严重心律失常的急诊治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,严重心律失常急诊治疗,严重心律失常的急诊治疗,1/53,严重心律失常,-,定义？,没有严格定义但广泛使用,血液动力学不稳定,含义：心律失常伴有低血压和组织灌注不足,(,主要脏器缺血缺氧,),，如不及时治疗很可能造成休克或心脏骤停,严重心律失常的急诊治疗,2/53,严重心律失常,-,常见临床类型,快速性心律失常,阵发性室上性心动过速,快速心房扑动、心房颤动,-,房颤伴预激综合征,室性心动过速,心室扑动、心室颤动,迟缓性心律失常,严重窦性心动过缓、窦性静止,/,窦房阻滞,II,或,III,度房室传导阻滞,严重心律失常的急诊治疗,3/53,急诊心律失常处理,-,病人综合评价,心律失常类型、以及血流动力学与心功效是否稳定,有没有严重症状，这些症状是否由心律失常所致,基础心脏病与心血管事件危险原因,心律失常诱发原因如缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡等,常规心电图、动态心电监测、,X-,胸片、超声心动图、血液生化，,TNI/T,、,CK-MB,，,BNP,，等,严重心律失常的急诊治疗,4/53,急诊心律失常处理,-,综合治疗,终止心律失常，改进血流动力学状态,基础疾病,(,状态,),和诱发原因,-,循征医学证据,-,对应指南提议,-,与患者详细情况相结合,处理心律失常不只是着眼于心律失常,本身,严重心律失常的急诊治疗,5/53,急诊心律失常处理,心动过缓：心率,60,次,/,分,有异常临床表现,维持气道通畅，必要时评定呼吸，给氧,心电监护（心律、血压、氧饱和度）,开放静脉,有心动过缓所致低灌注症状或体征,（意识障碍、进行性胸痛低血压及其它休克征象）,准备经皮起搏；给二,型,度或,AV,阻滞,考虑阿托品,0.5mg IV,，等候起搏时用，可重复，总量,3mg.,如无效即起搏。,考虑肾上腺素（,2-10g/min,）和多巴胺（,2-10g/kg/min,）在等起搏时或起搏无效时用。,提醒,如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程,应寻找及治疗相关病因：低血容量、低氧血症、心包填塞、酸中毒、低（高）钾血症、血栓（冠脉或肺）、低体温，等,监护与观察,考虑经静脉起搏,治疗相关病因,会诊,灌注适当,灌注差,年心肺复苏指南,心动过缓,严重心律失常的急诊治疗,6/53,1,心动过速脉搏确定,2,评定和支持,ABC,；给氧；,心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆原因,4,建立静脉通道,12,导心电图或心电监护,是窄,QRS,波（,0.12s,）吗？,5,马上做同时电转复,建立静脉通道，如清醒，给镇静；马上电转复,会诊,变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程,7,迷走按摩,腺苷：,6mg,快速静推；无效；,12mg,快速静推；,12mg,快速静推，再次,3,稳定吗？,不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、低血压或休克征象。,如心率,7,天，不论药品治疗或电转复使其,终止是否。,恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选取抗凝剂；,应该接收易于进展为永久性房颤事实，其治疗重点对应转为控制心室率与抗血栓形成方面。,严重心律失常的急诊治疗,10/53,房颤,/,房扑：,类型与处理策略,永久性房颤,(Permanent AF),-,经复律后不能维持窦性心律房颤，或者病人,和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一,步努力来恢复窦律房颤。,控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分主要,严重心律失常的急诊治疗,11/53,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、连续性或永久性,AF,判断卒中,/,血栓风险,中危,年纪,65,岁，无高危原因,年纪,65,岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危,年纪,65,岁，无中危或高危原因,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,假如无禁忌症，阿司匹林,75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，,INR 2.5(2.0-3.0),当个体危险原因改变时，重新进行危险分层,高危,缺血性卒中,/TIA,或血栓性事件史,年纪,75,岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,瓣膜病、心衰或超声心动提醒左室功效受损临床证据,严重心律失常的急诊治疗,12/53,房颤：,心室率控制,全部房颤最初治疗目标，也是永久性房颤一直如一目标之一,维持适当室率有两个目标：,-,改进症状,-,预防心室功效障碍包含,心动过速性心肌病,严重心律失常的急诊治疗,13/53,房颤：,心室率控制,急诊情况（需即刻起效）控制房颤心室率药品,药品 