前置胎盘和胎盘早剥专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,力明,焦艳,前置胎盘,前置胎盘和胎盘早剥,第1页,学习目标,掌握:,1前置胎盘定义、分类、临床表现及诊疗。,2前置胎盘处理标准：期待疗法、终止妊娠。,熟悉:并发症对母儿危害性。,了解:前置胎盘病因、预防。,重点：前置胎盘分类及临床表现,难点：前置胎盘处理,前置胎盘和胎盘早剥,第2页,正常胎盘附着位置,前置胎盘和胎盘早剥,第3页,定义,妊娠,28,周,后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。,多见于经产妇，尤其多产妇，发生率为,0.24,1.57%,。,前置胎盘和胎盘早剥,第4页,前置胎盘和胎盘早剥,第5页,病因,1.,内膜损伤：刮宫、分娩、手术。,2.,胎盘面积过大：多胎。,3.,胎盘异常：副、膜状胎盘。,4.,受精卵滋养层发育迟缓。,前置胎盘和胎盘早剥,第6页,分类,1.,完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内,2.,部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口,3.,边缘性：胎盘边缘抵达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口,前置胎盘和胎盘早剥,第7页,前置胎盘和胎盘早剥,第8页,前置胎盘透视图,完全性 部分性 边缘性,前置胎盘和胎盘早剥,第9页,注意：,胎盘组织下缘与宫颈内口关系，随诊疗时期不一样而有改变，分类可随之改变。临产前完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。所以，当前均以处理前最终一次检验来决定其分类。,前置胎盘和胎盘早剥,第10页,临床表现,无痛性、无诱因重复阴道出血是前置胎盘主要症状。,前置胎盘和胎盘早剥,第11页,症状,出血是因为子宫下段伸长与附着胎盘发生错位引发，宫缩时加重错位。,伴随子宫下段不停伸展，出血常重复发生，患者可出现贫血及继发感染，还可造成胎儿缺氧、窘迫，甚至死亡。,前置胎盘和胎盘早剥,第12页,症状,完全性前置胎盘：出血,早,，在孕,28,周左右，次数,多,，量较,大,，有时一次出血即可使病人处于休克状态,边缘性前置胎盘：出血发生较,晚,，常为妊娠晚期或临产后，量较,少,部分性前置胎盘：介于二者之间,前置胎盘和胎盘早剥,第13页,体征,子宫大小与停经月份相符,胎先露高浮：因子宫下段有胎盘占据，约1/3病人出现胎位异常，以臀位多见,宫缩间歇期，子宫完全放松,有时可在腹部听到胎盘杂音,前置胎盘和胎盘早剥,第14页,诊 断,病史：,孕晚期或临产时突然发生无诱因无痛性重复阴道出血,体征：,可有休克、先露高浮、子宫大小与孕周相符；宫内窘迫、甚至死胎；耻骨联合上方听到胎盘杂音。,阴道检验：,仅适合用于终止妊娠前为明确诊疗并决定分娩方式。必须在输液、输血及手术条件下进行。,超声检验：,产后检验胎盘及胎膜,前置胎盘和胎盘早剥,第15页,为何胎膜破口距胎盘边缘小于,7cm,为部分性前置胎盘？,正常位置,前置胎盘,胎膜破口处即宫颈口,子宫下段,7,10cm,7cm,7cm,当破口小于,7cm,，,说明胎盘下缘已达,子宫下段,胎盘位置与宫颈口,关系可诊疗前置胎盘,前置胎盘和胎盘早剥,第16页,判别诊疗,胎盘早剥,脐带帆状附着前置血管破裂,胎盘边缘血窦破裂,宫颈息肉,宫颈縻烂,宫颈癌,前置胎盘和胎盘早剥,第17页,对母儿影响,1.,母亲：,胎位异常：位于子宫下段,植入性胎盘：易造成产后出血,产褥感染,2.早产及围生儿,：死亡率高。,前置胎盘和胎盘早剥,第18页,预 防,计划生育,切实避孕,降低子宫内膜损伤或子宫内膜炎,前置胎盘和胎盘早剥,第19页,处 理,*,标准：,抑制宫缩、止血补血和预防感染。,期待疗法,：卧床休息、吸氧,改进胎盘血液循环,禁止性生活和阴道检验,宫缩抑制剂：MgSO,4,、,-受体激动剂,前置胎盘和胎盘早剥,第20页,终止妊娠：,指征：重复屡次出血致贫血甚至休克者；,孕周,36周，胎儿已成熟者。,方式：剖宫产,1）合理选择子宫切口,2）预防产后出血,3）处理植入性胎盘,阴道分娩：边缘性前置胎盘,前置胎盘和胎盘早剥,第21页,胎盘早剥,前置胎盘和胎盘早剥,第22页,学习目标,掌握：,胎盘早剥定义、类型、临床表现、诊疗、判别诊疗、并发症及处理。,熟悉：,胎盘早剥病理改变、处理标准：纠正休克、及时终止妊娠。,了解：胎盘早剥病因、发病机理。