不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,不一样病因重症心力衰竭急诊救治对策,Quintessence11,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第1页,引 言,心力衰竭,(,Heart Failure，HF,),不一样病因心脏疾患发展至晚期临床综合征，伴随人口老龄化及其对于急性心梗和各种病因心脏疾患更有效早期干预，使更多病人存活，慢性HF发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临严峻挑战。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第2页,流行病学资料,重症HF一年死亡率达50%,约1/3新发HF患者于诊疗后6个月内死亡,住院率占心血管疾病20%，死亡率占40%，提醒预后严重。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第3页,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第4页,重症HF死亡主要原因,体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足,急性肺水肿,心源性休克,继发性室颤、心脏停搏,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第5页,急诊医生任务,重症HF急性加重期均就诊于急诊科,对于不一样原因所致重症HF进行有效救治可延长HF生存期，提升生活质量，降低死亡率，降低医疗费用，更为主要是为HF患者争取更多救治时间。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第6页,不同类型的难治性HF,急诊救治,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第7页,心衰患者治疗方法选择,评价左室功效(超声/心室造影),假如EF=40%,评价循环血容量,有水储留症状和体征,无水储留症状和体征,利尿剂,(依据容量情况调整剂量),ACEI,Digoxin,-阻滞剂,14,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第8页,冠心病、高血压性心脏病HF,流行病学：,美国和欧洲左室收缩功效不全,由冠心病引发占65.85%(38.4%有心肌梗死史）,由高血压引发占 36.03%。,发病机制：,*,心肌缺血造成心室重构,*,神经内分泌过分激活,(心钠素及RAAS系统）,*,心肌耗氧显著增加,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第9页,慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价,存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；,含有左心衰或全心衰临床表现；,HF客观依据 床旁UCG EF40%，LVEDV 增大、血浆心钠素水平增高（美国以心钠素作为呼吸困难急诊筛查指标）；,判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第10页,治 疗,血管扩张剂连续泵入（依据血压逐步调整用药剂量）,静脉，连续应用硝普钠为首选。,同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；,肾功效正常者：西地兰0.2-0.4mg Qd 或地高辛0.125-0.25mg Qd,肾功效异常患者：毒毛旋花子甙 0.125mg Bid,速尿静脉或口服，同时服用相同剂量安体舒通（据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第11页,治 疗,临床症状改进,水钠潴留消退时,逐步停用静脉血管扩张剂，加服ACEI制剂（卡托普利效果最好），并逐步增加用药剂量,心功效改进至级以内时，开始应用小剂量受体阻滞剂，利尿剂调整剂量致改进症状最小剂量。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第12页,慢性收缩性HF远期治疗.ACC/AHA HF,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第13页,治疗指南,1.依据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加HF危险不良生活方式。,2.含有心力衰竭危险原因患者stageA（动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，stageB/NYHA I级，无症状左心功效不全患者、均需要应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。,3.ACE抑制剂需终生应用。,4.