超纯透析液的临床应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007,Gambro Lundia AB,#,超纯透析液的临床应用,透析用水和透析液的生物学标准,2007,Gambro Lundia AB,标准,水,标准透析液,超纯透析液,置换液,ISO(1998),100,5,100,1,NS,NS,ISO(2002),100,1-(5),100,0.5,NS,NS,ISO(2009),100(,干预,50),0.25,培养条件,：,TGEA/R2A,，,7,天，,20,100(,干预,50),0.5,培养条件,：,TGEA/R2A,，,7,天，,20,0.1,0.03,无菌,无致热源,瑞典（,1979,）,100,0.25,100,0.25,0.1,0.03,10,-6,0.03,AMMI(1996),200,2(,干预,1,）,2000,NS,NS,NS,中国,(2006),100,1-(5),100,0.5,NS,NS,单位：细菌,(CFU/ml),内毒素,(EU/ml),超纯透析液定义,2007,Gambro Lundia AB,标准,透析用水,标准,透析液,+,浓缩液,+,消毒,超纯,透析液,+,超滤,无菌,无热原液体,+,超滤,Max:100-200 100-2000.1 10,-6,CFU/ml,Max:0.25-2 0.25-20.030.03,EU/ml,Ref:Ledebo,Blood Purif,2004,多次使用,一次性,卫生品质不好的透析液有什么危害？,2007,Gambro Lundia AB,2007,Gambro Lundia AB,内毒素的成分及分子量,外源性热原,分子量,细胞壁成分,脂多糖（,LPS,）,脂质,A,相关,LPS,片段,其他,LPS,片段,10,5,9,10,5,D,2 000,4 000,8 000,肽聚糖（,Peptidoglycans,）,胞壁酰二肽,(muramyl-peptides),1 000,20 000,400,1 000,分泌的活性毒素,内毒素,A,内毒素,A,片段,66 000,5 000,其它外毒素,20 000,50 000,透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流,2007,Gambro Lundia AB,反弥散,反超滤,2007,Gambro Lundia AB,According to Schindler et al,KI,1990,内毒素诱导炎症反应,激活,IL-1,IL-6,TNF,氧化应激,白蛋白合成,CRP,修饰蛋白,修饰脂蛋白,2-M,产生,心血管疾病,血管病变,淀粉样变性,内毒素,炎症,营养不良 感染 心脑血管疾病,2-M相关骨病,炎症可严重影响患者的预后,2007,Gambro Lundia AB,0,0.6,0.2,0.8,C-reactive protein,(n,=176),0,生存率,0.4,12,24,36,48,60,时间,(,月,),10 mg/l,1.0,0.6,0.2,0.8,IL-6,(n=111),生存率,0.4,12,24,36,48,60,1.0,11 pg/ml,时间,(,月,),Ref:Stenvinkel,Blood Purif,2001,Ref:Stenvinkel,unpublished data,DOPPS,研究中内毒素水平对存活率的影响,2007,Gambro Lundia AB,%,%,220,个美国透析中心的内毒素水平,平均内毒素水平,0.12EU/mL,对死亡率的校正危险比,p=0.01,p=0.05,p=0.04,Japan Europe upper limits,Ref:Hasegawa et al,JASN 2008,全因死亡,心梗死亡,脑血管死亡,对照,血液透析应用超纯透析液临床优点,降低炎症反应,改善营养状态,改善患者对,EPO,的反应,降低心血管疾病发病率,减少,2,微球蛋白相关骨病,保护残余肾功能,2007,Gambro Lundia AB,超纯透析液减少炎症反应,Ref:Arizono et al,Blood Purif 2004,2007,Gambro Lundia AB,hs-CRP(mg/dl),随访时间,(,月,),2,M (mg/dl),随访时间,(,月,),Pre,-5-0m,Post,1-6m,Post,7-12m,start,start,p=0.02,p=0.02,*p 0.01,*p 0.05,*p 10 yrs,alb 4.0 g/dl in 82%,Schiffl 01,(RCT),48,12 m,alb,BW,PCR,muscle mass,Rahmati 04,X,AB,342,3+6 m,alb,Arizono 04,X,AB,23,12 m,alb,Ouseph 07,obs,prosp,105,12 m,alb,creat gen,超纯透析液增加对,EPO,的敏感性,超纯透析液可以改善铁的利用，增加对,EPO,的敏感性。