抗心功不全药专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗慢性心功效不全药,Drugs for the treatment of chronic heart failure,抗心功不全药,第1页,1,、熟悉强心苷类药品惯用制剂及其药动学特点；,2,、掌握强心苷类药品对心脏作用、作用机制及其特点。,3,、掌握强心苷临床应用、毒性反应、预防及治疗办法。,4,、了解强心甙给药方法。,5,、了解非甙类正性肌力药作用特点。,学 习 要 点,抗心功不全药,第2页,心脏收缩和舒张功效障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血,充血性心力衰竭,（,CHF）,抗心功不全药,第3页,慢性心衰症状,动脉系统供血不足,：,CO,倦怠、乏力,肺充血,呼吸困难（劳力性、端坐）,肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化,消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐,肾脏淤血 蛋白尿、肾功效减退,静脉系统淤血,抗心功不全药,第4页,CHF,心排出量,RAS,被激活,Ang,心血管重构,缺血症状,淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌舒缩功效,前负荷,后负荷,交感,N,儿茶酚胺,CHF,发病机制及药品作用步骤,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,抗心功不全药,第5页,CHF,药品治疗演变,心肾模式（洋地黄和利尿药，,40,60,年代）,心循环模式（强心，利尿+扩血管药，,70,80,年代）,神经内分泌综合调控模式（,受体阻断药，,ACE,抑制药，,AT,1,拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代,）,当代治疗目标,缓解症状、预防或逆转心肌肥厚；,延长寿命，病死率和生活质量,抗心功不全药,第6页,治疗,CHF,药品分类,1、强心苷类：,地高辛,等,2、利尿药 ：,氢氯噻嗪、呋塞米,3、血管担心素转化酶抑制药：,卡托普利、,依那普利等,4、血管担心素（,AT,1,）,受体拮抗药：,氯沙坦,等,5、血管扩张药：,硝酸异山梨酯,、肼屈嗪等,6、,受体阻断药 ：,普萘洛尔,、美托洛尔、卡维洛尔等,7、钙拮抗剂：,氨氯地平等,8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二,酯酶抑制药）,抗心功不全药,第7页,第一节 正性肌力药,强心苷类,（,Cardiac glycosides，1775),洋地黄毒苷,地高辛,毛花苷-,C,毒毛花苷-,K,起源于植物,抗心功不全药,第8页,【构效关系】,甾核,内酯环,糖,强心苷苷元（甾核内酯环）糖,是强心苷作用关键部位，是产生药理作用基本结构,能增加苷元水溶性，数目多少决定作用强弱及连续时间,抗心功不全药,第9页,【体内过程】,药品,吸收率,(%),起效时间,作用消失时间,半衰期,消除方式,肝肠循环,(%),洋地黄毒苷,90,100,2,4h,3,10d,5-7d,肝为主,26,地高辛,60,85,1,2h,1,2d,33-36h,60-90%,肾排,7,毛花苷,C,20,30,10,30 min,1,1.5d,33h,90-100%,肾排,少,毒毛花苷,K,2,5,5,10 min,6h,19h,100%,肾排,少,抗心功不全药,第10页,【,药理作用,】,(一）,对心脏作用,(一正二负),1.正性肌力作用:直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）收缩力加强、灵敏,特点：,心肌收缩效能,衰竭心脏心排出量,降低衰竭心脏心肌耗氧量,抗心功不全药,第11页,增强心肌,收缩效能,强心苷,心肌收缩力、收缩速度,收缩期缩短,舒张期延长,心脏充分休息,静脉血回流时间,冠脉供血时间,CO,抗心功不全药,第12页,抗心功不全药,第13页,衰竭心脏心收缩力,CO,交感活性,外阻,恶性循环,CO,深入降低,强心苷,增加衰竭心脏,心输出量,抗心功不全药,第14页,室壁张力,=,P,(,室内压),R,(,心室半径),心肌收缩力,每分射血时间 每博射血时间心率,心肌耗氧原因,强心苷,降低衰竭心脏心肌,耗氧量,提升工作效率,肾上腺素？