依据临床试验结果，ACE抑制剂推荐剂量较大，治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状改进来调整剂量。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第14页,治疗指南,5、stageB近期或陈旧心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/无心梗伴LVEF降低，NYHA II级、III级病情稳定者均必需应用-受体阻滞剂，除非有禁忌症,。,-阻滞剂应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用。,-阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药适用。,-阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定基础上开始使用,必须从极小剂量开始，每2-4周剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。,应通知病人，症状改进常在治疗2-3个月后出现，开始服药时症状可能加重。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第15页,治疗指南,6、全部有症状心力衰竭患者（即使无水肿），均应给予利尿剂。利尿剂必须与ACE抑制剂适用。利尿剂普通亦需长久应用，并宜用能缓解症状最小剂量，药品种类则依病情和 肾功效而定。,7.地高辛适适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。DIG试验结果表明，地高辛对死亡率影响为中性。,8.螺内酯（安体舒通）可降低级心功效患者死亡率。,9.,心力衰竭患者合并无症状室性心律失常时无须治疗。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第16页,治疗指南,10.,不主张常规应用抗凝治疗,仅适合用于心房颤动患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者,11.必须勉励运动，以防止去适应状态。但不主张仅经过运动预防HF。,12.,全部有症状心脏瓣膜疾病HF患者，均需对手术治疗做出评价，对有显著血流动力学影响瓣膜狭窄或关闭不全主张行瓣膜置换或修补术。,13.停用临床对HF病人有不良影响药品；非甾体类抗炎药、抗心律失常药品（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（氨氯地平络活喜除外）。,。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第17页,风心病,国际上对全部瓣膜病HF治疗一致意见是,：,对全部有症状瓣膜性心脏病HF（NYHA级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜,严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流病人，应该考虑外科换瓣，即使心功效已经严重受损。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第18页,风心病严重二尖瓣狭右室衰竭期急诊救治程序,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第19页,风心病,1.,祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性,2.扭转失调电解质(血清钠125mmol/L以下应慎重补充,1.5%-3%氯化钠溶液）,3.,严格限制输液量(2ug/L为过量；,小剂量西地兰负荷试验，若西地兰0.2mg静,注后心率增快，心律失常加重或出现新心,律失常，提醒洋地黄过量。,治疗主要是停用洋地黄制剂，同时补钾，补,镁，加速洋地黄排泄，对症治疗和用洋地黄,糖甙特异抗体。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第45页,基础研究证实ACEI能逆转左心室肥厚，防治心室重构(ventricular remodeling),有可能在相当程度上逆转心力衰竭病理过程，被誉为治疗心力衰竭药品中“希望之星”。,作用机制：,心衰时循环性RAS激活，ACEI对循环及心脏局部RAS直接作用，抑制了心肌间质细胞及胶原生成，抑制了心肌梗死后心室重构。,冠心病心力衰竭，,ACEI,经过抑制心肌局部,RAS,，改进冠脉循环，扩张冠状动脉。同时，,ACEI,可增加局部缓激肽水平，而缓激肽含有扩张血管、辅助降压作用。,降低血浆纤维蛋白原水平，经过改进胰岛素抵抗代谢效应在高血压、肥胖、脂代谢异常在动脉硬化性心血管病中可能含有潜在治疗效应。