输卵管性不孕1234.pptx

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,输卵管性不孕诊治,主讲人：陈镘如主治医师,四川省人民医院妇产科,前言,女性不孕症的病因,输卵管性不孕,输卵管性不孕症的诊断,输卵管性不孕症的治疗,一、前言,不孕症的定义：,女性无避孕性生活至少,12,个月而未孕，称为不孕症。不孕症分为原发性和继发性。既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续,12,个月未孕者为继发不孕。,发病率：,根据,WHO,统计，不孕夫妇占已婚育龄夫妇的,7,15,，我国不孕症发病率约为,7,10,我国育龄妇女不孕不育近年有增加趋势，其中盆腔炎症导致输卵管功能障碍约占不孕症的,30,40,正常的妊娠条件,正常的精子和卵子,通畅的男女生殖道,优良的胚胎着床环境,二、女性不孕原因,输卵管因素,排卵障碍,子宫因素,生殖器官先天发育不全或畸形,免疫因素,不明原因,三、输卵管性不孕,输卵管通畅性,输卵管功能,间质部峡部壶腹部伞部,卵子与精子相遇,受精卵与胚胎的输送,平滑肌蠕动、纤毛摆动、伞端卵子摄取、胚胎运送,精子进入输卵管并激活精子,输卵管性不孕病因,感染性：,细菌、病毒、支原体、衣原体等,非感染性：,子宫内膜异位症、既往盆腔手术史、输卵管绝育、输卵管的先天发育异常等,病因,构成比（,%,）,盆腔炎性疾病,50,既往盆腔手术史,27,子宫内膜异位症,714,输卵管绝育,13,输卵管先天异常,少见,输卵管性不孕病因分布,输卵管病变的危险因子（来自队列研究和病例对照研究的结果）,危险因子,队列研究,OR,队列研究,95%CI,病例对照研究,OR,病例对照研究,95%CI,阑尾炎,7.2,2.223.8,3.3,1.86.3,盆腔手术,3.6,1.49.0,1.5,0.21.6,阑尾切除,0.9,0.71.3,2.0,1.52.6,人工流产,1.7,1.32.1,盆腔炎,3.2,1.66.6,5.5,2.711.0,衣原体感染,2.4,0.69.8,4.8,0.59.4,性传播疾病,0.6,0.41.3,1.9,4.333.3,子宫内膜异位症,5.9,3.210.8,宫内节育器,1.9,1.32.8,2.0,1.62.6,白带增多,1.3,0.92.0,异位妊娠,3.7,0.37.6,16.0,12.520.4,严重的慢性盆腔痛,1.9,1.03.6,输卵管性不孕病因,1,、感染性因素是造成输卵管不孕的主要因素,2,、输卵管炎因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。,（,1,）,炎症经子宫内膜向上蔓延,首选引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞浸润，严重者输卵管上皮发生退行性变或片状脱落，引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌等除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，导致输卵管运输功能减退、丧失。衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并引起盆腔广泛粘连。,输卵管性不孕病因,（,2,）病原体通过宫经的淋巴传播：通过宫旁结绨组织，首选侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或轻度受累。病变以输卵管间质炎为主，其管腔常因肌壁增厚受压，但仍能保持通畅。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀；严重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性渗出物增多，造成与周围组织粘连。,四、输卵管性不孕的诊断,病史：,月经史、既往婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、盆腔手术等）、家族史,临床表现：,急、慢性及结核性输卵管炎症状和体征,输卵管性不孕的诊断,输卵管通畅性检查：,输卵管通液术,子宫输卵管碘油造影,(hysterosalpingography HSG),子宫输卵管超声造影（,hysterosalpingo-contrast sonography HyCoSy),宫腔镜下输卵管导管介入通液术,输卵管形态和功能的检查：,腹腔镜检查,输卵管镜检查,输卵管通液术,大致判断输卵管的通畅情况,无法反映出子宫、输卵管的形态、输卵管堵塞的部位、输卵管伞端是否粘连、积水以及输卵管的功能状态,输卵管通液术只是评价输卵管通畅性的初筛方法,反复通液会损伤子宫内膜、甚至引起输卵管炎症或积水,子宫输卵管碘油造影术,通过,X,光透视或摄片来了解输卵管是否通畅、阻塞部位以及宫腔形态的一种检查方法,诊断准确率可达,80,，且具有一定的治疗作用，是不孕症检查的重要手段。