,抗心功不全药,第15页,NKA,NCE,强心苷,（）,NKA：,Na,+,-K,+,-ATP,酶,NCE：,钠、钙双向交换,K,Na+,Ca,2+,强心苷作用机制示意图,抗心功不全药,第16页,ATP,Na,Ca,2,Na,Na,Na,K,K,Ca,2,Ca,2,Ca,2,内,Ca,2,释放,Free Ca,2+,心肌收缩,抗心功不全药,第17页,正性肌力作用：,酶活性部分抑制(约,20,),Na,Na,-Ca,2+,交换 胞内,Ca,2+,（治疗量）,强心苷作用机制,适度抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,抗心功不全药,第18页,强心苷,中毒机制,重度抑制,Na+-K+-ATP,酶,胞内,Na,+,、,Ca,2+,大量，,K,+,各种心律失常。,禁钙补钾！,抗心功不全药,第19页,2.负性频率作用,衰心,CO,压力感受器反射性,交感,N,兴奋性,P,舒张期延长,静脉回流,冠脉供血,心脏作功,抗心功不全药,第20页,3.对心肌电生理作用,电生理特征 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维,自律性,降低,增高,传导性,减慢,有效不应期,缩短 缩短,抗心功不全药,第21页,4.对心电图影响,治疗量：,T,波压低，双相，倒置,ST-T,波呈鱼钩状,P-R,间期延长,（房室传导）,Q-T,间期缩短,（复极加紧，浦肯,野纤维、心室肌,APD,缩短）,P-P,间期延长,（心率 ）,中毒量：,各种心律失常,抗心功不全药,第22页,抗心功不全药,第23页,5.对肾脏作用,强心苷,CO,肾血流量,NKA,(肾小管细胞),Na,+,重吸收 利尿,抑制,RAAS,活性,6.对神经内分泌作用,迷走,N,；交感,N；RAAS,及,NA,释放；,心钠素和内皮松弛因子分泌,抗心功不全药,第24页,休息一下！,抗心功不全药,第25页,【临床应用】,1.,CHF,：,CO，,舒张末压与容积，,改进血流动力学，缓解症状，提升生活质量。,伴高血压、瓣膜病、先心、风心,疗效好,严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎,无效,贫血、甲亢、,VitB,1,缺乏、肺心病、心肌炎诱发,CHF,疗效,较差,抗心功不全药,第26页,【临床应用】,2.,心律失常,心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率,心房扑动：缩短心房肌,ERP,，,房扑 房颤 心室率,阵发性室上性心动过速：禁用于室速,抗心功不全药,第27页,【不良反应】,治疗指数小,1、胃肠道反应：,厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，,无特异性（与药品剂量不足不易判别）,2、神经系统：,头痛、疲乏、眩晕、噩梦、视力含糊等。,色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊疗价值，但少见,3、心脏毒性：,室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，,为强心苷最严重不良反应,抗心功不全药,第28页,中毒预防及救治,：,1.去除诱因：,低钾、低镁、高钙、心肌缺氧,2.警觉中毒先兆，,停药,是关键,3.快速型心律失常，应,补,K,+,（,口服或静滴），,苯妥英钠,（阻止强心苷与受体结合）,4.心动过缓、传导阻滞（,阿托品,）,5.