,34,例慢性透析患者随机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察,6,个月，然后交叉再观察,6,个月。结果超纯透析液组，,CRP,明显下降，,EPO,剂量减少，铁蛋白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化。,2007,Gambro Lundia AB,作者,研究,n,时间,有意义的结果,Kleophas 98,obs,retro,399,10 yrs,EPO required by 39%,Sitter 00,(RCT),30,12 m,EPO,Hb,=,Spittle 01,obs,prosp,500,12 m,EPO,Hb,=,Matsuhashi 02,X,AB,27,3+5 m,EPO,Hb,fe,TSAT,Rahmati 04,X,AB,342,3+6 m,EPO,=,Hb,Arizono 04,X,AB,23,12 m,EPO,=,Hb,Hsu 04,RCT,X,34,6+6 m,EPO,Hb,=,fe,TSAT,超纯透析液降低心血管病的发病率,超纯透析液减少慢性透析患者心血管患病率。,Lederer SR,对,60,例患者进行研究,，,38,例,用常规透析液,，,22,例用超纯透析液。,研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外周血管事件，每,3,个月检测一次,CRP,。超纯透析液组，,87,CRP,水平正常。,CRP,水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析液可以减少为炎症，降低心血管事件发生率。,2007,Gambro Lundia AB,减少,2-MG,相关骨病,由于,2,-MG,沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘，（正常状态下，它被肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病理骨折，腕管综合征（,40,岁以上患者多见，透析时间,8,年）,2007,Gambro Lundia AB,Adapted from Bernland et al,Dialysis fluid and water:their roles in biocompatibility,Nephrol Dial Tansplant,1995.,保护残余肾功能,2007,Gambro Lundia AB,补体活化，产生,C3a,、,C5a,，诱导活化单核细胞，释放细胞因子,IL-1,、,IL-6,、,TNF,和,TGF,，刺激系膜细胞增值，基质合成增多。,同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的介导下，引起损伤肾脏。,补体活化，形成膜攻击物（,C5b-9,），损伤肾脏。,透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏。,.1,对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用,超纯透析用水,”,2007,Gambro Lundia AB,European Best Practice Guidelines,for Hemodialysis,Ref:NDT,17(2002),Suppl 7,欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液,如何改善透析液微生物品质？,透析用水：,至少要达到“标准”,浓缩液：,高品质,管路：,规律消毒,预防性,超滤器：,功能,最接近患者,2007,Gambro Lundia AB,上海市透析中心透析用水和透析液细菌污染情况调查,2007,Gambro Lundia AB,李保春，中国血液净化,2005,年,1,月第四卷第一期,B,液中的细菌量,透析液,内毒素,透析液,中的细菌量,2007,Gambro Lundia AB,浓缩液是导致透析液细菌污染的原因之一，尤其是碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基,盐含量,3.5mol/L,醋酸盐透析液 抑制细菌生长,PH,3.5,盐含量,3.5mol/L,醋酸,A,浓缩液 抑制细菌生长,PH,3.5,碳酸氢盐,透析液 某些细菌能耐受，主要,盐含量,=1.2mol/L,是格兰氏阴性杆菌，这,碳酸氢盐 些细菌生长的最佳温度,浓缩液 是室温或低于室温，故,PH=8,一般的储存条件能促进,细菌繁殖,完整的卫生连锁体系！,保持卫生连锁的完整性。正如任意的一条锁链一样，它的强度仅仅取决于最最薄弱的链接！,2007,Gambro Lundia AB,水处理系统、热水冲洗,HD,机器、管道系统、干粉筒,透析器、血滤器、细菌滤过器,质量最佳反渗水,质量最佳透析液,质量最佳透析治疗,