河南名牌申报表及认定表.doc

编号：□□□□□□□□□□

河 南 省 名 牌 产 品

申 报 表

品 牌：
产品名称：
规格型号：
企业名称： （盖章）
企业代码：□□□□□□□□□□
企业所在地：  市

填表日期： 年 月 日

河南省名牌战略推进委员会秘书处 印制
A.填写说明
一、基本版式要求
1．一个产品对应一份材料。
2．所有申报材料一律使用统一的申请表。使用标准A4 纸，双面打印。申请表不另制作封面及封底，不采用硬皮材质，沿长边装订，。
3．在材料侧脊由上到下打印申报产品的名称、品牌和企业名称。
4．材料内容采用四号字体，页码用阿拉伯数字连续编页，位于页脚的外侧。
5．提供的有关证明材料复印件或图形扫描件, 请在保证内容清楚的前提下紧凑排版,建议两份证书占用一页。
二、填写要求
1．规格型号填写齐全,如果表中位置不够，可以另附详细材料。
2．“编号”由各市质量主管部门填写。9位数字中前4位为年号，第5、6位为各市代码编号，7-9位各市质量主管部门为申请企业配发的顺序号。
各市代码编号为：郑州（01）、开封（02）、洛阳（03）、平顶山（04）、新乡（05）、安阳（06）、濮阳（07）、鹤壁（08）、焦作（09）、商丘（10）、周口（11）、许昌（12）、漯河（13）、驻马店（14）、信阳（15）、南阳（16）、三门峡（17）、济源（18）
3、登记注册类型请选择：A国有企业、B国有独资公司、C其他有限责任公司、D股份有限公司、E中外合资公司、F港澳台合资企业、G其他。
4、表一中“企业规模”统一按固定资产规模填写。
5、“产品名称”、“规格型号”、“企业名称”由企业填写， 企业名称应与企业营业执照名称、公章相一致,产品名称应与营业执照经营范围内的名称一致,申报产品与执行标准相对应，规格型号填写申报产品详细型号。
6．以总公司名义申报的，可以包含子公司或分公司以及委托加工贴牌产品的有关指标，但申报企业必须予以具体填报。
7、行政许可情况：包含是否属于安全认证（3C）管理产品、是否属于食品生产许可证管理产品、是否属于工业产品生产许可证管理产品、是否属于制造计量器具许可证管理产品、是否属于特种设备制造许可证管理产品、是否属于出口质量许可证管理产品、是否属于出口食品卫生注册登记管理产品。
B.承 诺 书
本企业郑重承诺：
1、本企业自愿申报河南省名牌产品。
2、保证如实填写申报材料，保证申报数据的真实。
3、自愿接受对企业的有关情况（包括企业的销售量、销售额、出口量、出口额、纳税等）进行公示，接受社会监督。
4、严格遵守《河南省名牌产品管理办法》中规定的认定程序。不参与其它违法违规认定活动。
5、严格恪守商业道德，不采取请客送礼等不正当手段，干扰名牌认定工作。
6、申请材料严格按规定的格式编制。
7、积极主动参加认定过程中的用户认定、社会认定以及现场认定等过程。
本企业对上述条款作出承诺，并在河南名牌产品认定过程中严格遵守。如有弄虚作假及其他违法行为，本企业自愿接受取消河南名牌产品评审资格和其他相关处理。

法人代表签字：

公 司 印 章：

日 期： 年 月 日

C.企业概述

注：篇幅在500字以内，用A4纸打印。
D.需提供证明材料目录

(原件、复印件或扫描件)

1、 申报产品、申报产品生产现场及企业场貌照片
2、 企业法人营业执照
3、 申报产品商标注册证书
4、 行政许可证书（包括3C证书、QS证书、许可证等）
5、 市级以上统计部门出具的销售量、销售额证明
6、 海关或外汇管理部门出具的出口量、出口额证明
7、 税务部门出具的纳税额证明
8、 发改部门符合产业政策证明
9、 环保部门符合环保政策证明
10、 安全监督管理部门安全生产证明
11、 市级以上法定检验机构出具的连续三年质量检验报告
12、 获国家级、省级荣誉证书
13、 获中国名牌、省名牌证书
14、 获出口免验证书
15、 获质量、环境、职业安全及有关专业认证证书
16、 质量人员专业资格证书
17、 产品专利证书
18、 国家、省级技术中心认定证书
19、 国家级、省级科学技术进步奖
20、 质量检验机构、人员证明材料
21、 申报产品执行标准文本
22、 企业售后服务制度及售后服务记录
23、 其他有关证明文件