,血管转换酶抑制剂（ACEI）,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第46页,血管担心素原（肝）,血管担心素 I（肺）,血管担心素,II（肺）,AT,2,受体,AT,1,受体,其它,AT 受体,缓激肽,失活多肽,血管扩张,减缓增生和疾病进展,ACE,抑制剂,替换通路,血管担心素II,受体拮抗剂,?,?,23,ACE-I、血管担心素II受体拮抗剂作用机制,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第47页,注意事项,用药前评定：应了解患者以下情况：血压、肾功效、血清钾水平、是否正在服用利尿剂、有没有血容量不足现象、血清钠水平。,监测肾功效：服药后一周应检测肾功效，如血清肌酐增高,40,mol/L,，应考虑停用,ACEI,制剂；依赖,AII,维持患者可诱发肾功效不全。,ACEI,诱发肾功效不全作用尤易出现于重度心力衰竭、低钠血症、糖尿病、血浆肾素水平显著升高和应用大量襻利尿剂。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第48页,注意事项,监测血钾水平：血钾水平十分主要，尤其对肾功效不全病人易引发高血钾。如血钾,5.5mmol/L,，不宜开始使用,ACEI,。,ACEI,应用后一周应复查血钾，如,5.5mmol/L,应停用。治疗中如血钾不低于,4.0 mmol/L,，无须补钾，显著低血钾可联合应用保钾利尿剂。,收缩压低于100mmHg应在亲密监测下上调ACEI用量;,如患者无症状，在ACEI治疗期间血压低于90mmHg,不需调整用量。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第49页,疗效评定,ACEI,对于急性心肌梗塞（,MI,）已经有充分证据证实,ACEI,在,AMI,后,2,周内应用，将会有利于那些无症状性左室功效障碍或显著心力衰竭者，可使死亡率降低。,ACEI,减慢进行性心室扩张、伴发梗死组织变薄和非梗死组织肥厚，其结果是减慢左心功效不全进展速率。,ACEI,还起着预防心肌缺血事件复发直接作用。,对已经有左心功效障碍，左室射血分数降至,50%,以下而尚无临床心衰症状这一阶段需用,ACEI,治疗，这一理论已为,SAVE,、,SOLVD,试验所证实。,ACEI,可用于轻、中、重度,HF,治疗，其疗效与病因无相关性；血浆去甲肾上腺素、,Ang,、肾素活性水平较高者，其疗效更为显著，但不高者也一样有效。,SOLVD,试验结果提醒：,ACEI,治疗组平均随访41.4个月，总死亡率较对照组下降16%，因心衰加重所致死亡率下降22%,。,CONSENSUS-I,临床试验，,ACEI,治疗治疗严重,HF,患者，随访,6,个月时，危险率下降40%。,27,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第50页,血管转换酶抑制剂对肾功效影响,使用该药提议常规监测肾功效：,（1）调整用药量前后1-2周，到达靶剂量后3个月及6个月时；,（2）当治疗改变可能影响到肾功效时；,（3）对于过去或现在存在肾功效不全或电解质紊乱患者，,更应亲密监测肾功效;,（4）收缩压低或血肌酐高于250mol/l患者更应监护；,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第51页,不良反应,与AII抑制剂相关副作用,包含低血压、肾功效恶化、和钾潴留。,与缓激肽积聚相关副作用,包含咳嗽和血管神经性水肿。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第52页,-受体阻滞剂,适应症,对全部稳定（NYHV）心功效II或III左室收缩功效不全患者都应接收,-受体阻滞剂治疗，除非有禁忌症或不能耐受者应尽早开始应用,患者有心力衰竭症状，但没有体液潴留,或脱水迹象,需用或近期（5天内）用过静脉内血管扩张剂或正性肌力药不宜应用,-受体阻滞剂,应在治疗心衰三联基础上加用，不应该首选或单独应用,-受体阻滞剂作用是双相，最初是使心力衰竭恶化，而长久应用可改进心功效,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第53页,Time course of effect of,blockers,0,Clinical,benefits,Clinical,deterioration,12,34,56,78,910,1112,Months,33,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第54页,-受体阻滞剂,给药方法,应从非常小剂量开始,遵照个体化标准并有足够时间（3-6个月）逐步加量,普通初始剂量为：比索洛尔1.25mg/d，美多洛尔12.5mg/d,卡维地洛3.125 mg/d,假如患者耐受低剂量,再逐步增加,-受体阻滞剂剂量同时调整利尿剂用量,普通2-6周调整剂量一次，至临床试验中应用靶剂量。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第55页,-受体阻滞剂,临床应用,卡维地洛,：阻断,1,、,2,、受体是第三代非选择性,-受体阻滞剂，兼有,1,、,2,、受体阻滞和抗氧化作用，保护心脏，降低死亡率，增加LVEF，预防或逆转AMI左室重构作用，显著降低左室内径、EDV和ESV，有效预防左室进行性扩大。