麻醉病例过敏.docx

腹腔镜阑尾切除术中过敏性休克一例讨论
腹腔镜, 阿司匹林, 苯巴比妥, 糖尿病, 过敏性
患者女性, 55岁，体重45kg，7月16日入院，术前诊断为“肠粘连、慢性阑尾炎”，拟于7月21日全麻下行腹腔镜阑尾切除术
心电图示：II导 、avF导 S-T段弓背向上抬高0.05mv，余各项检查未见明显异常
糖尿病史3年，血糖控制良好，阿司匹林过敏（鼻塞）
术前用药  苯巴比妥 0.1g   海哦辛0.3mg
麻醉经过：
（13:50）入室常规监测，静输 RSL
诱导前 ：BP 150/70mmHg、HR 85bpm、SpO2 96%
（14:00 ）诱导咪达唑仑 3mg、芬太尼 0.2mg、丙泊酚 50mg、顺式阿曲库铵 8mg
二次操作完成经口7.0#气管导管插入
听诊双肺呼吸音“遥远”，胃部无气泡音，挤压呼吸囊阻力甚大
诱导给药后 BP 60/38 mmHg， HR60~80bpm，插管刺激+二次麻黄素 10mg静注, BP无明显变化，随之BP 、SpO2均不能测出
问题一、现在我们麻醉医生面临什么重要问题 ？？
1,循环问题 ---血压与心率骤降
2，气道问题—气道阻力增大。双肺呼吸音遥远，氧饱和度低
3，循环和气道的联合问题
问题二、初步诊断--过敏性休克，此时的诊断依据是什么？是否还有其他诊断？
与诱导药物时间关联
突发性休克
排除缺氧、二氧化碳潴留
难以用一般的麻醉药物循环抑制解释
麻黄素无反应
支气管痉挛
可排除麻醉机等因素
导管位置正确
下呼吸道梗阻，排除痰液等因素
紧急处理：
(14:10)麻黄碱 10mg×2次
(14:20)静注副肾上10~20µg×7次，10µg/kg/min泵注
(14:23~ 15:00）静注甲强龙80mg， 5% NaHCO3 80 ml， 地米10mg，呋塞米 20mg
(14:25) BP 80/45 mmHg， HR 120 bpm
(14:30) BP 125/75 mmHg，HR 110 bpm，气道阻力正常，双肺呼吸音清，SpO2 99%
(15:07)恢复呼吸， 50min后清醒拔除管，送ICU监护

其它结果：
（15：03）血气：PH 7.36  K+ 3.6  PCO241.1  HCO3- 23.5
（15：52 ）血气： PH 7.3   K+ 3.8  PCO247   HCO3- 24.7
RSL 500ml×4，天晴宁500ml×1，NaHCO3 80 ml，共2580ml
过敏反应分型、机制
I型是由免疫球蛋白IgE所介导的、涉及肥大细胞和嗜碱性粒细胞的超敏反应
II型是由IgE和IgM以及补体介导的细胞毒性反应
Ⅲ型是免疫复合物形成后沉积导致的组织损伤
Ⅳ型是T淋巴细胞介导的迟发型过敏反应

过敏反应发生概况
危险人群：食物、药物过敏者,哮喘合并食物过敏者,严重哮喘患者, 和有严重过敏反应发作病史者
发生率：约为1/10,000~20,000
女性70%，男性30%，以40~50岁最高，
约60%过敏性休克发生于给药后5min内，30min以内30%，少数患者首次发作后8小时内可再次休克

过敏性休克死亡率约为6%
50%致死性过敏性休克由药物诱发, 多于用药后5分钟死亡
致死的主要原因是急性呼吸道阻塞(59%)，其次是循环系统衰竭(15%)
症状出现越早患者预后越差
麻醉期间过敏反应发生率较低，具有突发性和难以预测的特点，一旦发生有可能威胁病人的生命

过敏反应的临床表现
1、呼吸道症状：喉头、支气管水肿与痉挛、胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、面色潮红、青紫
2、循环衰竭：心悸、面色苍白发绀，出冷汗，四肢厥冷，脉细数，血压下降与休克
3、神经系统症状：脑缺氧、脑水肿、头晕、眼花、乏力、神志淡漠或烦躁不安、昏迷直至抽搐、大小便失禁
4、皮肤症状：皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹
   误区：过敏反应应伴有皮肤表现
麻醉期间支气管痉挛
临床特征
听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）
气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP
SpO2: 持续性下降
PaCO2：升高而ETCO2下降、波形改变
    应与导管扭折、贴壁分泌物，肺水肿、误吸、肺栓塞鉴别
过敏反应严重程度分级

欧洲麻醉学会指南：导致过敏反应最常见的原因：①肌松药(尤其是琥珀胆碱)；②抗菌素；③阿斯匹林，非甾体抗炎药；④静脉造影剂；⑤乳胶或天然橡胶
Mertes等认为围术期使用任何药物均能发生威胁生命而由免疫介导的过敏反应，其中肌松药、乳胶和抗菌素最为常见