,禁忌症：内、外生殖器急性或亚急性炎症；严重的全身性疾病，不能耐受手术；妊娠期、月经期；产后、流产、刮宫术后,6,周内；碘过敏者,HSG,的操作,操作最好由经过训练的妇科医生完成,造影剂选择争论,油性造影剂：外观图像清晰，有助于盆腔粘连判断，检查后同时间观,察期内的妊娠率较高,水性造影剂：易于推注，显示子宫腔和输卵管壶腹粘膜的细微结构清,晰，可能较少引起刺激和不适,碘过敏者的造影：检查前,12,小时预防性服用泼尼松,50mg,，检查前半小时再,次口服苯海拉明,50mg,减轻疼痛：检查前,3069,分钟口服非甾体类抗炎剂可能有效,必须进行阴道分泌物检查和血常规检查，排除急性炎症。附件区压痛者应进行宫颈标本的衣原体和淋球菌检查以及血沉水平，排除活动性炎症,HSG,风险,人流综合征,5%,受检查者可出现轻微头痛、面色苍白、出汗、心动过缓和低血压，数分钟可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品,0.5mg,。,感染,发生率约,13%,，有输卵管积水者可高达,11%,。,ACOG,建议除非发现输卵管积水，不建议使用抗生素，即使选用抗生素，也应选用可杀灭衣原体的药物，如多西环素、阿奇霉素，莫西沙星单药应用可同时应对需氧、厌氧和衣原体感染。,辐射,平均每次,HSG,的卵巢放射剂量约为,2.84.6mGy,，数字减影成像系统的放射剂量仅为常规摄片的,1/6,。未来胚胎畸形发生率约为,27/100,万，致命癌症发生风险不超过,145/100,万。,肉芽肿形成,输卵管通畅者罕有发生，远端阻塞者发生风险稍高。,脂肪栓塞,7%,的被检查者可出现造影剂进入子宫肌层静脉和淋巴管，其中的,20%,可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、轻微头痛、谵妄等。,子宫输卵管超声造影,在阴道超声监视下，经宫颈插管推注造影剂（生理盐水,-,空气混合液、声振白蛋白、含半乳糖的微气泡悬液即,Echovist-200,），观察输卵管的通畅程度,较,HSG,的优点,无放射暴露，可同时了解子宫肌层和卵巢情况（单独阴道超声亦可）,较,HSG,的缺点,无法显示输卵管全程，对是否存在盆腔粘连无提示作用，疼痛严重，人流综合反应发生率较高,诊断准确率与,HSG,之间尚无优劣定论,腹腔镜检查,传统的腹腔镜下通液检查，最好在全麻下进行，可防止因输卵管痉挛（子宫角部肌肉收缩）而导致的输卵管近端阻塞假象,经阴道注水腹腔镜下通液检查（,Tranvaginal Hydrolaparoscopy TVHL),，经阴道后穹窿插入硬管镜，注入温生理盐水后进行子宫后方相关器官（输卵管、卵巢、盆腔腹膜）的检查,输卵管镜检查,经宫腔镜操作通道插入,o.8mm,外鞘，同时将,0.5mm,内镜插入外鞘内，从输卵管开口处插入，内镜和外鞘间注入生理盐水，以冲开遮挡镜头的输卵管内膜,输卵管镜检查及评分（,F score,每项异常给,1,分）,(A)Normal mucosa and(B-G)abnormal findings,inner cavity of the fallopian tube observed by the salpingoscopy.The abnormal findings areas follows:(B)adhesions,(C)loss of mucosal folds,(D)rounded edge of mucosal folds,(E)foreign body,(F)abnormal vessels,and(G)debris,Koji Nakagawa et al.,Fertil Steril 2010,in press.,F score,妊娠率,%,0,30.6,1,20.0,2,9.1,五、输卵管性不孕的治疗,手术治疗：宫腔镜、腹腔镜、开腹手术,介入治疗：,COOK,导丝,保守治疗：药物、中西医结合、理疗等,辅助生殖技术,输卵管整形术,输卵管近端阻塞处理,输卵管介入治疗,输卵管吻合术：适用于结扎后再生育或炎性阻塞，切除炎性阻塞部分或结扎部分，将两端输卵管进行吻合,输卵管宫角吻合术：间质部完好而峡部部分损害及阻塞者将其切除，再行吻合恢复其通畅度。,输卵管宫腔内移植术：输卵管间质部严重阻塞，峡部及远端完好者，切除间质部将输卵管移植到宫腔。