,美托洛尔,：脂溶性,-受体阻滞剂可降低心肌梗塞患者心脏猝死发生率从而降低总死亡率,比索洛尔,：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者治疗,。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第56页,伴随疾病用药问题,糖尿病合并MI病人不论早期静脉使用,-受体阻滞剂，还是之后长久口服,-受体阻滞剂作为二级预防，对于MI总死亡率与再梗死危险降低程度显著大于无糖尿病MI病人。,-受体阻滞剂对MI后有左心功效障碍病人猝死和总死亡率降低程度也显著大于MI后无左心功效不良病人。,对于没有哮喘COPD患者应用,-受体阻滞剂是安全，一样能够降低患者死亡率。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第57页,-受体阻滞剂禁忌症,绝对禁忌症,：,支气管哮喘、严重支气管疾病、症状性心动过缓或低血压、心功效III-IV级患者、病因不明。,相对禁忌症,：,心动过缓，低血压、不能耐受小剂量-受体阻滞剂、以前使用过-受体阻滞剂，并因症状显著不能继续使用、可疑哮喘或支气管疾病。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第58页,螺内酯,欧洲心力衰竭治疗指南均明确指出重度心力衰竭（NYHA III-级）患者在应用ACEI和利尿剂基础上推荐使用醛固酮受体拮抗剂，以改进生存率和发病率。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第59页,螺内酯作用特点,醛固酮受体拮抗剂预防和逆转因高血压造成心肌重塑时，小剂量优于大剂量；,小剂量安体舒通（12.5-50mg）和袢利尿剂与靶剂量ACEI联合应用可显著提升重度心衰患者（NYHA III-IV级）生存率；,与ACEI联合更有效地拮抗肾素-血管担心素-醛固酮系统,（RAAS）。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第60页,螺内酯,注意事项,适合用于重度HF（NYHA III-IV级），,与地高辛、ACEI、-受体阻滞剂联用含有协同效应，,是否应用于心功效II级或无症状性左室功效异常患者尚需探讨；,使用大剂量螺内酯及肾功效不全患者易引发高血钾，联用大剂量ACEI时高钾发生率显著增高，亲密监测血钾水平，用药前若血钾高于5.0mmol/L和肌酐水平高于250mol/l时不宜应用螺内酯。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第61页,螺内酯不良反应,痛经,：,新选择性醛固酮受体拮抗剂eplerenone 对雄激素和黄体酮受体拮抗作用轻，可降低痛经发生,男性乳房发育和乳腺疼痛,（发生率：螺内酯10%；抚慰剂组：1%）,肾功效不全,：螺内酯与血管担心素转换酶抑制剂适用能够加重肾功效不全，尤其是每日使用螺内酯50mg，停用螺内酯和（或）调整两种药品剂量，能够恢复。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第62页,血管担心素受体拮抗剂,作用机制,：,能完全阻断Ang合成、释放，从而拮抗其强力缩血管和水钠潴留，而造成降压、强力利尿、排钠、降低冠脉阻力、减轻左室肥厚、改进血管内皮功效、扩张肾血管、降低微蛋白尿、能够阻断有已知与高血压和心血管并发症相关Ang作用。,药品特点（与ACEI比较）,咳嗽、低血压等反应发生率低。,不抑制缓激肽降解。,不影响Agn-对AT-受体作用。,不降低醛固酮分泌。,与ACEI适用可增加心衰患者运动耐量。,28,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第63页,血管担心素II作用机制,血管担心素II,AT-I 受体,AT-,II,受体,血管收缩,血管舒张,水钠储留,抑制细胞增殖,细胞凋亡,促NO产生及释放,抑制血栓形成,促氧化作用,抑制组织重构,抑制氧化作用,抑制细胞纤维化,抑制细胞凋亡,细胞增殖,血管收缩,醛固酮分泌,细胞纤维化,？,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第64页,血管担心素受体拮抗剂（ARBs）,适应症,：,不能耐受ACEI并出现症状心力衰竭患者（如：咳嗽或血管性水肿,）。,注意事项,当前尚不明确ARBs在降低心力衰竭患者死亡率上是否与ACEI一样有效。,不主张与ACEI适用治疗HF，对于不能耐受受体阻滞剂HF可考虑与ACEI联合应用治疗HF。,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第65页,药品剂量,药品,每日剂量（mg）,Losartan,50-100,Valsartan,80-320,Irbesartan,150-300,Candesartan cilexetil,4-16,Telmisartan,40-80,Eprosartan,400-800,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第66页,Thank you,End,不同病因难治性心力衰竭和合并症的急诊救治,第67页,