船员职务适任证书申请表.docx

内河船舶船员适任证书申请表

填表日期：　　　　年　　月　　日
姓名

船员服务簿号码

近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
性别

身份证号码

出生日期
　　　　年　　月　　日
文化程度

联系电话

单位

联系地址及邮政编码

专业学历
校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间：　　年　月　日
近3年水上资历
船 名
职务
航区
船舶总吨/主机功率
任解职日期
（年、月、日）
累计时间（月）

最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录

申请发（换／验／补）证或延伸航线
现持适任证书
等级/职务 ： 等 　航线（区）：
发证机关： 　发证日期：　　　　年　　月　　日
申请适任证书
等级/职务 ： 等 　航线（区）：
再有效
知识更新培训时间： 　　　　　　　　培训结果：
　　本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。

申 请 人 ：
（个人签名或单位盖章）
说明
1、用黑色墨水笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。
3、请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。

此页内容由发证机关填写
考试申请审查意见
一审
准考等级： 准考职务：
准考航线：
准考证号码：　　　　　　　　　签名： 日期：　　　年　　月　　日
二审

　　　　　　　　　　　　　　　签名： 日期：　　　年　　月　　日
考试科目
船舶操纵/
船舶动力装置
避碰与信号/
船舶辅机
职务与法规
（船舶驾驶）/机舱管理
（轮机管理）
航道与引航
（船舶管理）/船舶电器
（轮机基础）
船艺
（驾驶常识）/轮机基础理论
造船轮机大意（轮机常识）/造船大意
实际操作考试
记录人
签名
成绩

补考1

补考2

补考3

补考4

同意：1、签发 等　 　 　职务适任证书。 　 □
2、签发航线（航区）： 　 □
3、再有效审验。 　 　 □
发证申请审查意见
一审

　　　　　　　　　　　　签名： 　　 日期：　　　　年　　月　　日
二审

　　　　　　　　　　　　签名： 　　 日期：　　　　年　　月　　日
意见
证书批准人

　　　　　　　　　　　　签名： 　　 日期：　　　　年　　月　　日
发证记录
等级职务
　　等
签发日期
　 　年 月 　日
印刷号
A
再有效审验签发及截止日期
　　年　 月　 日-　 　年　 月　 日
印刷号
B(D)
航线

签发日期：　　　年　　月　　日
印刷号
C(E)
制作人/日期
/　　　年 　月 　日
核对人/日期
/　　　年 　月 　日
备注