严重者，地高辛抗体,Fab,片段（中和地高辛）,抗心功不全药,第29页,【药品相互作用】,1、,奎尼丁,提升地高辛血浓度,（组织置换）,2、,胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮,提升地高辛血浓度,3、,苯妥英钠,地高辛浓度,抗心功不全药,第30页,全效量法,（洋地黄量、负荷量即有效控制症状足够剂量），适合用于急、重症（少用，中毒率达,20,）,每日维持量给药方法,地高辛,全效量,0.25,mg tid2,维持量,0.25,mg,/,天,每日维持量,0.25,mg,/,天,，,67,天达稳态浓度,给药方法,抗心功不全药,第31页,第二节减轻心脏负担药,一、利尿药,中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）,高效能：呋塞米、托拉塞米等,低效能：螺内酯、阿米洛利,抗心功不全药,第32页,【药理作用】,水钠排泄 血容量 前负荷,利尿药 钠排泄 胞内,Ca,2+,外围阻力 后负荷,改进心功效，,CO,，,缓解淤血症状,抗心功不全药,第33页,【临床应用】,轻度,CHF,单用噻嗪类,中度,CHF,袢利尿药或噻嗪类和,留钾利尿药适用,重度,CHF,、,慢性,CHF,急性发作、,急性肺水肿,呋塞米,抗心功不全药,第34页,二、血管扩张药,1.,钙拮抗药,短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米,致,CHF,恶化，,CHF,者病死率，不用,长期有效制剂：,氨氯地平,大规模研究仍在进行中,（可能与 心肌肥厚、抗白介素等作用相关）,抗心功不全药,第35页,二、血管扩张药,2.硝酸酯类（释放,NO,）,3.肼屈嗪、硝普钠（,NO,）,4.,哌唑嗪（阻断,1,受体）,药理作用:改进,CHF,血流动力学；,扩张静脉 回心血量 ，降低前负荷，,缓解肺淤血症状,扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，,CO,改进组织缺血,抗心功不全药,第36页,第三节,ACEI,及,Ang,受体拮抗药,一、血管担心素转化酶抑制药,（,ACEI),卡托普利,（,captopril）,抗心功不全药,第37页,1、治疗,CHF,作用机制,ACEI,抑制,ACE,Ang、,缓激肽,扩张血管，降低前后负荷，,CO,扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量,肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量,醛固酮释放，水钠潴留,抑制心肌和血管肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚,抗心功不全药,第38页,二、血管担心素受体,（,AT,1,）,拮抗,氯沙坦,（,losartan）,治疗,CHF,作用同,ACE,抑制药,完全阻断,Ang,作用,对缓激肽无影响（防止干咳、血管神经性水肿）,抗心功不全药,第39页,第四节,受体阻断药,美托洛尔（,metoprolol）,比素洛尔（,bisoprolol）,卡维洛尔（,carvedilol）,CHF,交感神经活性增高,心肌耗氧量，损难过肌,RAAS,活性,受体下调(肌浆网摄入,Ca,2+,，,加剧,CHF,舒张功效障碍）,抗心功不全药,第40页,【药理作用及机制】,1、阻断,1,受体,，阻断儿茶酚胺心脏毒性，,P，,心脏前后负荷，,心肌耗氧量，使,CO,2、,抑,RAAS,，扩张血管，,水钠潴留，逆转心室重构,3、,NA,心肌细胞内,Ca,2+,和自由基,心肌损伤和死亡,4、延长左室充盈时间，,心肌血流灌注,5、,抗心律失常,作用，,CHF,猝死发生率,6、卡维洛尔阻断,受体，,后负荷。,抗心功不全药,第41页,【临床应用】,负性肌力作用可能使,CHF,恶化（,1975,年前禁用）,用途：,1.扩张型心肌病,CHF,2.,伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等,3.常规治疗无效者,抗心功不全药,第42页,应用注意,1.小剂量（大剂量可加重心衰）,2.疗效发挥需,23,月,3.适用其它抗,CHF,药（如利尿药、,ACEI,、,强心苷等）,4.严重心动过缓、左室功效减退、房,室传导阻滞、低血压及支气管哮喘,慎用或禁用。,抗心功不全药,第43页,治疗,CHF,药品,强心苷,利尿药,ACEI,及,AT,1,受体拮抗药,扩血管药,受体阻断药,钙拮抗药（长期有效类）,抗心功不全药,第44页,THANK YOU!,抗心功不全药,第45页,