肌松药物与过敏反应
肌松药致过敏反应的顺序：
      琥珀胆碱、罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵、阿曲库铵
        近年来罗库溴铵发生过敏反应的报道几率有超过司可林的趋势，在挪威，发生率为1/3500，美国为1/445000
肌松药“交叉过敏”---季铵基团
        80%的病人存在肌松药“交叉过敏”现象
       相同结构（氨基甾类或苄异喹啉类）或不同类型肌松药物      
       之间均可发生
约20%的病人对一种肌松药过敏，对所有的肌松药有交叉反应，这些病人决不可给予任何肌松药
有学者证明肌松药的抗体可以持续30年

镇静、阿片类与过敏反应
硫喷妥钠过敏反应发生率1:400~1:3000
依托咪酯1:50000
氯胺酮很少引起过敏反应
异丙酚的溶剂蓖麻油替代为Propyleneglycol，发生率为1:1000以下
阿片类直接作用于肥大细胞释放介质，大多不产生致死反应。表现为皮疹，瘙痒和低血压

局麻药与过敏反应
分为酰胺类局麻药和酯类局麻药
酰胺类局麻药引发的过敏反应非常罕见
酯类局麻药引起的过敏反应是由酯代谢产生的对氨甲苯酸和局麻药中的防腐剂所致
局麻药过敏反应发生率很低，真正的过敏反应在所有局麻药引起的不良反应中只占1％
大多数局麻药的变态反应与不适当的静脉注射导致局麻药的血药浓度过高有关

血浆代用品与过敏反应
常用人工胶体：羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶溶液
过敏反应反应的发生与所使用血浆代用品的种类、输注速度以及患者的特异性体质有关
大样本报道
       19,593例病人应用各类胶体后不良反应的发生率
       明胶类为0.345%，右旋糖酐为0.273%，白蛋白为  
       0.099%，HES为0.058%
长期应用HES可出现难治性瘙痒，具有剂量依赖性，潜伏期较长，提示可能是血管内淀粉颗粒沉积所致

其它药物
抑肽酶
抑肽酶：过敏反应发生率为0.5%~6%，初次使用者发生率较低，再次使用者发生率明显升高；临床表现为心率突然减慢，血压下降，气道阻力增加，皮疹
鱼精蛋白：为异体蛋白，又可直接刺激细胞释放组胺，过敏反应发生率0.4~0.76%，已有接触史的患者发生率更高。慢速给药可减少过敏的发生
抗生素
青霉素、头孢霉素和β-内酰胺类抗生素是手术期间最常引起过敏反应和类过敏样反应的抗生素。其中青霉素的过敏反应报道最多，在美国，过敏者的死亡率高达75%。
过敏反应预防
  ①过敏史：过敏原、频率、症状、体征、最近发作时间
  ②减少不必要的用药，尽量采用口服制剂
  ③过敏体质病人用药后观察15～20分钟，必须接受有诱发本症可能的药品（如磺造影剂）前，宜先使用抗组胺药物或强的松20～30mg
  ④先作皮内试验皮肤挑刺试验尽量不用出现阳性的药物，如必须使用，则可试行“减敏试验”或“脱敏试验”减敏过程中必须准备好应急抢救措施

过敏反应的处理
轻度：麻疹和血压轻度下降；一般停药后病情会自动缓解，无需特殊处理；
中度：除全身寻麻疹外尚有低血压、脉速、心律失常与气急，需开放气道，吸纯氧，气管插管或切开并行机械通气；扩容并给予多巴胺、肾上腺素等血管加压药物，维持循环、呼吸稳定
重度：出现呼吸困难，肺水肿、右心功能衰竭， 病情进展迅速，即刻或数小时危及生命，治疗时应给予大剂量的肾上腺素或其他儿茶酚胺类药物，并随时做好心肺脑复苏准备

问题三、确诊过敏性休克应该如何处理？
1、停用可疑致敏药物
   谁可疑？如何停？
2、肾上腺素：
迅速缓解呼吸道梗阻和循环衰竭, 至为关键
首量 2~5µg/kg（0.1~0.2mg )静注，必要时加量重复，继之将 1mg稀释至250ml以1~4µg/min静滴
注意药物的心血管风险  
3、快速输液，补充血容量
4、升压药
   多巴胺 2~20µg/min/kg
5、肾上腺皮质激素
    氢化可的松：200mg静注，可达400-800mg/天
    甲基强的松龙：40-80mg 静注，1-2次/天
6、呼吸支持
    通畅气道，解除痉挛，充分供氧，维持正常SpO2 PCO2
7、其它：维持酸碱平衡，防治DIC等

术后注意
合理掌握拔管时机
过敏反应可能会复发，故所有发生严重过敏反应的病人应在ICU监测24h
交代病情及可疑药物，预防今后再次发生严重过敏反应