E.企业基本情况
企 业 名 称

详 细 地 址

企业法人代表

邮政编码

联 系 人

联系电话

登记注册类型

企业规模

申报产品名称

型号
规格

注册商标名称

何地注册

企业属于行政许可范围
获证时间

申报产品是否符合产业政策

近三年有无重大质量、安全、环境事故

近三年有无违反法律法规的行为

近三年企业环保治理是否达到
国家有关规定

产品所执行标准

行业类别

F.质量保证能力指标

认定指标及认定内容
获证时间
颁证单位
证书编号
质量保证体系
ISO9000

ISO14000

OHSAS18000

GMP

HACCP

其他认证

企
业
获
奖
励
情
况

中国名牌产品

中国驰名商标

河南省省长质量奖

河南省卓越绩效示范企业

国优ＱＣ小组

省优ＱＣ小组

其它获奖情况

质
量
检
验
机
构
人
员
企业质量检验机构名称

质量检验制度类别

质量检验人员数量
企业人数： 检验人员数：
质量检验人员是否持证上岗
检验人员数： 持证上岗数：

企业科研机构人 员
企业科研机构是否健全

企业高级技术人员人数

企业中级技术人员人数

中级质量专业技术人员人数

初级质量专业技术人员人数

G.产品质量水平指标

认定指标及认定内容
年
年
年
企业产品质量检验合格率

新产品产值率（%）

总资产贡献率（%）

企业研发费用占销售收入的比例

资产负债率（%）

国内销售情况

申报产品销售量

申报产品销售额（万元）

出口销售情况
申报品牌产品出口量

申报品牌产品出口额（万美元）

产品实物质量水 平
企业执行标准情况
□执行国际先进标准
□执行国内先进标准

附：连续三年产品检测报告
专利
情况
专利名称
批准时间
专利类别

企业科研情况
产品获得科技进步奖
□国家一等奖 □国家二等奖
□省一等奖 □省二等奖

产品采用的防伪技术

企业技术中心
□国家级　□省级 □市级

市

场

认

定
认定指标及内容
年
年
年
证明
单位
企业总资产规模

企业总资产规模水平
在全国排名

企业总资产规模水平
在全省排名

销售额
企业总销售额

申报产品销售额

产品销售额或销售量在
全国同类产品中排名

销售额或销售量在
全省同类产品中排名

纳税额
企业总纳税额

产品纳税额

产品纳税额在全国排名

产品纳税额在全省排名

产品出口创汇在全国排名

产品出口创汇在全省排名

产品售后服务制度主要
内容

产品建立售后服务质量
档案情况

有满足要求的专兼职售后服务人员

应有人数： 实有人数：

H.市场认定指标
I.主要用户名单表
用户单位名称
联系人
联系方式
联系地址
电话
手机

备注：申报单位应如实提供近三年不少于200个主要用户的信息，不足200个按实际用户个数提供。根据提供的信息联系不到的，视为不满意。

J.企业申报产品数据公示表
企
业
名
称
产
品
名
称
公示项目
年份
证
明
单
位
年
年
年

申报产品
销售量

申报产品
销售额

申报产品
出口量

申报产品
出口额

申报产品纳税额
国税

地税

企业纳税
总额

企业总资产规模

K.审核意见表

省辖市名牌战略推进机构或政府质量主管部门意 见

签字（盖章）
年 月 日

省名推委意见
名推委公章

年 月 日

附件2：
编号：□□□□□□□□

河 南 省 服 务 名 牌
申 报 表

企业名称： （盖章）
所属行业：
服务品牌: （商标）
服务项目：
详细地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
传真电话：
申请日期：

