超声引导下注射富血小板血浆联合冲击波治疗肩袖部分撕裂的临床效果.pdf

-31-中国医学创新第 20 卷 第 22 期（总第 628 期）2023 年 8月临床研究 LinchuangyanjiuMedical Innovation of China Vol.20,No.22 August,2023疆医学，2020，50（3）：281-283.15 尚向平.经尿道前列腺绿激光汽化切除术与前列腺电切术治疗良性前列腺增生的疗效观察 J.河南外科学杂志，2022，28（5）：80-82.16 郭杰，郭梦喜.经尿道前列腺绿激光汽化术对良性前列腺增生患者疗效及性功能的影响 J.健康研究，2021，41（3）：356-357，360.17 韩红举.经尿道前列腺绿激光汽化术治疗良性前列腺增生临床体会 J.河南外科学杂志，2019，25（4）：109-110.18 王锐.经尿道前列腺绿激光气化术治疗良性前列腺增生 36例临床分析 J.医药论坛杂志，2019，40（1）：80-82.19 潘凯，徐海波，刘洋，等.经尿道选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生患者的疗效 J.中国民康医学，2020，32（2）：37-39.20 史蕾，徐辉，陈军肖，等.前列腺绿激光汽化术后保留尿管腹部外固定改良及评估 J.河北医科大学学报，2020，41（5）：558-561.（收稿日期：2023-06-12）（本文编辑：何玉勤）*基金项目：泰山学者工程专项基金（ts201511110）锦州医科大学威海市中心医院研究生培养基地山东威海264400山东省威海市中心医院通信作者：丛海波超声引导下注射富血小板血浆联合冲击波治疗肩袖部分撕裂的临床效果*高虎博余志平丛海波【摘要】目的：评价超声引导下注射富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）联合冲击波对肩袖部分撕裂的治疗效果。方法：选取 2019 年 10 月2021 年 12 月于威海市中心医院确诊的肩袖部分撕裂的患者 120 例，根据患者的治疗意愿分为 A 组（保守治疗）、B 组（超声引导下注射 PRP）、C 组（冲击波治疗）及 D 组（超声引导下注射 PRP 联合冲击波治疗），每组 30 例。比较四组治疗前与治疗后 1、3、6 个月时的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、加州大学肩关节评分（University of California at Los Angeles shoulder score，UCLASS）。结果：治疗前四组 VAS 评分、UCLASS 比较，差异均无统计学意义（P0.05）；治疗后 1、3、6 个月，四组 VAS 评分比较，差异均有统计学意义（P0.05），且 D 组均优于 B 组与 C 组（P0.05）；治疗后 1 个月，C 组及 D 组的 VAS 评分均低于 A 组，差异均有统计学意义（P0.05）；治疗后 3、6 个月，B 组、C 组及 D 组的 VAS 评分均优于 A 组，且 C 组均优于 A 组与 B 组，差异均有统计学意义（P0.05）。治疗后 1、3、6 个月，四组 UCLASS 比较，差异均有统计学意义（P0.05），且 B 组、C 组及 D 组的 UCLASS 均优于 A 组，C 组及 D 组均优于 B 组，D 组均优于 C 组，差异均有统计学意义（P0.05).After 1,3 and 6 months of treatment,the VAS scores of the four groups were compared,the differences were statistically significant(P0.05),and those in the group D were better than those in group B and group C(P0.05).After 1 month of treatment,the VAS scores of group C and group D were lower than those of group A,the differences were statistically significant(P0.05).After 3 and 6 months of treatment,the VAS scores of group B,group C and group D were better than those of group A,and those in group C was better than those in group A and group B,the