见表1。本研究已通过武警重庆总队医院医学伦理委员会审批 审批号:(2 0 2 0)伦理临审第(W J-2 0 0 4 0 5)号。1.2 方法 手术室保持适宜温度,产妇未术前给药。入手术室后,常规无创监测产妇血压、血氧、心率等生命指标,建立静脉通道,取产妇左侧卧位,选择腰3至腰4正中入路为穿刺点,穿刺进入蛛网膜下腔4531 新 疆 医 科 大 学 学 报第4 6卷 见脑脊液溢出即穿刺成功,然后注射0.5%布比卡因(上海禾丰制药有限公司,国药准字H 3 1 0 2 2 8 3 9)2.2 m L,留置硬脊膜外腔导管3 c m,调整产妇于左倾仰 卧 位,以 针 刺 法 确 定 麻 醉 平 面 至 少 达 到胸6。3组均在开放静脉后即刻静脉推注不同剂量纳布啡,操作分别如下:对照组给予0.9%的生理盐水4 mL,未添加纳布啡药剂;纳布啡低剂量组予以0.9%的生理盐水稀释纳布啡(扬子江药业集团江苏紫龙药业有限公司,国药准字H 2 0 2 1 3 4 5 9)0.0 8 m g/k g至4 m L;纳 布 啡 高 剂 量 组 同 样 以0.9%的 生 理 盐 水 稀 释 纳 布 啡0.1 2 m g/k g至4 m L。术中产妇均采用常规面罩吸氧5 L/m i n,密切监测产妇心率及血压变化,以静脉注射阿托品0.30.5 m g(天 方 药 业 有 限 公 司,国 药 准 字H 4 1 0 2 0 2 9 1)改善心动过缓(心率5 0次/m i n);血压下降(收缩压4分或动态(咳嗽)评分6分则进行补救镇痛,记录补救镇痛患者占比。(3)3组孕妇及胎儿安全性比较:记录产妇不良反应发生情况(寒战、低血压、心动过缓、恶 心呕吐等);取胎儿脐带 血2 m L,采用血气分析仪(R A P I D P o i n t 5 0 0,德国西门子)检测胎儿的脐动脉血气指标,主要为动脉血p H值和剩余碱(B a s e e x c e s s,B E)值,并记录胎儿出生后1 m i n和5 m i n的A p g a r评分。(4)3组细胞因子比较:分别于术前、手术后2 4 h收集产妇空腹肘静脉血4 m L离心取上层血清,采用上海酶联生物科技有限公司 的 试 剂 盒,批 号 分 别 为m l 0 6 4 2 9 2、m l 0 6 4 2 9 9、m l 0 7 7 3 8 5,以酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(I n t e r l e u k i n 6,I L-6)、白细胞介素-1(I n-t e r l e u k i n 1,I L-1)和肿瘤坏死因子-(T u m o r n e c-r o s i s f a c t o r-,T N F-)水平。1.4 统计学处理 采用S P S S 2 2.0统计软件进行数据处理,符合正态分布且方差齐的计量资料以均数标准差(x-s)表示,多组间计量资料比较采用单因素方差分析,两两比较采用L S D-t检验,P0.0 5)。见表2。5531 第1 0期 陈廷福,等:不同剂量纳布啡预防给药对急诊剖宫产腰硬联合麻醉产妇术后镇痛效果的影响表2 3组产妇麻醉情况比较(x-s)组别n手术时间/m i n术中输液量/m L术中失血量/m L纳布啡给药至鞘内给药时间/m i n鞘内给药至胎儿娩出时间/m i n对照组3 53 9.3 18.2 71 0 8 6.2 96 0.8 33 1 1.5 27 7.8 45.6 21.7 61 1.9 83.8 4低剂量组3 54 2.4 31 0.2 21 1 0 2.3 84 9.8 53 2 4.6 86 6.2 06.0 11.3 91 2.6 24.1 3高剂量组3 54 2.0 61 1.2 41 0 9 4.3 45 4.6 12 9 9.4 55 9.8 25.7 91.5 51 2.7 04.1 7F/Z1.0 2 00.7 4 11.1 9 30.5 4 00.3 3 2P0.3 6 40.4 7 90.3 0 80.5 8 40.7 1 82.2 3组产妇疼痛程度及镇痛补救率比较 术后6、1 2、2 4、4 8 h,高剂量组N R S评分及镇痛补救率均低于低剂量组、对照组(P0.0 5),且低剂量组N R S分值及镇痛补救率低于对照组(P0.0 5)。见表3。2.3 3组孕妇及胎儿安全性比较 高剂量组产妇不良反应总发生率低于对照组(P0.0 5);3组胎儿出生后指标(动脉血p H值、B E值及1 m i n、5 m i n A p-g a r评分)比较,差异均无统计学意义(P0.0 5)。见表4。2.4 3组产妇细胞因子比较 与术前比较,3组产妇术后2 4 h血清I L-6、I L-1、T N F-水平均升高(P0.0 5);术后2 4 h,高剂量组血清I L-6、I L-1、T N F-低于低剂量组与对照组,低剂量组低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。