阿片类药物不良反应的处理.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,阿片类药物不良反应的处理,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？,影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药,制定合理的个体化治疗方案,最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用,防治不良反应与镇痛同样重要，镇痛治疗计划的重要内容之一,阿片类镇痛药物不良反应的特点,主要发生在用药初期,而非阿片类镇痛药的不良反应常发生于,长期持续用药过程中,暂时性或可耐受,便秘可长期持续存在,阿片类镇痛药不良反应处理原则,最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的不良反应,如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替,有必要进行多系统评估,不良反应可能来自其他治疗或癌症本身,阿片类镇痛药的常见不良反应,恶心呕吐 呼吸抑制,瘙痒 过度镇静,谵妄 眩晕,运动和认知受损 尿潴留,便 秘,往往出现在用药初期，可持续整个用药过程,出现恶心呕吐时尤其应注意是否,合并便秘,注意预防措施,便 秘 的 预 防,刺激性泻药,大便软化剂（如，番泻叶,多库酯钠，,每日晨起,2,片；每天最多,812,片）。,可考虑选择中医药预防便秘。,阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加,维持足够液体摄入,维持足够膳食纤维摄入。,适当参加锻炼,便 秘 的 治 疗,如果出现便秘,评估便秘原因和严重程度,除外梗阻,治疗其他病因,根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每,12,天,1,次肠道,非强制通便,考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量,持续性便秘的处理,（,1,）,重新评估便秘的原因和严重程度,检查是否存在肠梗阻或粪便嵌塞,考虑增加其他药物，,如氢氧化镁，,3060 mL,，,qd,；,比沙可啶，,23,片，,po,，,qd,，或每日,1,次直肠栓剂；,乳果糖，,3060 mL,，,po,，,qd,；,山梨醇，,30 mL,，每,2,小时,3,，然后,按需口服,；,聚乙烯乙二醇口服,，,bid,。,持续性便秘的处理,（,2,）,磷酸钠溶液、生理盐水或肥皂水灌肠,考虑使用胃肠动力药物,如甲氧氯普胺，,1020 mg,，,po,，,qid,如果晚期患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，,考虑：甲基纳曲酮,0.15 mg/kg,，,ih,，最多,qd,考虑神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能降低阿片类药物剂量,恶 心,发生率约为,30%,一般发生在用药初期，大多在,4-7,天缓解,注意排除引起呕吐的其他原因,便秘,脑转移,放疗、化疗,高钙血症,对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，,强烈推荐预防性使用止吐药物,恶 心 的 治 疗,（,1,）,评估恶心的其他原因（例如，便秘、,CNS,病变、化疗、放疗、高钙血症等）,考虑使用：,氯丙嗪，,10 mg,，,po,，,q6h,按需给药；,硫乙哌丙嗪，,10 mg,，,po,，,q6h,每,6,小时按需给药；,氟哌啶醇，,0.51.0 mg,，,po,，,q6h-q8h,；,甲氧氯普胺，,1020 mg,，,po,，,q6h,按需给药,可考虑地塞米松,恶 心 的 治 疗,（,2,）,可加用,5,-,羟色胺拮抗剂，可引起便秘，谨慎使用,格拉司琼，,2 mg,，,po,，,qd,，,昂丹司琼，,8 mg,，,po,，,tid,，,多拉司琼,100200 mg,，,po,，,帕洛诺司琼,300 ug/kg,，,ivdrip,如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给止吐药，,1,周后改为按需给药,恶 心 的 治 疗,（,3,）,如果恶心持续,1,周以上,重新评估恶心的原因和严重程度,考虑阿片类药物更替,如果采取上述措施后，恶心仍然存在,重新评估恶心的原因和严重程度,考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术，尽可能减少阿片类药物剂量,瘙 痒,发生率低于,1%,皮脂腺萎缩者，老年患者，,皮肤干燥，黄疸，,糖尿病患者容易发生,瘙 痒 的 预 防,皮肤护理、润肤霜、凡士林,避免刺激、搔抓,贴身衣物选棉织，松软,瘙 痒 的 治 疗,（,1,）,评估瘙痒的其他原因,考虑使用抗组胺药物,苯海拉明，,2550 mg,，,iv,或,po,，,q6h,，,异丙嗪，,2.525 mg,，,po,，,q6h,。