超声甲状腺乳头状癌和微小乳头状癌结节的鉴别诊断.pdf

浙江实用医学 2023 年 2 月第 28 卷第 1 期 Zhejiang Practical Medicine February袁2023袁Vol.28袁No.1在过去 10 年袁甲状腺乳头状癌渊papillary thy鄄roid carcinoma袁PTC冤发病率呈上升趋势袁是最常见的甲状腺癌类型遥 其中最长径臆10mm 的 PTC 被WHO 定义为甲状腺微小乳头状癌渊papillary thy鄄roid microcaicinoma袁PTMC冤1遥 在全球大多数甲状腺癌增加的人群中袁PTMC 占 45%遥 这不仅因为高分辨率超声检查渊US冤和超声引导下细针穿刺活检渊ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy袁US-FNAB冤广泛应用于临床检查中袁而且也由于肿瘤发病率的增高和甲状腺病理检查的准确性增加2遥 大多数 PTMC 进展缓慢袁预后良好且死亡率低袁然而在临床工作中发现一些 PTMC 病例仍然具有侵袭性袁 例如局部淋巴结转移尧 甲状腺外侵犯渊extrathyroidal extension袁ETE冤尧局部区域复发和远处转移遥因此明确导致其侵袭性的临床和病理因素非常重要3遥 本文回顾性分析 350 例甲状腺结节的超声尧临床特征及其与肿瘤大小的关系袁总结其特点袁报道如下遥1资料与方法1.1一般资料选择 2012 年 1 月2022 年 1 月本院经超声检查及病理组织学确诊为 PTC 及PTMC 的患者 350 例遥 纳入标准院渊1冤临床资料完整曰渊2冤术前超声及甲状腺检验学资料完整曰渊3冤经手术治疗或穿刺活检病理结果明确遥 排除标准为院渊1冤既往有甲状腺或甲状旁腺手术史曰渊2冤既往有甲状腺恶性肿瘤病史曰 350 例中男 103 例袁 女 247例袁平均渊32.5依7.6冤岁袁共检查出甲状腺结节 412个袁病灶最长径为 0.32.4cm曰根据病理诊断结果将患者分为 PTC 组和 PTMC 组袁 其中将 PTMC 组分为最长径跃5mm 组和臆5mm 组遥两组一般资料详见表 1遥1.2方法超声诊断仪型号为 Philips IU22袁 采用L 12-5 探头,频率设定为 512 MHz遥 检查时充分暴露颈部取仰卧位行多切面扫查遥 图像评估内容包括结节的最长径渊mm冤尧质地尧回声尧边界规则尧微钙化尧粗大钙化遥 评估标准院最长径臆1mm 为微超声甲状腺乳头状癌和微小乳头状癌结节的鉴别诊断张子文袁李鹤袁施梦雅袁卜德华*袁张云龙渊杭州市临平区第一人民医院袁浙江 杭州 311100冤揖摘要铱目的探讨经病理学确诊为甲状腺乳头状癌渊PTC冤和甲状腺微小乳头状癌渊PTMC冤的患者超声渊US冤尧临床特征及其与结节大小的关系遥方法回顾性分析2012年1月2022年1月在浙江省杭州市临平区第一人民医院经超声检查并经病理组织学确诊为PTC及PTMC的患者350例的临床资料尧超声影像学资料遥将所有病例分为PTC组和PTMC组袁其中将PTMC组分为最长径5mm组和臆5mm组袁观察患者的临床特征尧超声影像学表现差异遥结果350例共发现412个结节袁PTMC组259个袁PTC组153个袁其中最长径臆5mm为65例遥结论超声检查时PTMC患者和臆5mm患者偶然发生率高袁因此在超声检查时应仔细评估结节的超声特征袁对于可疑病例应进行超声引导下细针穿刺活检渊US-FNAB冤以制定正确的治疗策略遥揖关键词铱甲状腺乳头状癌曰甲状腺微小乳头状癌曰超声检查*为通讯作者袁E-mail院caofl163援com61窑窑浙江实用医学 2023 年 2 月第 28 卷第 1 期 Zhejiang Practical Medicine February袁2023袁Vol.28袁No.1组别n男/女年龄渊岁冤TSH渊滋IU/mL冤FT3渊pg/mL冤FT4渊pg/mL冤PTC 