调脂治疗常见问题解答与建议.pptx

中国胆固醇教育计划（,CCEP,）系列讲座,中国胆固醇教育计划（,CCEP,）系列讲座,调脂治疗常见问题解答与建议,中山大学第一附属医院 曾群英教授,1.什么样的病人应接受降胆固醇 治疗？,原发性和继发性高胆固醇血症,冠心病和冠心病等危症,调,/,降脂益处,降低心脑血管事件,死亡率（,30-40%,）,CDH,，稳定性冠心病，,PCI/CABG,术后再建，一级，二级预防,抗炎，改善血管内皮功能,左心室功能，心力衰竭,抗,AS,预防血栓形成,代谢综合症,合理降脂，据不同人群进行达标,1,、冠心病高危患者应强化降脂,2004,，,ATPIII,（美国成年人胆固醇教育计划）组更新报告（建议,ATPIII,（,2,）,极高危患者,已有明确,CHD,同时并有：,1,）多种主要危险因素（尤其是,DM,）,2,）严重并且未能良好控制危险因素（如吸烟）,3,）代谢综合症（,TG HDL,）,4,）,ACS,发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同,动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病),糖尿病,存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%,冠心病等危症,Haffner SM et al.,N Engl J Med,1998;339:229-234.,糖尿病是冠心病等危症,芬兰人群,7,年随访期,MI,发生情况,中国心脏研究（,China Heart surrey)I,单位,7,城市,52,家医院,时间：,2005,年,06,月,012005,年,09,月,31,日,对象：符合冠心病住院患者连续入选，有效病例,3513,例,结果：过去确诊糖尿病,1153,例,入院后两次空腹血糖符合,DW 97,例,两者共,1250,例,中国心脏研究（,China Heart surrey)II,OGTT2263,例：,DM 609,例，血糖调节异常,888,例,住院,CAS,中,DM,病人患病率,52.9%,糖调节受损,24.0%,两者共,76.9%,其中,:706,例合并,DM,病人入院以来就从未被诊断占,38.0%,糖调节异常几乎全漏诊,共,57.3%,被漏诊,吸烟的危害：,2006,年中国“吸烟与健康”报告,I,WHO,估计：,全球烟民,11,亿,发展中国家,8,亿,中国占世界吸烟人群,1/3,，计,3.5,亿,与吸烟有关死亡,世界：,500,万人年,中国：,120,万人,/,年,估计到,2030,年全世界因吸烟死亡人数达,1500,万,/,年,吸烟的危害：,2006,年中国“吸烟与健康”报告,II,中国吸烟特点：,1,）,2006,年全国吸烟总人数最多，达,3.5,亿,2),每年增长人数最多,达,500,万,3,）吸烟低龄化，,15-24,岁吸烟率上升,4,）男性吸烟状况，高学历比例高，医生和教师吸烟率达,45%,以上，中国男医生是世界男医生吸烟率最高的国家之一,ATPIII,建议:降低,LDL,胆固醇为首要目标,LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),冠心病和冠心病等危症,采取一致性的降胆固醇策略,JAMA,2001;285:2486-2497,2.什么时候开始降胆固醇治疗？即开始调脂治疗的胆固醇水平？,根据冠心病的防治目的,根据患者伴有的危险因素的多寡,一级预防,危险性分层,LDL,目标值,开始,TLC,治疗,LDL-C,水平,开始药物治疗,LDL-C,水平,20岁以上成年人每5年1次血脂检查,0-1种危险,因素,160,mg/dl,(4.1mmol/L),160,mg/dl,(4.1mmol/L),190,mg/dl,(160-189：,考虑用药),2种以上危险因素,（10年,CHD,危险性,20%）,130,mg/dl,(3.4mmol/L),130,mg/dl,(3.4mmol/L),130,mg/dl,10,年危险性10-20%,160,mg/dl,10,年危险性 20%,）,100mg/dl,(2.6mmol/L),可选择,70mg/dl,(1.8mmol/L),100mg/dl,(2.6mmol/L),130mg/dl,（,100-129,：考虑用药）,3.降低胆固醇是否会使非心血管 的死亡率增加（如癌症、车祸、自杀）？,他汀类临床试验结果的回答是：,不！,癌症患者胆固醇水平低,摄入减少,消耗增加,神经元细胞可自身合成所需的胆固醇,4.降低胆固醇是否会增加出血性脑 卒中的发生？,血胆固醇与缺血性脑卒中相关,大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性脑卒中发生,而不增加脑出血（如,4S,、,HPS,）,SPARCL,研究将表明：强化降脂对非冠心病患者卒中的作用,胆固醇和脑卒中危险,Iso H,et al.,N Engl J Med.,1989;320:904-910.,队列研究,:LDL-C,水平与主要心血管事件风险的相关性,心脏保护研究,（,HPS,）辛伐他汀,40mg/d,可显著降低心血管事件达,24%,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group,Lancet,2002,;360:7-22,.,脑卒中类别,所有脑卒中,缺血性,出血性,未知,任何主要血管事件,*,降低,25%,p0.0001,降低,24%,p0.0001,0.40.6 0.81.0 1.21.4,危险性比值和,95%,可信区间,辛伐他汀,安慰剂,更好,更好,5.