differences were statistically significant(P0.05).After 1,3 and 6 months of treatment,the UCLASS of the four groups were compared,the differences were statistically significant(P0.05),and the UCLASS of group B,group C and group D were better than those of group A,those in group C and group D were better than those in group B,and those in group D were better than those in group C,the differences were statistically significant(P0.05).Conclusion:Ultrasound guided injection of PRP combined with shock wave on partial rotator cuff tear has a synergistic effect,which can effectively relieve pain and improve shoulder joint function.It is a treatment with microtraumatic,accurate,effective and clear long-term effect.Key wordsPartial rotator cuff tearPlatelet rich plasmaShock waveUltrasonic guideFirst-authors address:Research and Training Base of Weihai Central Hospital,Jinzhou Medical University,Weihai 264400,Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.008-33-中国医学创新第 20 卷 第 22 期（总第 628 期）2023 年 8月临床研究 LinchuangyanjiuMedical Innovation of China Vol.20,No.22 August,2023心机（型号 WG-YLJ-I）及 PRP 制备套装由山东威高集团医用高分子制品股份有限公司提供。C 组：冲击波治疗。患者取端坐位，首先以肩部的压痛点为中心，对患者进行纵向和横向的震波治疗，然后将患肩内收内旋，肘关节屈曲，手掌放在背部，执行前 1 000 次脉冲，再将上肢处于中立位置，沿着躯干进行下 1 000 次脉冲。最后对患者肩部疼痛较为明显的部位或最为疼痛的部位进行集中冲击。由同一操作人员实施。1 周 2 次，共治疗 4 周。每次治疗后让患者休息 30 min，如患者没有出现明显的不适症状可让患者出院。冲击波型号：MASTERPULS MP100，生产厂家：Storz，参数设定为 0.120.25 mJ/mm2。D 组：超声引导下注射 PRP+冲击波治疗。参照 B 组、C 组方法，先行超声引导下注射 PRP，观察 5 min患者无明显不适后行体外冲击波治疗。B 组、C 组、D 组均每周 1 次，共治疗 4 周。1.3观察指标及判定标准于治疗前和治疗后（A 组以 B 组结束治疗时间评价）的 1、3、6 个月，记录视觉模拟评分法（VAS）评分、加州大学肩关节评分（UCLASS）进行治疗前后的效果评估。VAS：在纸上面划一条10 cm 的横线，横线的一端为 0，表示无痛；另一端为 10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。UCLASS：分为患者满意度（满分 5 分）、疼痛程度（满分 10 分）、功能恢复程度（满分 10 分）、主动前屈曲活动度（满分 5 分）及前驱力量（满分5 分），总分 35 分，评分越高，表示患者治疗效果越好。先让患者根据自己的主观感受做出功能恢复程度、满意度及疼痛程度部分的问卷，再进行查体完成患肢前屈活动度及前屈肌力的统计。1.4统计学处理采用 SPSS 23.0 统计软件进行分析。服从正态分布的计量资料以（x-s）表示，两两比较采用LSD-t 检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。检验水准=0.05，以 P0.05），具有可比性。