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高级中医养生现代生活方式计划档案

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尊敬的女士（先生）：

欢迎您在 进行健康、养生保养，本部将以健康美的整体性、独特性、科学性、综合性、个体性的保健、养生、美容理念为您改善亚健康的体质,提高生活质量及延缓自然衰老.

不治已病治未病
客户姓名: 性别: 身高: 体重: 血型:
出生年月: 婚姻情况: 生育情况:
身份证: 工作性质:
联系方式: 邮寄地址: 邮编:
愿意接受售后回访时间: 早 时至 时、 中 时至 时、 晚 时至 时
自 我 测 试
请在 □ 处打 √
面部状况：
额头: □经常出油、长痘 □正常 □经常起皮、干燥 □冷热天气发红 □易过敏 □长斑
下巴: □经常出油、长痘 □正常 □经常起皮、干燥 □冷热天气发红 □易过敏 □长斑
面颊: □经常出油、长痘 □正常 □经常起皮、干燥 □冷热天气发红 □易过敏 □长斑
鼻周: □经常出油、长痘 □正常 □经常起皮、干燥 □冷热天气发红 □易过敏 □长斑
头发: □经常出油、长痘 □正常 □经常起皮、干燥 □冷热天气发红 □易过敏 □长斑
饮食结构:
□是否喜欢吃水果 □是否喜欢吃蔬菜 □是否喜欢吃刺激食品 □是否喜欢吃油炸食品
□是否喜欢吃高热量食品 □是否喜欢吃面食 □是否喜欢吃糖类 □是否喜欢吃海鲜
对哪些食物会过敏:
有无特别事项:
睡眠时间: □20-6 □21-7 □22-7 □24-8 □1-9 □2-10 □3-10 □其它时间
身体状况:
□心脏病 □高血压 □糖尿病 □肠胃病 □是否怀孕 □风湿病
□妇科病 □子宫卵巢疾病 □月经周期是否正常 □结扎 □是否容易疲劳
□关节炎 □尿毒 □痛风 □肿瘤 □其它
免疫信号:
□晕 □眩 □痔 □痰 □酸 □痛 □过敏 □僵 □喘
□肿 □胀 □悸 □抽筋 □烦燥 □健忘
情绪状况:
□压力 □紧张 □兴奋 □激动 □低落 □失眠 □安定 □不稳定
运动习惯:
□散步 □爬山 □游泳 □球类 □家务 □跳舞 □气功 □禅坐 □慢跑 □太极 □其它
生活习惯:
□是否生活不规律，经常熬夜 □是否饮食不规律，经常宵夜、不吃早餐□是否缺乏户外活动
□是否经常在空调环境或电脑前工作（电视、日光灯等）□是否有表情动作和习惯性表情动作
□是否抽烟( 　根/天) □是否饮酒( ) □是否饮咖啡(　　杯/天)
代谢情况:
□便秘 □溏泄 □五更泄 □餐后泄 □正常(早晨) □不出汗 □出冷汗 □运动后出汗
性格:□外向 □乐观 □内向 □敏感
嗜好:
□冰凉生冷 □茶 □西瓜 □炸 □卤 □熏 □咸蛋 □虾 □蟹 □鱼 □肉 □水果蔬菜
家庭环境:
□舒适 □难与家人相处 □不愉快的事较多 □噪音 □污染 空气□差□良好
家庭常住成员:
□公公 □婆婆 □外公 □外婆 □家人 □儿子 □女儿 □单身
综合情况检测脸、手、舌
皮肤测试情况
额头
下巴
面颊左
面颊右
鼻周
综合分析

舌根
舌边
舌中
舌尖
综合分析
综　合　情　况　检　测
部位
颜色
位置
毛孔
位置
红疹
位置
肺
红、紫、黑、青、白

心
红、紫、黑、青、白

胆
红、紫、黑、青、白

胃
红、紫、黑、青、白

大肠
红、紫、黑、青、白

左肾
红、紫、黑、青、白

右肾
红、紫、黑、青、白

膀胱
红、紫、黑、青、白

脾
红、紫、黑、青、白

肝
红、紫、黑、青、白

舌
舌红、舌淡、舌胖、舌瘦、齿痕、白苔、黄苔、苔厚、苔薄、裂纹、紫斑
二便
便秘、大便无规律、大便次数多、小便淋漓不尽
眼睛
怕光、久视酸胀、迎风泪、眼花、视物不清、眼睛干涩
口味
淡且无味、口酸、口苦、口咸、口甜而腻
睡眠
不易入睡、易醒、惊醒、多梦
四肢
手心发热、脚心发热、四肢冰冷、手麻、手酸
血压

其它检查（测）登记

综合情况分析
肺： 　　
心： 　　
胆： 　　
胃： 　　
大肠： 　
左肾： 　
右肾： 　
膀胱： 　
脾： 　　
肝： 　　
微循环： 　　
脸色： 　　
眼眶： 　　
嘴唇： 　　
妇科： 　　
体形完美度： 　　
体重： 　　
基因分析： 　　
以往身体情况说明： 　

曾经使用过：保健品： 　　
药品： 　　
体质分析： 　　
系统分析汇总： 　

综　合　调　理　方　案
选择音乐方案： 　
建议生活习惯方案： 　
建议运动方案： 　
建议饮食习惯方案 　
建议中医自然疗法方案： 　
建议生物制品调理方案： 　
建议形象色彩调整方案： 　
建议护肤方案： 　
其它建议： 　
备注： 　
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