负荷剂量 起效 维持量,硫氮卓酮,：,0.25mg/kg iv,2min 2-7min 5-15mg/h,艾司洛尔,：,0.5mg/kg iv,1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min,美多洛尔,：,2.5-5mg iv,2min,；可重复,3,次,5min,维拉帕米,：,0.075-0.15mg/kg iv,2min 3-5min,地高辛,*,：,0.25mg iv,每,2h,可重复直至,1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d,胺碘酮,*:150mg iv,10min 0.5-1mg/min,*,合并心衰患者使用,严重心律失常的急诊治疗,14/53,房颤：,心室率控制,非即刻起效和维持治疗以控制房颤心室率药品,药品 负荷剂量 起效 维持量,硫氮卓酮,：与维持量相同,2-4h 120-360mg,分次服或用缓释剂,美多洛尔,*,与维持量相同,4-6h 25-100mg bid,维拉帕米,：与维持量相同,1-2h 120-360mg,分次服或用缓释剂,地高辛,：,0.5mg/d,2d 0.125-0.375mg/d,胺碘酮,：,800mg/d1w 1-3w 200mg/d,600mg/d1w 400mg/d4-6,*,其它类似,-,受体阻滞剂以适当剂量也可使用,严重心律失常的急诊治疗,15/53,房颤：,心室率控制,药理学：,普通是先静脉给药以快速控制快速室率，后口服维持,联适用药：,地高辛联合,-,受体阻滞剂；注意防止心动过缓,心室率控制目标：,平静状态时心率,60-80,次,/,分；中等量活动时心率,90-115,次,/,分；,动态心电图：最少,18h,平均心室率,100,次,/,分；,严重心律失常的急诊治疗,16/53,房颤：,转复,/,维持窦律,转复窦律益处 挑战,症状改进 怎样转复,改进静息时心排血量 转复后窦律维持,改进运动耐量 出现新心律失常危险,可免长久抗凝 血栓栓塞危险,心理上也得益,严重心律失常的急诊治疗,17/53,房颤：,转复,/,维持窦律,需马上进行电转律：,-,当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死主要原因，并经即刻药理办法无效时；,-,房颤伴预激，快速心率伴血流动力学不稳定时；,药品转律,-,普通适于连续性房颤患者。,-,可择期转复窦律房颤，宜先充分控制室率，抗凝、预防血栓栓塞。,严重心律失常的急诊治疗,18/53,房颤：,转复,/,维持窦律,被证实房颤转律有效药品及其推荐剂量,胺碘酮：,口服 住院病人：,1.2-1.8g/d,分次服，直至总量,10g,，,然后,200-400mg/d,维持,院外病人：,600-800mg/d,分次服，直至总量,10g,，,然后,200-400mg/d,维持,静脉,/,口服,5-7mg/kg iv 30-60min,，然后,1.2-1.8g/d,连续,iv,或分次口服，直至总量,10g,，然后,200-400mg/d,维持,Dofetilide:,口服 肌苷去除率,(mL/min),60 40-60 20-40,20,剂量,(mg Bid)500 250 125,禁用,Ibutilide,：静脉,1mg 10min,；需要时可重复,1mg,心律平：,口服,600mg/d,；静脉,1.5-2.0mg/kg 10-20min,严重心律失常的急诊治疗,19/53,房颤,：,节律控制与室率控制主要临床试验,试验 患者 平均 平均随 入选标准 主要终点 室率 节律,P,数 年纪 访时间 控制 控制,PIAF 252 61.0 1.0,连续,AF,症状改进,76/125 70/172 0.32,()(7-360,天,)(60.8%)(55.1%),RACE 522 68.0 2.3,连续,AF,2,年 复合终点,(17.2%)(22.6%),且口服抗凝剂,STAF 200 66.0 1.6,连续,AF,4,周且 复合终点,10/100 9/100 0.99,(),45 (10.0%)(9.0%),LVEF45%,AFFIRM 4060 69.7 3.5,阵发或连续,AF,全部原因,310/2027 356/2030,(),65,岁,引发死亡,(25.9%)(26.7%)0.08,HOT 205 60.8 1.7,连续,AF,7,天 复合终点,1/101 4/107 0.71,CAF,0.45,）,多型性,VT,心脏性晕厥和猝死,严重心律失常的急诊治疗,39/53,LQTS,和尖端扭转室速,首先停用全部诱发,Tdp,药品，并纠正电解质紊乱；,如,Tdp,与心脏传导阻滞及有症状心动过缓相关，宜紧急和长久起搏治疗,;,如除外先天性,LQTS,，可暂时给予异丙肾上腺素；,Tdp,发作时能够静脉给予硫酸镁。