见表5。表3 3组产妇疼痛程度N R S评分及镇痛补救率比较(x-s,分)组别n术后6 h 术后1 2 h 术后2 4 h 术后4 8 h 镇痛补救率/例(%)对照组3 54.8 80.6 74.3 20.3 13.7 60.4 22.0 20.3 81 4(4 0.0 0)低剂量组3 54.5 30.4 9*3.8 90.5 7*3.2 50.7 4*1.1 60.4 7*6(1 7.1 4)*高剂量组3 53.6 20.5 0*#3.2 40.4 8*#2.8 40.6 3*#0.7 50.2 2*#0*#F/24 7.3 0 4 4 7.6 5 4 1 9.9 1 0 6.6 2 4 1 2.4 8 6 P0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 2 注:与对照组比较,*P0.0 5;与低剂量组比较,#P0.0 5。表4 3组孕妇及胎儿安全性比较指标对照组(n=3 5)低剂量组(n=3 5)高剂量组(n=3 5)F/2P产妇不良反应/例(%)寒战8(2 2.8 6)5(1 4.2 9)2(2.8 6)低血压5(1 4.2 9)3(8.5 7)3(8.5 7)心动过缓0(0.0 0)1(2.8 6)0(0.0 0)恶心呕吐4(1 1.4 3)4(1 1.4 3)2(5.7 1)总发生率1 7(4 8.5 7)1 3(3 7.1 4)7(2 0.0 0)*6.3 4 30.0 4 2胎儿出生后指标/(x-s)动脉血p H值 7.1 80.0 9 7.1 60.0 5 7.1 50.0 32.1 3 00.1 2 4 B E值-1.6 22.5 5-1.3 73.0 1-1.4 82.1 90.0 8 10.9 2 2 1 m i n A p g a r评分/分 8.9 50.1 7 9.0 10.1 3 9.0 00.2 01.2 6 50.2 8 7 5 m i n A p g a r评分/分 9.1 00.0 5 9.1 20.1 0 9.0 90.0 81.2 9 60.2 7 8 注:与对照组比较,*P0.0 5。6531 新 疆 医 科 大 学 学 报第4 6卷 表5 3组产妇细胞因子比较(x-s)组别nI L-6/(p g/m L)I L-1/(p g/m L)T N F-/(g/L)对照组 术前3 53 1.1 86.4 56.5 30.9 81 2.4 22.3 0 术后2 4 h3 54 5.2 34.6 21 3.4 52.2 61 6.8 41.8 1低剂量组 术前3 53 2.6 95.7 26.8 51.0 91 2.1 91.9 6 术后2 4 h3 54 1.5 04.5 3*1 2.7 82.3 4*1 5.1 81.5 2*高剂量组 术前3 53 1.7 55.3 36.4 21.0 71 2.1 72.1 9 术后2 4 h3 53 6.8 64.2 7*#1 2.1 32.1 0*#1 3.1 51.7 0*#注:与对照组比较,*P0.0 5;与低剂量组比较,#P0.0 5;与同组术前比较,P0.0 5。3 讨论研究报道,行急诊剖宫产手术的产妇麻醉后并发症发生率比行择期剖宫产的高9。剖宫产麻醉的重点不仅在于保证产妇的安全,而且还需要对胎儿抑制最小,但临床上常见哌替啶和芬太尼等镇痛类药物对新生儿均有一定影响,不适宜在胎儿娩出前使用,寻找一种对母婴安全有效的麻醉药物,是临床麻醉的研究热点1 0。纳布啡虽然表现轻度呼吸抑制作用,但其镇痛与呼吸抑制均有“封顶效应”,当达到此最大效应时,继续增加剂量则不再加重呼吸抑制程度。有研究表明,纳布啡可被用于麻醉佐剂改善阻滞质量,提高术后镇痛效果,且能降低术后寒战并发症的发生,并未发现对产妇及新生儿有不良反应1 1。本研究中2组纳布啡剂量镇痛效果良好,尤其是高剂量纳布啡组补救镇痛率低。纳布啡是阿片类镇痛药物,主要用于术中辅助麻醉及术后镇痛,通过完全激动的受体及具有拮抗部分受体发挥药理作用,作用于脊髓水平的受体发挥脊髓镇痛效能。谢雷等1 2研究发现,给予硬膜外分娩镇痛的初产妇预防性静脉注射0.1 m g/k g的纳布啡,能有效降低宫缩痛,改善肢体躁动,也利于硬膜外穿刺顺利实施。此 外,多 项 研 究 发 现,纳 布 啡 在 剖 宫 产 后P C I A、鞘内注射镇痛中均发挥较好的镇痛作用,说明纳布啡镇痛效果显著1 3-1 4。本研究结果提示纳布啡对产妇和胎儿无不良影响,且高剂量纳布啡还可减少产妇产后并发症的发生,高剂量纳布啡预防给药安全性较好。L i u等1 5发现,相较于8 m g昂丹司琼和生理盐水,0.0 8 m g/k g的纳布啡对急诊剖宫产后寒战的预防效果更佳。