阿片药品在难治性癌痛中应用.pptx

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芬太尼,pain,疼痛持续或加重,疼痛持续或加重,癌痛三阶梯止痛治疗原则,癌痛现状分析,癌痛治疗,按照三阶梯的治疗原则，将近80的病人疼痛可基本缓解，但是还有20的病人因：,口服阿片类药物副作用大,无法实现口服给药,镇痛强度不足，无法实现充分镇痛,不能保证及时镇痛,无法控制爆发性疼痛,无法解决疼痛问题，,严重影响生活质量！,癌痛治疗现状分析,癌痛治疗,顽固性与难治性癌痛：,约10%的病人需联合药物和微创全身给药才能缓解疼痛,约10%的病人还需联合微创介入才能缓解疼痛,治疗对策：药物轮换（吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮）,联合镇痛药物（联合镇痛+辅助镇痛）,改变给药途径（微创全身给药）、,联合介入治疗,心理治疗,第二部分,微创治疗癌痛,PCIA,治疗晚期,难治性性,癌痛,适用于：,住院患者,重度患者,阿片类剂量大并需要频繁调整剂量,不能口服患者,不能接受鞘内输注或神经阻滞治疗,PCIA,治疗难治性癌痛,阿片类药物镇痛强度等级,镇痛级别,药物,镇痛强度,非常强,舒芬太尼,1000,瑞芬太尼,100-200,芬太尼,100-200,阿芬太尼,40-50,氢吗啡酮,8-10,布托啡诺,4-6,中等,美沙酮、羟考酮,1.5,吗啡,1,纳布啡,0.5-0.8,喷他佐辛,0.3,弱,可待因,0.2,杜冷丁,0.1,非常弱,烯丙左啡喃,0.07-0.1,曲马多,0.05-0.07,舒芬太尼,镇痛强度最大,，适用于中至重度癌痛治疗,氢吗啡酮,为强阿片类药物，适用于中至重度癌痛治疗。,舒芬太尼新包装,药物转换,舒芬太尼药物特征,与,型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和能力的,7-10,倍,与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性,亲脂性为芬太尼的,2,倍，易透过细胞膜和血脑屏障,静脉内用药的效价比是芬太尼的,10,倍,椎管内用药的效价比是芬太尼的,4-6,倍,呼吸抑制弱,血流动力学稳定性好,恶心、呕吐、瘙痒等发生率低,药物转换,药物转换,另：,芬太尼贴剂 12ug/小时，2.1 mg/贴 相当于30 mg/天 吗啡（口服）,芬太尼贴剂 25ug/小时，4.2 mg/贴 相当于60 mg/天 吗啡（口服）,芬太尼贴剂 50ug/小时，8.4 mg/贴 相当于120 mg/天 吗啡（口服）,芬太尼贴剂 75ug/小时，12.6 mg/贴相当于180 mg/天 吗啡（口服）,癌痛评估,数字模拟评分（,NRS,）：,0,分不痛，,10,分最痛,功能活动评分（,FAS,）：,A,：不受限；,B,：部分受限；,C,：严重受限；,镇静水平（,LOS,）：,0,级：清醒；,1,级：镇静；,2,级：嗜睡可唤醒；,3,级：入睡，难以唤醒；,呼吸频率：,8,次,/min,其它镇痛相关不良反应,病房护士疼痛评估,NRS,降至,3,分以下前每,10min,评价,1,次；此后每,4h,评估,1,次；如有特殊情况应 随时进行评估,PCIA,治疗癌痛时的评估,PCIA,滴定完成后特殊癌痛患者的PCIA设置,:,负荷剂量（Loading Dose）：滴定完成时24h总量/给药次数；,单次给药剂量（Bolus Dose）：滴定完成时24h总量/20；,锁定时间（Lockout Time）：10分钟；,持续输注剂量（Continue Infusion）：滴定完成时24h总量/24；,最大给药剂量（Maxumal）：1h限量=5倍Bolus+每小时输注量,PCIA,PCIA评估内容：,NRS（数字模拟评分）静态痛与动态痛,0分不痛，10分最痛；,FAS（功能活动评分）,A：活动不受限；B：活动部分受限；C：活动严重受限；,LOS（镇静水平）,0级：清醒；1级：轻度镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒；,Respiration Rate（呼吸频率）,8次/min,镇痛相关不良反应,其它相关指标,镇痛药用量、PCA泵参数指标患者满意度等,PCIA,数字分级法(NRS),：使用疼痛程度数字评估量表将疼痛程度用 0-10,个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。