茂名市城镇居民住院医疗保险待遇须知.docx

附件3：
茂名市城镇居民住院医疗保险待遇须知

一、参保居民住院须知
参保居民患病需住院治疗时，可到本市任何一家城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院。
（一）入院登记
入院时到定点医院指定窗口办理住院登记手续，登记时出示身份证或户口薄、《城镇居民基本医疗保险证》并索要《参保居民住院须知》
（二）住院报告
由医院在24小时内向社保经办机构驻医院服务点报告参保人住院登记名单。
（三）住院核查
参保患者在住院期间，社保经办机构驻医院服务点工作人员将对住院参保人员的以下情况进行核查：
1、核查参保人员参保身份。核查时，住院参保人员须向社保核查人员出示身份证或户口薄、《城镇居民基本医疗保险证（卡）》。
2、核查参保人员缴费情况。
3、对住院在房情况进行核查。核查时，发现有2次不在所住病房的，视作“挂床住院”，属“挂床住院”的，不予发放《准许结算卡》，住院医疗费用不能列入基本医疗保险统筹基金支付
（四）出院结算
出院时，凭医院出具的出院小结、诊断证明书、每日清单、出院带药清单、身份证到社保经办机构驻医院服务点开具《准许结算卡》，凭《准许结算卡》到出入院办理结算手续。

二、参保居民住院医疗费用报销须知
（一）参保居民住院医疗费用核算构成
住院医疗费用核算构成由自费费用、起付线、共付段三部分构成。
（二）起付线标准
1、一级医院：300元；
2、二级医院：600元；
3、三级医院：800元；
4、市外医院：1000元。
住院参保人年内住院从第二次开始，起付线在上述标准的基础上，每住院一次起付标准降低10%，最多只能降3次，累计最高只能降30%（起付标准最低不能低于原标准的70%）。
（三）报销比例
起付线标准以上住院医疗费用最高支付限额以下所对应的基本医疗费用应由参保人员和医保统筹基金按比例共同负担。按医院的类别和连续参保时间确定统筹基金支付比例（市外住院相应降低5个百分点）。具体如下表所示：
医院类 别
起 付
标 准
统筹基金支付比例（起付标准以上，最高支付限额4万元以下）
连续缴费2年（含2年）以内
连续参保2年以上
一类医 院
300元
50%
60%
二类医 院
600元
45%
55%
三类医 院
800元
40%
50%
（四）定点结算
参保居民在统筹区域内定点医疗机构就医实行定点结算，即办理出院时只需要向就医医院支付个人应该支付部分的医疗费用，应由统筹基金支付部分由社保经办机构与医院结算。
（五）零星报销
1、申报条件
参保人员因急诊在非定点医疗机构就诊或转诊发生的医疗费用以及定点医疗机构因故未能与经办机构直接结算费用或超过统筹基金累计支付的住院医疗费用最高限额为4万元的，先由参保人员垫付，出院后回户口所在地社保经办机构办理有关报销手续。
2、资料
（1）《城镇居民基本医疗保险证（卡）》（原、复印件）；
（2）身份证或户口簿（复印件）；
（3）医疗费用发票（原、复印件）
（4）费用日及总明细清单、疾病诊断证明、出院小结；
（5）《茂名市城镇居民基本医疗保险参保人员转诊备案表》复印件；
（6）本人银行存折（卡）复印；
（7）根据实际需要要求的其他资料；
3、受理
社保经办机构医保业务受理人员对报销申请材料当场进行初审，符合报销规定，并资料齐全的，予以受理，出具《受理回执》；对资料不齐的，出具《补充资料通知单》交申办人；对不符合报销规定的，出具《不予报销通知书》交申办人。
4、报销
社保经办机构对已受理的资料根据“三个目录”进行审核、录入、复审确认，将按规定报销的医疗费用在20个工作日内划拨到参保患者提供的对应的银行卡账户。
（六）住院医疗费用统筹基金最高支付限额
在同一个社保年度内，每个参保人统筹基金累计支付的住院医疗费用最高限额为4万元。具体按出院日来确定所在社保年度。
在同一个社保年度内超过最高限额4万元以上符合基本医疗保险规定的住院医疗费用适时由高额医疗费用补助基金按比例进行补助。

三、茂名市参保城镇居民住院医疗费用零星报销流程图

回社保经办机构报销的人员
申报（向属地社保经办机构）
《医疗保险卡》（原、复印件）；发票（原、复印件）；费用日及总明细清单、疾病诊断证明；出院小结；《转诊诊备案表》复印件；身份证复印件、银行存折复印件。

受理
核算
审批
请款
划入
查询
资料齐全的，出具《受理回执》；对资料不齐的，出具《补充资料通知单》；不符合规定的，出具《不予报销通知书》。
对照三个《目录》核划费用，计算报销比例。

属地社保经办机构审核后上报市级社保经办机构复审确认。

市级社保经办机构向市级财政局申请批次报销款项。

报销金额划入参保患者提供的银行卡账户。

凭《受理回执》到受理单位领取《茂名市城镇居民基本医疗保险医疗费报销计算表》或查询了解具体报销情况。

四、茂名市参保城镇居民异地住院及其医疗费用报销流程图

入院
报告
报销受理
审批
划入
查询
已核准异地居住人员异地住院资格，入住选定医院；异地探亲、旅游、出差急诊人员；经核准转院人员。。

入院后3个工作日内电话向所属地社保经办机构报告登记，报告入住医院、疾病诊断、科室、房号、床号。

（1）诊断证明；（2）费用日及总明细清单；（3）出院小结；（4）发票原、复印件；（5）身份证复印件（6）《异地居住住院确认表》复印件；（8）《医疗保险卡》；（9）银行存折复印件。
属地社保经办机构审核后报市级社保经办机构复审确认。

报销金额划入参保患者提供的银行卡账户。

凭《受理回执》到受理单位领取《茂名市城镇居民基本医疗保险医疗费报销计算表》或查询了解具体报销情况。