分析原因可能是纳布啡不引起组胺释放,避免了因组胺释 放 而 引 起 的 低 血 压,不 增 加 低 血 压 的 发 生率1 6;此外,纳布啡本身不易引起恶心呕吐,其受体呈拮抗作用,故纳布啡还可减少因受体激动而引发的恶心呕吐,多种因素共同作用减弱低血压或恶心呕吐发生风险。W a n g等1 7研究显示,与单用舒芬太尼相比,舒芬太尼联合纳布啡治疗中心动过缓和呼吸抑制的发生率明显降低。M i s h r a等1 0观察在剖宫产诱导全身麻醉前静脉注射纳布啡有助于稳定母体血流动力学,改善新生儿1 m i n A p g a r评分;L i u等1 8在二次剖宫产产妇中将纳布啡与催产素联合静脉注射,获得与本研究相似的安全性结论。手术、麻醉等对机体产生一定的创伤,可激活多种炎性因子,产生“瀑布效应”,炎性因子水平明显上升,机体免疫功能下降,炎症程度随之增加。纳布啡激活突触后受体,降低交感神经活性,减少伤害刺激程度,从而炎性介质释放减少,可抑制围术期炎性反应1 9。因此,本研究中术后2 4 h,产妇I L-6、I L-1及T N F-水平均升高,但高剂量组最低。综上所述,纳布啡0.0 8 m g/k g、0.1 2 m g/k g均可达到很好的术中辅助麻醉、术后镇静效果,有助于降低炎性细胞因子水平,但0.1 2 m g/k g浓度效果更佳。参考文献:1 B O L L A G L,L I M G,S U L T AN P,e t a l.S o c i e t y f o r o b s t e t r i c a n e s t h e s i a a n d p e r i n a t o l o g y:c o n s e n s u s s t a t e m e n t a n d r e c o m-m e n d a t i o n s f o r e n h a n c e d r e c o v e r y a f t e r c e s a r e a nJ.A n e s t h A n a l g,2 0 2 1,1 3 2(5):1 3 6 2-1 3 7 7.2 G R A B A R Z A,GHE S QU I R E L,D E B A R G E V,e t a l.C e-s a r e a n s e c t i o n c o m p l i c a t i o n s a c c o r d i n g t o d e g r e e o f e m e r g e n c y 7531 第1 0期 陈廷福,等:不同剂量纳布啡预防给药对急诊剖宫产腰硬联合麻醉产妇术后镇痛效果的影响d u r i n g l a b o u rJ.E u r J O b s t e t G y n e c o l R e p r o d B i o l,2 0 2 1,2 5 6(1 2):3 2 0-3 2 5.3 S E K I H,S H I GA T,M I HA R A T,e t a l.E f f e c t s o f i n t r a t h e c a l o p i o i d s o n c e s a r e a n s e c t i o n:a s y s t e m a t i c r e v i e w a n d b a y e s i a n n e t w o r k m e t a-a n a l y s i s o f r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l sJ.J A n e s t h,2 0 2 1,3 5(6):9 1 1-9 2 7.4 AM I N O A I,I B R AHEM M A,S A L EM D A E.N a l b u p h i n e v e r s u s m i d a z o l a m a s a n a d j u v a n t t o i n t r a t h e c a l b u p i v a c a i n e f o r p o s t o p e r a t i v e a n a l g e s i a i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g c e s a r e a n s e c t i o nJ.J P a i n R e s,2 0 2 0,1 3:1 3 6 9-1 3 7 6.5 S UN J,Z HE NG Z,L I Y L,e t a l.N a l b u p h i n e v e r s u s d e x m e-d e t o m i d i n e f o r t r e a t m e n t o f c o m b i n e d s p i n a l-e p i d u r a l p o s t-a n-e s t h e t i c s h i v e r i n g i n p r e g n a n t w o m e n u n d e r g o i n g c e s a r e a n s e c-t i o nJ.J I n t M e d R e s,2 0 1 9,4 7(9):4 4 4 2-4 4 5 3.6 岳晓敏,贺建东,王晓鹏,等.