,由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，将疼痛程度分为：,轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,图,1.,疼痛程度数字评估量表,PCIA,PCIA泵参数调整原则,注：,Bolus,和,Continue infusion,调整后，极限量也需作相应调整，锁定时间不变。,舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例,病例,：男性，80岁,胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移,持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。,芬太尼透皮贴剂 8.4mg 5张 q3d,静脉吗啡10mg/次，5次/每天（当前解救量）,无法实施神经阻滞和鞘内镇痛,-,杭州市第一人民医院,舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例,舒芬太尼药物换算,24小时使用阿片药物总量当前解救量+芬太尼透皮贴剂,24小时解救药量：10mg5次0.00150ug 舒芬太尼,芬太尼透皮贴剂当日量：（50ug/h）5 40mg（吗啡）,200mg,/1000,200,ug 舒芬太尼,转换后24小时舒芬太尼总量,250,ug,疼痛评分 7分，增量50-100%,目前患者24小时所需舒芬太尼总量：,375,-,500,ug,-,杭州市第一人民医院,舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例,-,杭州市第一人民医院,舒芬太尼PCIA治疗癌痛药物滴定,负荷剂量（因持续用药，无需负荷剂量）;,单次剂量：NRS7,前24h阿片总量,/10,=250ug/10=25ug/次,锁定时间：10min；,持续输注：NRS7,前24h阿片总量,/24;,=250ug/24h 10ug/h;,1h极限量：1h=4-6倍Bolus+每小时输注量;,=25ug5+10ug=135ug,舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例,-,杭州市第一人民医院,舒芬太尼PCIA治疗癌痛参数设定,PCIA泵配方：,舒芬太尼,注射液,50ug20支 1000ug/100ml,10ug/ml 舒芬太尼,背景剂量：1ml/h,单次给药剂量(bolus)：2.5ml/次,锁定时间：10min,舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例,-,杭州市第一人民医院,舒芬太尼PCIA治疗癌痛参数维持,第二天评估,持续NRS评分NRS评分4-5分，FAS=B，LOS=1级 单次给药后血压有下降；夜间痛明显，其中单次给药8次，前24h共消耗舒芬太尼440ug,PCIA参数设定：,单次给药剂量(bolus)：,*25ug+25ug（25-50）%30ug-40ug/次;,*单次解救量：前24小时的10%,锁定时间（Lockout Time）:10分钟；,持续输注给药（Continue Infusion）:,*10ug+10ug（25-50）%15ug/h；,舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例,-,杭州市第一人民医院,舒芬太尼PCIA治疗癌痛参数设定,PCIA泵配方：,舒芬太尼,注射液,50ug60支 3000ug/200ml,15ug/ml 舒芬太尼,背景剂量：1ml/h,单次给药剂量(bolus)：3ml/次,锁定时间：10min,癌痛患者静脉自控镇痛PCIA,PCIA使用举例,PCIA配方：,舒芬太尼,150,2,5,0g,+,恩丹西酮 8mg（或其他止吐药）,+,0.9%氯化钠溶液稀释至至100ml,。,参数：,负荷量 0.1ml/kg，持续维持量 2ml/h，PCA 量 0.5ml，,锁定时间15min。