河南省名牌战略推进委员会秘书处 印制

A.填写说明
一、基本版式要求
1．所有申报材料一律使用统一的申请表。使用标准A4 纸，双面打印。申请表不另制作封面及封底，不采用硬皮材质，沿长边装订。
2．在材料侧脊由上到下打印申报的品牌和企业名称。
3．材料内容采用四号字体，页码用阿拉伯数字连续编页，位于页脚的外侧。
4．提供的有关证明材料复印件或图形扫描件, 请在保证内容清楚的前提下紧凑排版,建议两份证书占用一页。
二、填写要求
1．“编号”由各市质量主管部门填写。9位数字中前4位为年号，第5、6位为各市代码编号，7-9位各市质量主管部门为申请企业配发的顺序号。
2.各市代码编号为：郑州（01）、开封（02）、洛阳（03）、平顶山（04）、新乡（05）、安阳（06）、濮阳（07）、鹤壁（08）、焦作（09）、商丘（10）、周口（11）、许昌（12）、漯河（13）、驻马店（14）、信阳（15）、南阳（16）、三门峡（17）、济源（18）
3.登记注册类型请选择：A国有企业、B国有独资公司、C其他有限责任公司、D股份有限公司、E中外合资公司、F港澳台合资企业、G其他。
4.表一中“企业规模”统一按固定资产规模填写。
5. “服务品牌”、“所属行业”、“企业名称”由企业填写， 企业名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致；
6.相关指标说明：
（1）资产负债率=负债总额／资产总额；（2） 成本费用利润率=利润总额 / 成本费用总额；（3）员工的流动率=本期离职人数/（本期新进人数+上期末人数）；（4）广告费用率=企业广告费用/企业的费用支出
7.本表若某栏内容填写不够需补充的，可在原栏中注明补充内容参见页数。若某表需增加表页的，可按该表格式先复制空表后再续填。表中内容有证明材料的，要在原栏中注明参见页数。
B.承 诺 书
本企业郑重承诺：
1、本企业自愿申报河南省服务名牌。
2、保证如实填写申报材料，保证申报数据的真实。
3、自愿接受对企业的有关情况（包括企业的销售量、销售额、纳税等）进行公示，接受社会监督。
4、严格遵守《河南省名牌产品管理办法》中规定的认定程序。不参与其它违法违规认定活动。
5、严格恪守商业道德，不采取请客送礼等不正当手段，干扰名牌认定工作。
6、申请材料严格按规定的格式编制。
7、积极主动参加认定过程中的消费者（用户）认可、社会认定以及可能的现场核查等过程。
本企业对上述条款作出承诺，并在河南省服务名牌产品认定过程中严格遵守。如有弄虚作假及其他违法行为，本企业自愿接受取消河南省服务名牌产品评审资格和其他相关处理。

法人代表签字：

公 司 印 章：

日 期： 年 月 日

C.企业概述
企业简介（1.企业基本情况、历史简介、效益规模、工作流程图及所申报服务品牌内涵、特色及效果等）：

注：篇幅在500字以内，用A4纸打印。
D.需提供证明材料目录

(原件、复印件或扫描件)

24、 申报服务现场及企业场貌照片
25、 企业法人营业执照
26、 申报产品商标注册证书
27、 行政许可证书（包括3C证书、QS证书、许可证等）（如需要）
28、 市级以上统计部门出具的销售收入、顾客量证明
29、 税务部门出具的纳税额证明
30、 环保部门符合环保政策证明
31、 安全监督管理部门安全生产证明
32、 获国家级、省级荣誉证书
33、 获质量、环境、职业安全及有关专业认证证书
34、 质量人员专业资格证书
35、 产品专利证书
36、 质量检验机构、人员证明材料
37、 执行标准文本
38、 售后服务制度及售后服务记录
39、 其它有关证书和证实性材料