不同剂量纳布啡对腰-硬联合麻醉剖宫产产妇寒战的影响J.临床麻醉学杂志,2 0 2 1,3 7(1):4 6-4 9.7 中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产手术的专家共识(2 0 1 4)J.中华妇产科杂志,2 0 1 4,4 9(1 0):7 2 1-7 2 4.8 S A L AMA E R.U l t r a s o u n d-g u i d e d b i l a t e r a l q u a d r a t u s l u m b o-r u m b l o c k v s.i n t r a t h e c a l m o r p h i n e f o r p o s t o p e r a t i v e a n a l g e s i a a f t e r c e s a r e a n s e c t i o n:a r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a lJ.K o r e-a n J A n e s t h e s i o l,2 0 2 0,7 3(2):1 2 1-1 2 8.9 Q I X,C HE N D,L I G,e t a l.R i s k f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h i n-t r a o p e r a t i v e s h i v e r i n g d u r i n g c a e s a r e a n s e c t i o n:a p r o s p e c t i v e n e s t e d c a s e-c o n t r o l s t u d yJ.BMC A n e s t h e s i o l,2 0 2 2,2 2(1):5 6-6 2.1 0 M I S HR A P K,YA D AV J B S,S I N GH A K,e t a l.C o m p a r-i s o n o f i n t r a v e n o u s n a l b u p h i n e a n d p a r a c e t a m o l o n m a t e r n a l h e m o d y n a m i c s t a t u s,n e o n a t a l A P GA R s c o r e,a n d p o s t o p e r-a t i v e p a i n g i v e n b e f o r e i n d u c t i o n o f g e n e r a l a n e s t h e s i a f o r e l e c t i v e c e s a r e a n s e c t i o nJ.A n e s t h E s s a y s R e s,2 0 2 0,1 4(2):2 1 9-2 2 5.1 1 YU P,Z HAN G J,WAN G J.N a l b u p h i n e f o r s p i n a l a n e s t h e-s i a:a s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i sJ.P a i n P r a c t,2 0 2 2,2 2(1):9 1-1 0 6.1 2 谢雷,史景发,张蓉,等.硬膜外分娩镇痛前静脉注射纳布啡用于抑制 初产 妇 宫 缩 疼 痛 的 价 值 J.中 华 麻 醉 学 杂 志,2 0 2 2,4 2(9):1 0 8 6-1 0 8 8.1 3 徐雅洁,刘争杰,董诺亚.盐酸纳布啡注射液对剖宫产手术后镇痛效果、抑郁情绪以及恢复情况的影响J.