,癌痛患者静脉自控镇痛PCIA,PCIA使用举例,氢吗啡酮PCIA：氢吗啡酮12mg，用生理盐水稀释到250ml。,参数设置：负荷量5ml，背景量3ml/h，自控剂量每次5ml，锁定时间10min，最大用药量30ml/h。,舒芬太尼PCIA：舒芬太尼150ug，用生理盐水稀释到250ml。,参数设置：负荷量5ml，背景量3ml/h，自控剂量每次5ml，锁定时间10min，最大用药量30ml/h。,-浙江大学医学院附属第一医院疼痛科,舒芬太尼,PCA,镇痛临床应用,结论：,应用,PCIA,或,PCEA,病人的舒适度增加，减少了胃肠道反应，镇痛效果确切可靠，副作用小，明显提高了病人的生活质量。,因此，我们认为，经过三阶梯方案治疗的晚期癌痛患者，若疼痛不能有效缓解或出现难以忍受的药物毒副反应，采用PCA是一种可选择的方案，PCA可以被列为癌痛的第四治疗阶梯。,氢吗啡酮,Hydromorphone,通 用 名：盐酸氢吗啡酮注射液,商 品 名：锐 宁,英 文 名：,Hydromorphone hydrochloride,Injection,药理学分类,：纯,受体激动剂，阿片类镇痛药,管理学分类：,麻醉性镇痛药，红处方,，,麻醉药品管制同芬,太尼系列,品 规：,2ml,：,2mg 10,支,/,盒,5ml,：,5mg,5,支,/,盒,10ml,：,10mg,5,支,/,盒,宜昌人福药业于,2004,年底立项，近,10,年研发，,2013,年上市,，,属,3,类,化药,新药。,药代动力学,氢吗啡酮不同给药方式作用时间参数,和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统,通常静脉用药,1015,分钟,起效，半衰期,2,3,小时,肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期延长,同类产品比较,氢吗啡酮,吗啡,作用受体,高选择受体激动剂，副作用更少,阿片多受体激动剂，受体选择性差，副作用多,起效,静脉10-15min起效,静脉20-30min起效,镇痛强度,8-10倍吗啡,1,代谢产物,氢吗啡酮-3-葡萄糖醛酸、少量的6-羟基还原代谢产物等，无毒性代谢产物,吗啡-3-葡糖醛酸：具有明显神经兴奋性；吗啡-6-葡萄糖醛酸，有镇痛活性，蓄积可导致呼吸抑制和其它副作用,半衰期,23h,1.72.2,副作用,常规治疗剂量罕见呼吸抑制，副作用少,呼吸抑制，恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、,肌痉挛等发生率高,成瘾率,成瘾率低,易成瘾,安全性,治疗指数(LD50/ED50)3倍吗啡，更安全（232）,治疗指数低，安全性差（71）,慢性疼痛,急性疼痛,肿瘤疼痛,有时用于,镇咳和镇静,临终宽慰治疗,（姑息治疗）,围术期疼痛,【适应症】,本品适用于需要使用阿片类药物镇痛的患者。,【禁忌症】,对氢吗啡酮、氢吗啡酮盐过敏者；本身有呼,吸抑制症状缺少心肺复苏装置或监护设备的,患者；患有严重或急性期哮喘的患者；存在,胃肠梗阻风险的，尤其是麻痹性肠梗阻患者,锐宁,临床应用,锐宁,用法用量,患者,患者情况,给药方式,用法用量,备注说明,成,人,未使用过阿片类药物的患者,皮下注射或肌肉注射,1-2mg/2-3h,静脉注射,0.2-1mg/2-3h,缓慢注射2-3分钟,其它,略,从另一种阿片类药物,治疗转换过来的患者,当出现阿片类药物耐受或现用药物镇痛效果不佳时，需进行阿片类药物转换，详见阿片类药物的大致等效剂量表。,特,殊,人,群,肝脏损伤患者,常规剂量的1/4-1/2,肾脏损伤患者,儿童,12岁,使用成人全剂量,7-12岁,使用成人剂量的50%,2-6岁,使用成人初始剂量的20%至25%,2岁,略,老人,建议初始剂量减半，定期对患者进行重新评估。如镇痛未达满意效果，且无显著不良事件，则可逐步增加所用剂量。,吗啡转换为氢吗啡酮,确定当前24小时内该患者所需的静脉吗啡剂量,步骤一,步骤二,计算静脉氢吗啡酮的等效剂量,步骤三,一例正在接受吗啡8mg/h静脉给药的患者，现需要转换,为氢吗啡酮静脉给药。