,重点难点,重点：胎盘早剥临床表现,难点：胎盘早剥并发症,前置胎盘和胎盘早剥,第23页,妊娠,20,周后或分娩期,，正常位置胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥,特点：急 快 重,发病率：国外,12%,国内,0.462.1%,定义：,前置胎盘和胎盘早剥,第24页,前置胎盘和胎盘早剥,第25页,病理改变,主要病理改变是,底蜕膜出血，形,成血肿，使胎盘,自附着处罚离。,前置胎盘和胎盘早剥,第26页,（一）血管病变,妊高征、慢性高血压、肾炎,胎盘附着处,小动脉痉挛、硬化,毛细血管缺血,坏死、破裂、出血,胎盘附着处,血肿,胎,盘,早,剥,病因,前置胎盘和胎盘早剥,第27页,（二）机械性原因,腹部外伤、宫腔内压骤降，子宫突,然收缩，造成胎盘剥离,（,三,）,宫腔压力骤减,病因,前置胎盘和胎盘早剥,第28页,（,四,）子宫静脉压突然升高,妊娠子宫压迫下腔静脉，子宫,静脉压升高，血管破裂，形成,血肿，造成胎盘剥离,病因,前置胎盘和胎盘早剥,第29页,胎盘早剥出血类型,显性剥离,出血突破胎盘和子宫壁附着处,隐性剥离,血液隐匿在胎盘和子宫肌壁中，未突破周围胎膜附着处,混合性剥离,隐性剥离时出血到达一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流,前置胎盘和胎盘早剥,第30页,前置胎盘和胎盘早剥,第31页,两种病理现象,子宫胎盘卒中：,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，因为胎盘后血肿压力加大，使,血液浸入子宫肌层,，引发肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液,渗透至子宫浆膜层,时，子宫表面展现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。,凝血功效障碍,前置胎盘和胎盘早剥,第32页,严重胎盘早剥可能发生凝血功效障碍,从剥离处胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量纤维蛋白原降解产物（,FDP,）,凝血功效障碍,消耗大量凝血因子,前置胎盘和胎盘早剥,第33页,临床表现,I,度：分娩期多见，胎盘剥离面积小,症状：,轻微腹痛或无腹痛。,贫血不显著。,腹部检验：,子宫软，大小与妊娠周数相符。,胎位清楚，胎心率多正常,产后检验见胎盘母体面有凝血块及压迹。,前置胎盘和胎盘早剥,第34页,临床表现,II,度：胎盘剥离面积,1/3,左右。,症状：,突然发生连续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。,无阴道流血或少许阴道流血。,贫血程度与阴道流血量不相符。,腹部检验：,子宫大于妊娠周数,胎盘附着处压痛显著（后壁胎盘不显著）,宫缩有间歇。,胎位可及胎儿存活。,前置胎盘和胎盘早剥,第35页,临床表现,度：胎盘剥离面积大于,1/2,，临床表现较,II,度加重,症状：,突然发生连续性腹痛、腰背痛,休克症状,腹部检验：,子宫大于妊娠周数,子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。,胎位触不清楚，胎心消失,无凝血功效障碍属,a,。有凝血功效障碍属,b,。,前置胎盘和胎盘早剥,第36页,辅助检验,B,超检验,（,1,）胎盘后方出现,液性低回声区,，界限不太清楚；,（,2,）胎盘增厚；,（,3,）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。,（,4,）超声检验有没有胎动及胎心搏动还能够了解胎儿存活情况,B,型超声诊疗胎盘早剥有一定不足,前置胎盘和胎盘早剥,第37页,辅助检验,化验检验,血常规,相关,DIC,化验：筛选试验,(,血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定,),与纤溶确诊试验,(,凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验,),。,肾功效：尿常规，肾功效与二氧化碳结协力。,前置胎盘和胎盘早剥,第38页,试管法,6,分钟凝固，示血纤维蛋白原,1.5g/L,以上,6,分钟凝固，示,1-1.5g/L,30,分钟不凝，示,1g/L,已凝血块在,60,分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。