阿片类药物不良反应及处理.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,阿片类药物的不良 反应及处理,合肥市二院新区肿瘤科,倪升丽,癌性疼痛治疗现状,全世界每年新发癌症患者,1000,余万，死亡,600,万以上,全球每年至少有,500,万癌症患者在遭受疼痛的折磨,30-50%,的癌症患者在积极治疗期，,70-90%,的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛,一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解,70%,在家和,60%,住院病人临终忍受疼痛折磨,25%,癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世,在我国有,61.6%,肿瘤患者伴有癌痛,贯彻癌症止痛存在的问题,因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 担心药物流失 缺乏知识方法,被调查人数,2265 811 825 807 832,%46.0 16.5 29.1 17.5 27.4,中国癌症疼痛现状调查报告,2005,899,位患者对止痛药物的经济承受能力,药费报销情况,%,患者经济承受能力,%,全部报销,15.2,不成问题,11.7,部分报销,51.4,基本可负担,39.3,完全自费,31.1,困难或非常困难,49.1,其他,2.2,中国癌症疼痛现状调查报告,2005,WHO,设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术,与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药,26,静脉和皮下用药,520,口服、经皮和直肠用药,7580,第一阶梯,轻度镇痛药：,非甾体类药物为主,阿斯匹林制剂,意施丁,(,消炎痛控释片,),优妥,(,阿西美辛）,泰诺,(,对乙酰氨基酚为主,),百服宁,(,对乙酰氨基酚为主,),必理通,(,对乙酰氨基酚,),幸福止痛素,(,对乙酰氨基酚为主,),散利痛,(,对乙酰氨基酚,+,咖啡因等,),芬必得,(,布洛芬,),扶他林,(,双氯芬酸钠,),凯扶兰（双氯芬酸钾）,奇诺力,(,舒林酸,),美舒宁,(,尼美舒利,),莫比可,(,美洛昔康,),瑞力芬（萘丁美酮）,Celecoxib(西乐葆,),万络,第二阶梯,中度镇痛药：弱阿片类药物为主,奇曼丁,(,盐酸曲马多缓释片,),路盖克,(,可待因,+,对乙酰氨基酚,),泰诺因,(,可待因,+,对乙酰氨基酚,),氨酚待因,(,可待因,+,对乙酰氨基酚,),第三阶梯,重度镇痛药：强阿片类药物,美施康定,(,硫酸吗啡控释片,),奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,盐酸吗啡针,中国市场上常见的镇痛药分级,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：,1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节,WHO,三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径,（,WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986),EAPC(,欧洲姑息治疗学会,),推荐癌痛治疗首选口服给药途径,（,EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996),癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径,(,摘自：最新姑息医学牛津教科书）,(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.),(Oxford textbook of palliative medicine 3,rd,edition,Derek Doyle etc.,2004),吗啡剂量滴定方法,MST,剂量滴定方法,例：重度疼痛患者,初始剂量的确定,MS Contin 30mg q12h,按时给药,+,必要时,=,次日按时剂量,d1 MS 30mg q12h,d1 prn,速效,10mg23,次 总量,MS 120mg,d2 60mg q12h,d2 prn,速效,10mg4 3,次 总量,MS 240mg,d3 120mg q12h,合适剂量,充分镇痛 副作用可忍受,利用剂量转换公式：,口服吗啡日剂量,(,mg)1/2,=,芬太尼贴剂ug/h q72h,如,:,口服吗啡,180,mg/d1/2,180000ug/100/24,芬太尼贴剂ug/h,q72h,75,ug/h,q72h,起始剂量为,25,ug/h,“,天花板效应,”,与阿片类药物,“,轮换,”,Ceiling Effect,理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。,癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。,多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。,当病人出现阿片样不良反应时,简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析,当应用阿片类药物出现不良反应时,立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗,目前常见的误区,14,胃肠道症状,自主神经系统,中枢神经系统,皮肤,恶心、呕吐、便秘,口干症、尿,潴留、体位性低血压,嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、痛觉过敏,瘙痒、多汗,阿片类药物不良反应一览表,消化系统,恶心、呕吐,发生机制：,药物刺激延髓化学感受器,体位性低血压,药物直接作用于胃肠道,处理办法：,使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等,消化系统,便秘,发生机制：,直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体,作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用,处理办法：,足够饮水和纤维素饮食,使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药,使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药,口服小剂量纳洛酮可部分缓解。,便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异,呼吸系统,呼吸抑制,发生机制：,阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性,常为呼吸频率减慢,处理办法：,疼痛是呼吸抑制的兴奋剂,强刺激可诱发呼吸,严重呼吸抑制,纳洛酮,0.1-0.2mg,静注，如无效，加倍增加剂量直至,2.0mg,，,6,小时需重复一次,如与多瑞吉的使用有关，需观察,24,小时,吸氧、人工呼吸,中枢神经系统,镇静作用,镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用,处理办法：,使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药,排除脑转移或合并使用镇静药,重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。,泌尿系统,尿潴留短期耐受,发生机制：,影响抗利尿激素的释放,尿道平滑肌痉挛,处理办法：,膀胱区按摩,导尿,阿片类药物不良反应鉴别要点,-1,鉴别的重要性,：,在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的,鉴别的目的,：,找到真正的原因，给予正确的应对及治疗,鉴别的方法,：,对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用,非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用,要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别,若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗,如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释,阿片类药物不良反应鉴别要点,-2,伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况,并发症,不良反应,中枢神经系统,脑转移瘤,Leptomeningeal,软脑脊膜转移瘤,脑血管意外,硬膜外出血,代谢因素,脱水,高钙血症,甲状旁腺功能减退,肾功衰竭,肝功衰竭,缺氧,脓毒血症,/,感染,机械因素,肠梗阻,医源性因素,三环抗抑郁药,苯二氮卓类药物,抗生素,长春碱,Flutamide,皮质类固醇,非甾体类抗炎制剂,化疗药物,放疗,嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐,嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐,嗜睡、认知能力下降,嗜睡、认知能力下降,嗜睡、认知能力下降,嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐,嗜睡、认知能力下降,嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛,嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛,嗜睡、认知能力下降,嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐,恶心、呕吐,嗜睡、认知能力下降、便秘,嗜睡、认知能力下降,恶心、呕吐,便秘,便秘,兴奋、谵语,嗜睡、恶心,恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降,恶心、呕吐、嗜睡,基本原则,首先，分清引起不良反应的原因：,是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用,存在其它合并症，应该进行积极处理,确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：,降低吗啡剂量,针对不良反应进行对症治疗,阿片类药物的相互转化,改变给药途径,降低吗啡剂量,降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应,如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低,25%-50%,如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法,协同方法,加用非阿片类止痛剂,很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同,但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应,在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性,Ref:1.Joishy SK,Walsh D.J Pain Symptom Manage 16:334-339,1998,2.Minotti V,et al.Pain 74:133-137,1998,协同方法,加用适当的辅助药物,辅助药物定义：,针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用,不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应,Ref:.Portenoy RK.Hematol Oncol Clin North Am 10:103-119,1996,镇痛治疗的新理念,平衡镇痛与多模式镇痛的倡导,疼痛生理学研究的飞速进展。,单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。,联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。,谢谢！,