,严重心律失常的急诊治疗,40/53,严重室性心律失常,：,治疗,病因治疗与解除诱因,缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱、等,终止发作,血流动力学障碍者马上电复律,静脉用抗心律失常药品：,-,阻滞剂、胺碘酮、,普鲁卡因胺、,利多卡因,预防复发,ICD,无条件,ICD,者可给予,-,阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔,VT,风暴或除颤风暴者可试用,-,阻滞剂,+,胺碘酮,心功效不全者选取胺碘酮,严重心律失常的急诊治疗,41/53,窦性心动过缓：,治疗,HR,40,次,/,分,、,伴有头晕、乏力甚至晕厥,阿托品,:,0.5-1mg,静脉推注。,-,注意：对伴有青光眼患者禁用；,前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。,异丙肾上腺素,:,0.5-5g/min,静脉泵（滴）入。,-,注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功效亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。,安置暂时（或永久）心脏起搏器。,严重心律失常的急诊治疗,42/53,III,度房室传导阻滞：,治疗,异丙肾上腺素：,0.5-5g/min,静脉泵（或滴）入。,-,注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功效亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。,安置暂时（或永久）心脏起搏器。,严重心律失常的急诊治疗,43/53,抗心律失常作用,阻断钠通道,(I,类作用,),；阻断钾通道,(III,类作用,),；阻断,L,型钙通道,(IV,类作用,),；,非竞争性抑制,-,和,-,肾上腺素能,受体,(II,类作用,),降低窦房结和房室交界区自律性，该作用不能用阿托品逆转,延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期,减慢房室旁路传导，延长其不应期,胺碘酮,-,药理作用,严重心律失常的急诊治疗,44/53,血流动力学作用,直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量,降低外周阻力而且减慢心率，从而降低心肌耗氧量,口服负性肌力作用轻或无,胺碘酮,-,药理作用,严重心律失常的急诊治疗,45/53,胺碘酮,-,代谢特点,脂溶性高，分布容积大,易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,静脉用药达峰时间,15-30,分钟,口服需要数月到达血浆稳态,去除半衰期变异大且长,:35-110,天,肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不经肾脏,主要代谢产物去乙基胺碘酮亦含有药理活性，比胺碘酮去除半衰期更长,血药浓度与治疗有效性和副作用间没有相关性,严重心律失常的急诊治疗,46/53,胺碘酮,-,临床应用,),应用最广泛,促心律失常作用小，不影响室内传导，不增加起搏域值,无负性肌力作用,主要用于各种器质性心脏病、左室功效不全、,ACS,、心肌肥厚等抗快速心律失常。,严重心律失常的急诊治疗,47/53,胺碘酮,-,临床应用,),房颤药品转复以及转复后维持窦律最惯用药品,对快速房颤,/,房扑伴左室功效不全者，可作为一线使用控制心室率,AMI,伴房颤心率控制,伴有,CHF,宽,QRS,心动过速，除电复律，药品首选胺碘酮,对,VF,、或连续性,VT,患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮,可控制血流动力学稳定,VT,严重心律失常的急诊治疗,48/53,胺碘酮,-,给药方法,静脉负荷剂量,+,滴注维持,-,静脉负荷：,150mg,用,5%,葡萄糖稀释，,10,分钟,注入，,1015,分钟后可重复,150 mg,-,静脉维持：,1 mg/min,维持,6,小时，后以,0.5,mg/min,维持,18,小时,-,第一个,24,小时内用药普通为,1200mg,-,最高不超出,mg,-,静脉维持,胺碘酮时间普通不超出,72,小时,复发或对首剂治疗无反应，能够追加负荷量,VF,时可,300mg,快速,iv,严重心律失常的急诊治疗,49/53,胺碘酮,-,副作用,胺碘酮副作用主要是长久蓄积所致,静脉应用胺碘酮，主要是静脉炎、心动过缓解血压下降,-,血压下降与注射速度相关,最近静脉滴注造成肝功效损害汇报有增，可能系助溶剂,(,聚山梨醇酯,80),所致，需注意复查,短期静脉胺碘酮主要是发挥了,、,、,类抗心律失常药品作用，对,QT,间期几乎没有影响,严重心律失常的急诊治疗,50/53,胺碘酮,-,应用注意事项,不一样病人用量、反应均不一样，要因人而异,注意病因治疗与纠正诱发原因如电解质紊乱,在严密临床和心电监护下应用,静脉注射最好用中心静脉给药，速度要慢,严重心律失常的急诊治疗,51/53,胺碘酮,-,静脉与口服转换,没有严格药理学试验指导静脉与口服接替方法,静脉应用时间越长，剂量越大，口服开始剂量越小,能够考虑从静脉使用当日就开始口服,假如患者不具备口服条件，能够延长静脉使用时间,严重心律失常的急诊治疗,52/53,谢谢！,严重心律失常的急诊治疗,53/53,