饮食控制和运动能降胆固醇吗？,饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础,饮食控制主要控制饱和脂肪酸和胆固醇,的摄入,饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固,醇的幅度为7-10%，最大为15%,运动也能降胆固醇,脂肪肝是由不同病因引起，但其病理改变的本质是脂肪酸在细胞的胞浆中沉积，一般而言，高甘油三酯血症是其常见原因。因此他汀类药物无效,6.,他汀对脂肪肝有治疗作用吗？,控制饮食,小剂量贝特类或烟酸类药物降低血甘油三酯,注意监测肝功能。,如脂肪肝合并高甘油三酯血症，,可考虑的治疗方案是：,7.,慢性肝病或代偿性肝硬化是他汀的禁忌症吗？,不是,研究显示无论是慢性肝病还是代偿期的肝硬化，用或不用他汀肝酶升高发生率类似,一些研究显示，在儿童,A,型肝硬化患者，他汀的药代动力学未改变,Cohen et al,Am J Cardiology,2006;97(S1):77C-81C.,8.,胆固醇降低后，还需要服他汀 吗？能否减量？,二级预防应使用他汀类药物，使,LDL-C,100mg/dl，,并维持原剂量长期服用；,一级预防中若含有多重危险因素，使,LDL-C70mg/dl,并维持原剂量长期服用他汀类药物；,若无严重不良反应一般不减量或停药,9.,开始服用他汀后，要注意什么？,注意疗效；,注意副作用：,-,病人主诉，如肌肉酸痛等,注意检测肝功能、,CK,1,0.,接受他汀治疗患者胆固醇和安全性指标需要多长时间检查一次？,首次服用6-8周检测一次,其后每2-3个月检查一次,若降至并保持在理想水平，每半年至一,年检查一次,1,1.,他汀类药物长时间服用会不会对 肝、肾功能有不好的影响？,一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，,若有不良影响则多发生在用药后1-3个月,他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续,性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%,若有不良影响多与合并用药有关，如合并应,用贝特类药物、抗生素、抗癌药等,1,2.,服用他汀类药物后，肝酶升高 怎么办？,若升高大于正常上限3倍以上，应立即,停药，可考虑加用保肝药物治疗。,若升高小于正常上限3倍，应严密监测肝功能，在1周（,3天）复查。如持续升高应立即停药,1,3.,停药后肝酶恢复正常是否可以再服他汀？,可以,建议从小剂量开始，并密切监测肝功能。,1,4.,亚洲人是否对他汀类药物更敏 感？小剂量他汀治疗是否足够？,否,GOALLS,研究 和,STATT,研究,*美国：,2.6mmol/L(100mg/dl),欧洲：,3.0mmol/L(115mg/dl),Chung N et al.Clin Ther 2001;23:858-870,Garmendia F et al.,Curr Med Res Opin,2000;16(3):208-219.,133,名（亚洲人）,评价辛伐他汀,20-80mg/,日在疗效和耐受性,目的,达到,LDL-C,推荐目标*的病人百分比,主要终点,多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究,研究设计,既往有冠心病史的患者，,LDL-C,为,115-180mg/dl,，,TG400mg/dl,研究对象,198,名（,92%,非亚洲人）,病例数,STAAT,GOALLS,GOALLS,STATT,试验设计,*根据,LDL-C,水平调整剂量，目标值为,LDC-,100mg/dl,STATT&GOALLS,LDL-C,达到,NCEP,和欧洲标准的,%,第,14,周时相似的平均剂量使绝大多数亚洲和非亚洲人达到,LDL-C,治疗目标,STATT,Asian,GOALLS,Non-Asian,达到,LDL-C 5,倍正常上限或,ALT 3,倍,.,#,STATT,中,3,个退出研究中的,1,个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出,+,病人舒降之治疗,36,天后为高甘油三脂血症,1(1),+,1(1),#,因严重实验室检查异常退出研究,0(0),0(0),严重的实验室检查异常,7(4),18(14)*,与药物相关的实验室检查异常,15(8),21(16),实验室检查异常,n(%),n(%),GOALLS,Non-Asian,(N=183),STATT,All Asian,(N=133),15.ACS,患者，,LDL-C,小于100,mg/dl,是否应用他汀类药物？,为时两年的,PROVE IT,临床试验表明，与降低,常规剂量（普伐他汀40,mg/,日）治疗比较，应用阿托伐他汀 80,mg,强化降脂治疗，可进一步显著降低,ACS,病人心血管事件的风险。