,1.8mg/h,24h=192mg/d,2.10mg静脉用吗啡=1.5mg静脉用氢吗啡酮，因此,192mg/d静脉用吗啡=28.8mg/d静脉用氢吗啡酮=,1.2mg/h静脉用氢吗啡酮,3.,28.8mg/d降低25%=21.6mg/d静脉用氢吗啡酮=,0.9mg/h静脉用氢吗啡酮,28.8mg/d降低50%=14.4mg/d静脉用氢吗啡酮=,0.6mg/h静脉用氢吗啡酮,36mg/d静脉用氢吗啡酮=1.5mg/h静脉用氢吗啡酮,如果静脉用吗啡疼痛控制良好,静,脉用氢吗啡酮 剂量减低25%-50%。,如果静脉用吗啡效果不佳，可使用,100%等效剂量氢吗啡酮或加量25%。,PCIA,中度疼痛,：PCIA泵入（100ml）,负荷剂量：0.1-0.2mg；,HM 浓度：0.04mg/ml；,单次给药量：0.5ml；,输注速度：2ml/h；,锁定时间：15min。,重度疼痛,：HM 浓度：0.08mg/ml,爆发性疼痛,方案一：,HM 2mg+生理盐水10ml，分4次静推。间隔15min，视患者疼痛情况加减剂量。,方案二：,也可一次性肌肉注射HM 1 mg，视疼痛情况，按需1mg间断肌肉注射。,姑息治疗,方案一：硬膜外镇痛泵,按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，硬膜外输注量按静脉输注量1/10起始，,逐渐加量；,方案二：蛛网膜下腔埋入式输注泵,按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，按静脉输注量1/100起始或按硬膜外输,注量1/10起始，逐渐加量；,2012 EAPC,阿片类药物治疗癌痛指南,PCEA,方案一：,PCEA泵入（100ml）：布比卡因0.125%+氢吗啡酮10ug/ml，510ml/h。,（适用于大多数病人）,方案二：,PCEA泵入（100ml）：布比卡因0.06%+氢吗啡酮10ug/ml，5-10ml/h。,（适用于低血压，或出现虚弱的病人）,鞘内,HM,蛛网膜下腔或鞘内HM,：,建议测试剂量：0.04 0.2 mg,建议治疗初始剂量：0.02 0.5 mg/d,每日治疗最大剂量：10 mg,最高浓度：15 mg/ml,鞘内药物输注镇痛治疗和管理多学科专家共识J.中国疼痛医学杂志,2013,19(10).,疾病,指南,意见,癌痛,NCCN,Guidelines Version 2.2015 Adu,l,t Cancer Pain,NCCN临床实践指南：成人癌痛（2015.V2）,中重度癌痛推荐用药,Ripamonti C I,Santini D,Maranzano E,et al.Management of cancer pain:ESMO clinical practice guidelinesJ.Annals of oncology,2012,23(suppl 7):vii139-vii154.,2012ESMO临床实践指南：癌性疼痛治疗,Caraceni,Augusto,et al.Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:evidence-based recommendations from the EAPC.The lancet oncology 13.2(2012):e58-e68.,癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐,慢性痛（癌症痛和慢性非癌症痛）,注射用盐酸氢吗啡酮hydromorphone治疗慢性痛的临床有效性与安全性的META分析,氢吗啡酮对慢性痛的病人有明显镇痛疗效，与其它阿片类药物相比，针对癌性痛的患者盐酸氢吗啡酮的镇痛效果更佳。,Deer T R,Prager J,Levy R,et al.Polyanalgesic Consensus Conference 2012:recommendations for the management of pain by intrathecal(intraspinal)drug delivery:report of an interdisciplinary expert panelJ.Neuromodulation:Technology at the Neural Interface,2012,15(5):436-466.,鞘内药物输注镇痛治疗和管理多学科专家共识J.中国疼痛医学杂志,2013,19(10).,推荐氢吗啡酮作为疼痛鞘内治疗的一线用药,汇报完毕 感谢聆听,!,