2.2VAS 评分治疗前四组 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后 1、3、6 个月，四组 VAS 评分比较，差异均有统计学意义（P0.05），且 D 组均优于 B 组与 C 组（P0.05）；治疗后 1 个月，C 组及 D 组的 VAS 评分均低于 A 组，差异均有统计学意义（P0.05）；治疗后 3、6 个月，B 组、C 组及D 组的 VAS 评分均优于 A 组，且 C 组均优于 A 组与 B 组，差异均有统计学意义（P0.05）。见表 1。表1四组治疗前后VAS评分比较分，（x-s）组别治疗前治疗后 1 个月治疗后 3 个月治疗后 6 个月A（n=30）8.330.997.101.376.331.066.300.91B（n=30）8.511.076.531.13 4.430.86*3.430.85*C（n=30）8.860.89 6.200.96*3.860.97*#2.860.77*#D（n=30）8.461.16 5.601.00*#3.160.98*#2.200.80*#F 值1.400 9.24571.013138.401P 值0.2460.0010.001 0.001*与 A 组相比，P0.05；与 B 组相比，P0.05；与 C 组相比，P0.05）；治疗后 1、3、6 个月，四组 UCLASS 比较，差异均有统计学意义（P0.05），且 B 组、C 组及 D 组的 UCLASS 均优于 A 组，C 组及 D 组均优于 B 组，D 组均优于 C 组，差异均有统计学意义（P0.05）。见表 2。3讨论肩痛人群中有很大比例患有肩袖损伤，流行病学调查显示，肩袖损伤的患病率与年龄呈现正相关，50 岁以上人群患病比例开始明显增加，70 岁以上超过 50%，而在 80 岁以上人群中发病率更是高达80%7。临床对肩袖损伤机制尚未阐明，主流观点认为肩袖损伤和肩袖长期在肩峰下撞击磨损8，肩-34-临床研究 Linchuangyanjiu 中国医学创新第 20 卷 第 22 期（总第 628 期）2023 年 8月Medical Innovation of China Vol.20,No.22 August,2023袖的缺血退变9及生物力学因素有关10。肩袖损伤的治疗主要目的是缓解疼痛及保护并改善肩关节功能。PRP 具有促进胶原合成、肌腱细胞增殖和改善肌腱的血管化的特性，因此在过去的 10 年里 PRP常被用于慢性肌腱损伤的治疗11。大量研究表明PRP 治疗慢性肌腱病可以缓解症状并且改善功能。Mautner 等12做了一项回顾性研究，180 例慢性肌腱病患者接受 PRP 注射治疗，研究发现在 6 个月时平均 VAS 评分从 7 分改善到 2 分，而在本研究中，B 组患者随访 6 个月时 VAS 从治疗前的 8 分改善到 3 分。Kesikburun 等13对 40 例肩袖肌腱病变患者进行了 PRP 与盐水注射的比较研究，在他们的研究中，肩关节疼痛与功能障碍指数（shoulder pain and disability index，SPADI）在第 12 周末从 77.5 降到了 27.6，平均 VAS 评分在第 12 周时从 8 分下降到 3 分，本研究也得出了相似的结论，B 组平均UCLASS 在第 3 个月时从 17 分上升到 22 分，平均VAS 评分在第 3 个月从 8.5 分下降到 4.4 分。PRP的作用机制在于血小板可能产生和分泌各种生长因子，这些生长因子可以动员和招募免疫细胞、内皮细胞和干细胞来增加愈合潜力，调节炎症过程并且通过调节胺的释放减少疼痛14。同时考虑到肌腱骨修复过程中对生长因子的巨大需求，PRP 被认为是治疗肩袖损伤的希望15。Scarpone 等16对 18 例接受单次 PRP 注射的患者进行了前瞻性开放标签研究，结果显示在第 12 周时平均 VAS 评分从 7.5 分改善到 0.5 分，本研究 B 组的结果与之有所偏差，而且 B 组的结果是在连续 3 次 PRP 注射后在随访第3 个月时平均 VAS 评分从 8.5 分改善到 4.4 分。究其原因可能有以下几点：（1）纳入标准中病史时间不同。Scarpone 等16的临床试验纳入标准为临床诊断为 RCT，症状持续 3 个月或以上，至少 4 周正规保守治疗失败，至少一次皮质类固醇注射 PRP。3 个月以上病史，患者已经度过了急性期，对于外来干预措施的效果可能更为明显。（2）PRP 浓度不同。目前对于 PRP 制作尚未形成标准化流程，虽然有相关制备指南陆续发表，但是制备主要由临床医师手工完成，制备过程中无法做到精准控制相关指标，因此也成为临床应用和研究的障碍和热点，期望将来能做到统一标准化，可以进一步明确 PRP 的作用机制并制订更加稳定有效的治疗方案。研究证实体外冲击波是一种有效的溶解钙化和刺激组织愈合的方法17-18。