中国计划生育学杂志,2 0 2 2,3 0(6):1 2 7 3-1 2 7 7.1 4 S HAH M S,MA S OO D I T,HU S S A I N S Y,e t a l.N a l b u-p h i n e a s a n i n t r a t h e c a l a d j u v a n t t o 0.5%h y p e r b a r i c b u p i v a-c a i n e i n t w o d i f f e r e n t d o s e s f o r p o s t o p e r a t i v e a n a l g e s i a a f t e r a b d o m i n a l h y s t e r e c t o m y:a p r o s p e c t i v e,r a n d o m i z e d,d o u b l e-b l i n d c o n t r o l s t u d yJ.C u r e u s,2 0 2 2,1 4(5):2 6 8-2 7 1.1 5 L I U J,HUAN G S,S UN S,e t a l.C o m p a r i s o n o f n a l b u-p h i n e,o n d a n s e t r o n a n d p l a c e b o f o r t h e p r e v e n t i o n o f s h i v e-r i n g a f t e r s p i n a l a n a e s t h e s i a f o r u r g e n t c a e s a r e a n d e l i v e r y:a r a n d o m i s e d d o u b l e-b l i n d c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a lJ.I n t J O b-s t e t A n e s t h,2 0 2 0,4 2:3 9-4 6.1 6 T U D I M I L L A S,S U R Y A W A N S H I C,S A R A V A N K UMA R K.A c o m p a r a t i v e e v a l u a t i o n o f n a l b u p h i n e a n d t r a m a d o l f o r t h e c o n t r o l o f p o s t-s p i n a l a n a e s t h e s i a s h i v e r i n gJ.C u r e u s,2 0 2 1,1 3(1 2):2 0 4-2 1 0.1 7 WAN G L,WANG Y,MA Y,e t a l.S u f e n t a n i l c o m b i n e d w i t h n a l b u p h i n e v i a p a t i e n t-c o n t r o l l e d i n t r a v e n o u s a n a l g e s i a a f t e r c e s a r e a n s e c t i o n:a r e t r o s p e c t i v e e v a l u a t i o nJ.D r u g D e s D e v e l T h e r,2 0 2 2,1 6(4):3 7 1 1-3 7 2 1.1 8 L I U J,L I N L,L I X,e t a l.N a l b u p h i n e 2 0 m g c o m b i n e d w i t h s u f e n t a n i l 2 g/k g e x e r t s a b e t t e r p o s t o p e r a t i v e a n a l g e s i a e f f e c t i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g a s e c o n d c e s a r e a n s e c t i o n:a r a n-d o m i s e d t r i a lJ.A n n P a l l i a t M e d,2 0 2 2,1 1(1 0):3 2 1 3-3 2 2 3.1 9 L I U X,S ONG J,Z HAN G Y,e t a l.D i f f e r e n t d o s e s o f n a l-b u p h i n e c o m b i n e d w i t h d e x m e d e t o m i d i n e i n l a p a r o s c o p i c o o-p h o r o c y s t e c t o m yJ.M e d S c i M o n i t,2 0 2 1,2 7(9):1 9 7-2 0 3.收稿日期:2 0 2 3-0 1-3 1(本文编辑:周芳)8531 新 疆 医 科 大 学 学 报第4 6卷