,输卵管近端阻塞的处理,HSG,或,HyCoSy,检查所提示,1,月后重做,HSG,显示,60%,是通畅的，因此对,30,岁以下且不孕年限在,5,年以下的患者，期待观察、再次,HSG,或腹腔镜检查均是可行的；,30,岁以上或不孕年限超过,5,年的患者，建议直接行腹腔镜检查,腹腔镜检查提示,全麻下腹腔镜检查所提示的近端输卵管阻塞的准确率在,98%,左右，双侧阻塞者建议接受试管婴儿助孕,透视下或宫腔镜下选择性输卵管插管的报道术后妊娠率在,50%,左右，但已经有的资料提示其文献质量不高，且发生输卵管穿孔的几率在,311%,。需大样本高质量的研究来加以确认,输卵管远端阻塞的处理,输卵管造口术,手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率,1035%,输卵管伞成形术,解除输卵管伞部或伞部周围粘连，手术后累计妊娠率约,2060%,输卵管积水处理,输卵管伞端造口术：手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率,1035%,阴道超声引导下输卵管积水抽吸术,输卵管切除术,输卵管近端结扎及远端造口术：多用于试管婴儿前的处理,宫腔镜下输卵管近端堵塞术,输卵管液含量（,%,）,起始胚胎细胞数,培养时间,(h),囊胚形成率（,%,）,100,1,96,0,10,1,96,5,1,1,96,63,0,1,96,63,Mukherjee T,et al,Fertil Steril,1996;66:8513,.,Beyler SA et al,J Soc Gynecol Invest,1996;90A,输卵管液含量（,%,）,起始胚胎细胞数,培养时间,(h),4,细胞胚胎,%,早期囊胚,%,扩张期囊胚,%,胚胎退化,%,100,1,96,16,20,16,48,30,1,96,4,10,43,43,0,1,96,2,18,72,8,输卵管液含量（,%,）,起始胚胎细胞数,培养时间,(h),桑葚胚形成,%,囊胚形成,%,胚胎碎片,%,100,2,72,20.3,15.6,67.9,0,2,72,99.4,99,0.5,Schenk LM et al,J Soc Gynecol Invest,1996;88A,.,降低胚胎种植率、移植周期妊娠率、增加流产率和异位妊娠率。,Anna C.Nackley,，,Suheil J.Muasher,Fertil Steril,，,1998;69:373 84.,输卵管积水对,IVF,的影响,超声引导下输卵管积水抽吸对,IVF,结局影响,结局,抽吸组,对照组,Relative risk(95%CI,）,生化妊娠,%,43.8,20.6,2.1,（,1.02,，,4.6,）,临床妊娠,%,31.3,17.6,1.8,（,0.8,，,4.3,）,胚胎种植,%,14.1,8.1,1.74,（,0.57,，,5,，,18,）,生化妊娠后流产,%,28.6,42.9,0.67,（,0.20,，,2.19,）,Nahed Hammadieh,，,et al,Human Reproduction 2008 23(5):1113-1117,输卵管整形术,影响输卵管整形术成功的因素：取决于输卵管的病变程度及手术方式,粘连程度和性质：菲薄或非致密粘连松解术后,2,年累计妊娠率在,40%,左右，严重或致密粘连松解术后,2,年累计妊娠率在,10%,左右。,输卵管积水直径,输卵管黏膜破坏情况,输卵管管壁及柔软度,输卵管整形术后处理,使用诸如聚明胶肽等防粘剂可能有助于提高术后宫内妊娠率,腹腔手术创面的愈合或粘连发生时间约为,79,天，因此术后月经来潮后行输卵管通液不仅没有治疗价值，连诊断作用也极有限，建议不要采用,术后,23,月最好进行,HSG,或,HyCoSy,，了解手术效果,输卵管整形术：良好预后所需特征,输卵管伞端结构恢复正常,输卵管伞端无粘连,输卵管伞端游离度正常,输卵管伞端及卵巢相对位置正常,输卵管伞端有液体溢出,Hysterosalpingogram 3 months after,Essure,placement.Two devices are visible with contrast medium in the left hydrosalpinx,Hysteroscopic view 3 months after vaginal delivery:complete tissue encapsulation of the,Essure device,.The arrow is pointing at the tissue overgrowth at the ostium tubae.,Velja Mijatovic et al,Fertil Steril 2010,93:13381442,宫腔镜下输卵管,Essure,堵塞,辅助生殖技术,下列情况建议患者接受试管婴儿助孕,盆腔严重粘连无法松解或盆腔粘连松解术后,1,年仍不孕,输卵管手术造口后复查，失败或虽通畅但术后,1,年仍不孕,输卵管结扎后,谢谢,