E.企业基本情况
企 业 名 称

详 细 地 址

企业法人代表

邮政编码

联 系 人

联系电话
电话：
手机：
登记注册类型

企业规模

申报行业名称

具体
类别

注册商标名称

何地注册

企业属于行政许可范围
获证时间

申报项目是否符合产业政策

近三年有无重大质量、安全、环境事故

近三年有无违反法律法规的行为

近三年企业环保治理是否达到
国家有关规定

执行标准

行业类别

认定指标及认定内容
质量保证体系

获证时间
颁证单位
证书编号
ISO9000

ISO14000

OHSAS18000

其他认证

获奖
情况
省、市长质量奖

河南省卓越绩效示范企业

国优或省优ＱＣ小组

（其它获奖情况）

质量检验机构人 员
企业质量检验机构名称

质量检验制度
（可附页）
能源计量器具配备
水表 个；电表 个；气表 个。
质量检验人员是否持证上岗
检验人员数： 持证上岗数：
员工
素质
高级职称、初级职称人数
高级 人；初级 人。
获得质量工程师资格人数
中级 人；初级 人。
员工形象
着装： ；岗位标识： 。
硬件
设施
保障人身、财产安全设施
（可附目录清单）
有效服务的设备设施工具
（可附目录清单）
整洁、快捷服务实物表征
(可附照片、视频资料)
企业
文化
发展战略

服务理念

标杆和竞争对手信息；对比的优势和差距。
（可附页）
社会责任措施和案例
（可附页）
F.服务质量保证能力指标

G.服务质量水平指标

认定指标及认定内容
执行服务标准情况
国际标准

国内先进标准

行业地方标准

可靠性服务
可靠性服务制度
（可附页）
保证可靠性服务措施
（可附页）
可靠性服务记录
（可附页）

可信性服务
与顾客有效沟通制度
（可附页）
顾客获得信心安全感的措施
（可附页）
维护品牌形象、声誉案例
（可附页）

个性化服务
个性化服务制度
（可附页）
保证个性化服务措施
（可附页）
客户信息、忠诚顾客档案
（可附页）
敏感性服务
为顾客提供恰当服务的制度
（可附页）
顾客抱怨的快速反应机制
（可附页）
对顾客紧急帮助的案例
（可附页）
服务实际质量水平（国际先进、国内先进、国内一般）（权威部门证明或报告）
近三年来：
企业创新费用占收入比例

认定指标及内容
年
年
年
证明
单位
企业总资产规模

企业总资产规模水平
在全国排名

企业总资产规模水平
在全省排名

企业总销售额

销售额或销售量在
全国同行业中排名

销售额或销售量在
全省同行业中排名

企业总纳税额

产品纳税额在全国排名

产品纳税额在全省排名

产品售后服务制度主要
内容
（可附页）
产品建立售后服务质量
档案情况
（可附页）
有满足要求的专兼职售后服务人员

应有人数： ； 实有人数：

H.服务名牌市场认定指标

I.服务名牌消费者（用户）认可指标
消费者（用户认可）指标：用户满意度
（申报单位调查）
电话问卷（权重2）
电话问卷满意度：
网络调查（权重1）
网络用户满意度：
计算
方法
满意度=电话问卷满意度×2+网络调查满意度
品牌发展指标
品牌知名度、美誉度测量制度和方法
（可附页）
形象策划案例
（可附页）
权威机构、行业专家、知名人士美誉度评价

市以上媒体的经验报道
（可附页）

J.企业申报产品数据公示表

企
业
名
称
项
目
名
称
公示项目
年份
证
明
单
位
年
年
年

申报项目
销售量

申报项目
销售额

申报产品纳税额
国税

地税

企业纳税
总额

企业总资产规模

用户单位名称
联系人
联系方式
联系地址
电话
手机

备注：申报单位应如实提供近三年不少于50个主要用户的信息。由于行业特性用户固定的，按实际用户个数提供。根据提供的信息联系不到的，视为不满意。
I.主要用户名单表

K.审核意见表

省辖市名牌战略推进机构或政府质量主管部门意见

签字（盖章）
年 月 日

省名推委意见
名推委公章

年 月 日
代理机构及联系方式
公司名称：河南美誉商标专利事务所有限公司

联系方式：0371-55626840

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