,新近发表的,PROVE IT,亚组分析显示，治疗后,LDL-C,更低的患者，心血管事件降低更多,A to Z,研究中辛伐他汀,80mg/d(,强化治疗组,),在,4-24,个月显示比辛伐他汀,20mg/d(,常规治疗组,),在降低心血管事件方面有显著益处，这恰恰与,2006,年,JAMA,杂志中,ACS Meta,分析公布的结果相一致。,根据2004年,ATP III,的新建议，冠心病和冠,心病等危症的高危病人其血,LDL-C,水平,100,mg/dl,时，应用他汀类药物降低血胆固醇,仍可从中获益,对于,ACS,该类极高危患者，,ATP III,新建议：,可选择降脂目标为,LDL-C70mg/dl；,中高危,患者应使治疗强度可使,LDL,下降,3040%,他汀类药物（,mg,）脂质和脂蛋白水平的改变,阿托 伐,辛伐,洛伐,普伐,氟,伐,TC LDL-C HDL-C TG,10,20,40,80,10,20,40,80,20,40,80,20,40,40,80,-22%-27%4-8%-10-15%,-27%-34%4-8%-10-20%,-,32%-41%,4-8%-15-25%,-37%-48%4-8%-20-30%,-42%-55%4-8%-25-35%,相当于辛伐他汀,40mg,可达到使,LDL-C,下降达,40%,，,TC,下降,30%,的目标,Circulation,2000;101:57,16.,是否可以联合用药进行调脂,治疗？,研究表明，他汀类药物可与其它调脂药联合应用，例如与,依折麦布、,胆酸螯合剂、鱼油、烟酸及贝特类药物等,；,挽救生命：,5060/1000,例,肌病：,1/1000,例,横纹肌溶解症：,1/1000000,处方,他汀类治疗的益处和安全性,他汀类的安全性,大多数他汀均被认为良好耐受,在,人工合成的他汀类,中，却,缺乏,有关大量患病者使用的长期安全性证据,氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀,发酵而成,的他汀已被,证实,其长期安全性,辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀,*这里并不代表所有的停药患者数,-只代表因血清转氨酶持续高于正常值3倍以上而停药患者数,*,P=0.002,*,目前,尚未评估,P,值,*,阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者,5.,Crouse JR.Presented at the Am Coll Cardiol(49th Session);March 14,2000;Anaheim,CA,USA.,n=392,n=384,*,n=202,n=162,n=190,n=222,*,舒降之,(,辛伐他汀,),和阿托伐他汀的对比研究,因持续血清转氨酶高于3倍正常上限而终止研究,5,6*,停,药,患,者,数,ACC/AHA/NHLBI,关于他汀类药物安全性临床建议,预防他汀相关肌病发生，需注意以下因素,1,）高龄 尤其,80,岁患者,2,）体型瘦小，虚弱,3,）多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤其以糖尿病引致者,4,）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维拉帕米，环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉霉素，,HIV,蛋白霉抑制剂，抗抑郁药，胺碘酮，大量西柚汗，酗酒等,）围术期,联合用药的益处,对降低,LDL-C,有叠加作用（如他汀类+,依折麦布+,烟酸或,BAS,等合用）；,对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；,对于混合性血脂异常（低,HDL，,高,TG，,小而密,LDL-C）,患者，联合应用他汀类或,BAS+,烟酸或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。,联合用药也有一些缺点，例如增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）、产生药物的交互作用、增加了用药成本、缺乏远期疗效观察。,联合用药时的注意事项,两种药物的起始剂量要小，,服用时间错开，,常随访、定期检测肝功能和,CK,必要时加用保肝药物,联合用药新途径,他汀+依折麦布,依折麦布,附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）。,依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低,19,至,23,的,LDL-C,他汀,他汀,+,依折麦布,Davidson,JACC 2002;40:2125,Ballantyne,Circulation 2003;107:2409-15,Melani,EHJ,2003;24:717-728,Kerzner,AJC 2003;91:418-424,Gagne,AJC 2002;90:1084-1091,