,瘙 痒 的 治 疗,（,2,）,如果瘙痒持续存在,症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物,考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动,-,拮抗剂，纳布啡,0.51 mg,，按需每,6,小时静脉给药,考虑持续滴注纳洛酮每小时,0.25 g/kg,，最大可调整至每小时,1 g/kg,，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果,谵 妄,评估谵妄的其他原因（如，高钙血症、,CNS,病变,、肿瘤转移、其他药物作用等）,考虑更换阿片类药物,考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量,考虑使用,氟哌啶醇,0.52 mg,，,po,，,q4-6h,，,奥氮平,2.55 mg,，口服或舌下含服，,q6-8h,；,利培酮,0.250.5 mg,，,qd-bid,运动和认知受损,稳定剂量的阿片类药物,（,2,周,）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能。,呼 吸 抑 制,疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂。,当用药剂量不当，尤其是,合并肾功能不全时，,可能出现呼吸抑制,呼 吸 抑 制,临床表现,呼吸次数减少,(8,次分,),和或潮气量减少、潮式呼吸,紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷,有时可出现心动过缓和低血压,严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡,呼 吸 抑 制 的 处 理,建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；,阿片拮抗剂：,纳洛酮,0.4mg,加入,10ml NS,中，缓慢,iv,，必要时每,2,分钟增加,0.1mg,。严重呼吸抑制时每,2 3,分钟重复给药，或将纳洛酮,2mg,加入,500ml NS,或,5,GS,中,(0.004mg,ml)ivdrip,。输液速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。,应注意阿片类控释片可在体内持续释放,口服用药中毒者必要时洗胃,过 度 镇 静,（,1,）,初次使用阿片类药物发生过度镇静，并持续,1,周,评估导致过度镇静的其他原因（例如，,CNS,病变、其他药物作用、高钙血症、脱水、败血症、缺氧等）,考虑在合适范围内减低阿片药物剂量,考虑更换阿片类药物,考虑使用非阿片类药物以减少阿片药物剂量,过 度 镇 静,（,2,）,考虑减少每次给药剂量、增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度,考虑使用以下药物,咖啡因，,100200 mg,，口服，,q6h,；,哌醋甲酯，,510 mg,，,qd-tid,；,右旋安非他明，,510 mg,，,po,，,qd-tid,；,莫达非尼每日,100200 mg,CNS,兴奋剂应在早晨和午后使用，避免夜间失眠,过 度 镇 静,（,3,）,如果已采取上述措施，过度镇静仍然存在,重新评估过度镇静的原因和严重程度,考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量,眩 晕,（,1,）,发生率约,6%,，,老年、虚弱、晚期、贫血者多见,多发生在用药初期，轻度眩晕在用药数日后可,自行缓解,初次使用剂量不宜太高,眩 晕,（,2,）,中重度眩晕,酌情减低阿片类药物的用量,可使用抗组胺药物、抗胆碱药物或催眠镇静药物,如：苯海拉明，,25mg,，,po,美克洛嗪，,25mg,，,po,尿 潴 留,发生率低于,5%,可加重尿潴留的因素：同时使用镇静剂（,20%,）、腰麻术后（,30%,）、,合并前列腺增生等,预防,避免同时使用镇静剂,避免膀胱过度充盈,尿 潴 留 的 治 疗,可采用膀胱区按摩等方法诱导自行排尿,诱导排尿失败时，可考虑导尿,对于难以缓解的持续尿潴留患者可考虑换用,镇痛药物,谢 谢！,