Chou 等19的研究中，在接受冲击波治疗的患有肌腱病和肩袖部分损伤的运动员和非运动员患者的疼痛评分和功能评分均有显著改善；在 Frizziero 等20的研究中，比较了冲击波疗法和关节内透明质酸浸润治疗肩袖肌腱病，两者都显示出良好的效果。但是浸润疗法的效果更快，而冲击波疗法的效果更持久。本研究也显示出了相同的结果，C 组患者随访 6 个月时平均 VAS 评分从治疗前 8.9 分下降至 2.8 分；UCLASS 自 17 分升高至24 分。ESWT 缓解疼痛的作用机制亦尚未完全阐明，目前主流学说为通过治疗探针的定位和运动发送冲击波传导到痛点，产生机械应力和生物效应，从而促进血液和淋巴回流，加速新陈代谢，调节巨噬细胞活性，减少白细胞浸润，调节细胞因子和趋化因子的产生来缓解疼痛21。但是在关于进一步具体作用机制的阐述，则不尽相同，甚至于有些表述迥然有别，例如有些学者提出 ESWT 可能通过神经肽消耗来刺激镇痛效果。研究发现，ESWT 治疗后神经纤维迅速变性，感觉神经传导速度显著降低，这表明ESWT 可以通过诱导周围神经调节来产生镇痛效果。与 PRP 相似，冲击波治疗方法和参数的不同在很大程度上导致了文献报道的治疗结果的差异，将来建立一个标准化的治疗策略有助于研究结果之间的比较，更有助于对作用机制的进一步探索和阐述。本试验结果显示，超声引导下 PRP 注射和体外冲击波均可一定程度上缓解疼痛，改善关节功能并且提高生活质量。将其与联合组分别比较时发现，表2四组治疗前后UCLASS分，（x-s）组别治疗前治疗后 1 个月治疗后 3 个月治疗后 6 个月A（n=30）16.801.6218.631.1219.131.2921.561.27B（n=30）17.061.48 20.601.19*22.431.25*25.501.27*C（n=30）16.731.74 19.031.32#21.131.45*#23.331.12*#D（n=30）17.202.00 21.631.12*#25.161.17*#27.301.51*#F 值0.48940.698107.167125.294P 值0.6910.001 0.001 0.001*与 A 组相比，P0.05；与 B 组相比，P0.05；与 C 组相比，P0.05。-35-中国医学创新第 20 卷 第 22 期（总第 628 期）2023 年 8月临床研究 LinchuangyanjiuMedical Innovation of China Vol.20,No.22 August,2023超声引导下 PRP 注射联合体外冲击波治疗后 1、3、6 个月时的 VAS 及 UCLASS 均明显优于单独治疗。可能存在以下原因：（1）体外冲击波较 PRP 能较早地缓解患者的疼痛症状，这一镇痛效果可以让患者更早地进行功能锻炼，早期的活动刺激有利于组织的修复。（2）体外冲击波可使局部毛细血管扩张，影响部分炎症介质的表达，同时也可能更早的激活PRP 去释放各种生长因子，促进组织修复，抑制炎症介质的表达，提前实现 PRP 的止痛疗效，二者可达到相互协同的效果。综上所述，超声引导下注射 PRP 联合冲击波是一种微创、精准、远期效果明显的肩袖部分撕裂治疗方案。本研究只观察了患者的疼痛和功能评分，缺乏治疗前后 MRI 和关节镜直视下的解剖学观察的比较，以期今后的研究能进一步完善。参 考 文 献1 KEENER J D，PATTERSON B M，ORVETS N，et al.Degenerative rotator cuff tears:refining surgical indications based on natural history dataJ.J Am Acad Orthop Surg，2019，27（5）：156-165.2 ISAAC C，GHARAIBEH B，WITT M，et al.Biologic approaches to enhance rotator cuff healing after injuryJ.Shoulder Elbow Surg，2012，21（2）：181-190.3 尚小可，郑君，余子杨，等.肩袖损伤的处理临床实践指南（2019 年）解读 J/OL.中华肩肘外科电子杂志，2021，9（2）：103-111.https:/ JANCUSKA J,MATTHEWS J，MILLER T，et al.A systematic summary of systematic reviews on the topic of the rotator cuffJ.Orthop J Sports Med，2018，10（12）：1385-1403.5 RYSKALIN L，MORUCCI 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