,前置胎盘和胎盘早剥,第39页,诊疗,症状和体征,B,超检验,试验室检验,前置胎盘和胎盘早剥,第40页,前置胎盘,胎盘早剥,与发病有,关原因,经产妇多见,常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史,腹痛,无腹痛,发病急，猛烈腹痛,阴道出血,外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比,有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿,子宫,子宫软，与妊娠月份一致,子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大,胎位胎心,胎位清楚，胎心音普通正常,胎位不清，胎心音弱或消失,阴道检验,于子宫口内可触及胎盘组织,无胎盘组织触及,B超检验,胎盘下缘低于胎先露部,胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿,胎盘检验,无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在,7cm,以内,早剥部分有凝血块压迹,前置胎盘和胎盘早剥,第41页,并 发 症,消耗性凝血障碍，,DIC,急性肾功效衰竭,产后出血,羊水栓塞,前置胎盘和胎盘早剥,第42页,治疗,标准：及时诊疗，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠,纠正休克：输血，输液,及时终止妊娠,:,阴道分娩,剖宫产,并发症处理,-,产后出血,-,凝血功效障碍,-,肾功效衰竭,前置胎盘和胎盘早剥,第43页,阴道分娩,适应症：,以显性出血为主，宫口已开大，,度患者普通情况很好，预计短时间内能结束分娩者,-,人工破膜,-,静脉滴注催产素促进子宫收缩,-,亲密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心,-,分娩后及时应用子宫收缩药,前置胎盘和胎盘早剥,第44页,剖宫产,适合用于：,度胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；,度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；,度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能马上分娩者；,破膜后产程无进展者,前置胎盘和胎盘早剥,第45页,剖宫产,注意事项,A:,剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；,B:,若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大,8,字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；,C:,若属不能控制出血，或发生,DIC,，应行子宫切除,前置胎盘和胎盘早剥,第46页,产后出血,25,胎盘早剥患者发生产后出血,处理：,快速恢复血容量,催产素、麦角和前列腺素加强宫缩,髂内动脉结扎或切除子宫,前置胎盘和胎盘早剥,第47页,凝血功效障碍,最终目标是快速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血,尽可能用新鲜全血和新鲜血浆,在治疗,DIC,同时，应及时终止妊娠,前置胎盘和胎盘早剥,第48页,凝血功效障碍,1、,补充凝血因子,新鲜血,冰冻血浆,纤维蛋白原,血小板悬液与其它凝血因子,2、,抗凝治疗-肝素,3、,纤溶抑制剂,前置胎盘和胎盘早剥,第49页,肾功效衰竭,每小时尿量少于,30ml,，应及时补充血量。,血容量补足，尿量少于,17m1,或无尿应静注呋塞米,血中尿素氮、肌酐、血钾显著增高，,CO2,结协力下降，提醒肾功效衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,前置胎盘和胎盘早剥,第50页,常见停经,、,腹痛、阴道流血病因有哪些？,前置胎盘和胎盘早剥,第51页,产前常见停经、腹痛、阴道流血病因,病 因 停经、腹痛、阴道流血,异位妊娠,流 产,前置胎盘,胎盘早剥,前置胎盘和胎盘早剥,第52页,四种并发症身心情况特征,并发症,停经,、腹痛、阴道流血,异位妊娠,流 产,前置胎盘,胎盘早剥,孕,6-8,周,孕,8-12,周,孕,28,周后,孕,20,周后,前置胎盘和胎盘早剥,第53页,四种并发症身心情况特征,并发症 停经,、,腹痛,、,阴道流血,异位妊娠,流 产,前置胎盘,胎盘早剥,一侧隐痛或撕裂痛,小腹痛或阵发性加重,无腹痛,突发连续性腹痛,前置胎盘和胎盘早剥,第54页,四种并发症身心情况特征,并发症 停经、腹痛,、,阴道流血,异位妊娠,流 产,前置胎盘,胎盘早剥,不规则滴点状，少许,连续性增加,重复屡次,无或少许（非显性）,前置胎盘和胎盘早剥,第55页,四种并发症特殊性诊疗检验,病 因 辅 助 诊 断 项 目,异位妊娠,流 产,前置胎盘,胎盘早剥,阴道后穹隆穿刺,：,出血不凝,：,下降,B,超，,禁止肛查,板样腹壁,，,胎心、胎动消失,前置胎盘和胎盘早剥,第56页,