组15332/12140.6依14.51.93依1.524.09依2.6217.23依12.45PTMC 组25961/19849.9依16.81.63依1.443.78依2.2316.86依13.39抗体 TPO 阳性n渊%冤抗体 TG 阳性n渊%冤38渊24.83%冤33渊21.57%冤52渊20.08%冤39渊15.06%冤表1两组一般资料比较钙化尧最长径1mm 为粗大钙化遥将结节的回声与周围实质的回声进行比较袁 将回声分为低回声尧等回声或等低回声遥 将结节的性质分为实性渊实性成分50%冤尧混合性渊包含部分囊性成分冤或纯囊性渊几乎为囊性或实性部分很少冤遥 所有患者于手术或活检穿刺前 1 周进行超声下结节评估渊图 1-3冤遥2结果2.1PTC 和 PTMC 超声特征 在超声声像图上 PTC组肿瘤边界不规则比例为 72.55%袁 包膜不完整比例为 32.03%袁而微小钙化则常出现在 PTC 结节中袁比例为 46.41%袁PTMC 结节出现微钙化的比例为32.82%曰PTC 结节表现为等回声的比例较高袁为43.14%遥 详见表 2遥2.2 不同最长径 PTMC 超声特征 在超声声像图上袁最长径5mm 组的 PTMC 结节肿瘤边界不规则比例为 75.51%袁包膜不完整比例为 51.02%曰微小钙化则常出现在最长径5mm 组结节中袁 比例为65.31%袁 最长径臆5mm 组结节出现微钙化的比例为 37.50%曰 最长径臆5mm 组结节表现为等回声的比例较高袁为 43.75%袁明显高于最长径5mm 组结节的 30.61%遥 详见表 3遥3讨论PTC 及 PTMC 是最常见的甲状腺癌类型袁预后良好袁恶性程度低遥 高龄对于分化良好的甲状腺癌来说是一个不良的预后因素4遥本文 PTC 患者的平均年龄明显低于 PTMC 患者袁 这可能与颈部超声检查在体检中的使用频率增加有关袁 导致具有较大最长径的 PTC 较 PTMC 具有更高的检出率遥 另外袁 研究还显示 PTC 患者的 TSH 水平高于 PTMC患者遥 这可能是由于 TSH 水平持续升高并长期刺激导致甲状腺增生袁 并最终导致甲状腺肿瘤的不断进展5遥有学者研究表明6袁有些超声特征可能有助于预测 PTC 的生物学行为是否具有侵袭性及引起的甲状腺癌风险袁并制定一系列超声特征的组合以提高对恶性肿瘤的预测价值渊如结节形状不规则尧明显的低回声尧内部钙化或微钙化和浸包膜浸润冤遥因图1男性袁38岁袁甲状腺右叶微小乳头状癌袁肿瘤境界欠清尧边界欠规则袁内部可见细小钙化灶袁可见包膜侵犯渊白箭冤遥图3女性袁41岁袁甲状腺右叶靠峡部微小乳头状癌袁肿瘤包膜完整袁肿瘤质地为囊性成分渊白箭冤遥图2女性袁43岁袁甲状腺左叶乳头状癌袁甲状腺包膜完整袁肿瘤质地为实性成分渊白箭冤遥62窑窑浙江实用医学 2023 年 2 月第 28 卷第 1 期 Zhejiang Practical Medicine February袁2023袁Vol.28袁No.1表2PTC和PTMC超声特征比较n渊%冤组别n边界不规则 包膜不完整 微小钙化粗大钙化PTC 组 153 111渊72.55冤49渊32.03冤 71渊46.41冤 39渊25.49冤66渊43.14冤 29渊18.95冤 58渊37.91冤 139渊90.85冤 8渊5.23冤 6渊3.92冤PTMC 组259 150渊57.92冤47渊18.15冤 85渊32.82冤 101渊39.00冤 75渊28.96冤 61渊23.55冤 123渊47.49冤 245渊94.60冤 9渊3.47冤 5渊1.93冤回声性质等回声低回声等低回声结节质地实性囊实性囊性此袁 具有上述超声特征的 PTC 较缺乏上述标准的PTC 更具攻击性的生物学行为遥 本研究中共154 个PTMC 结节呈低回声或等低回声袁这与癌细胞分化程度低尧间质成分较少有关袁通过肿瘤的超声波传导良好遥随着结节的生长袁血管和纤维组织会增生袁从而导致回声的变化袁当肿瘤生长较快时袁可能会发生液化坏死和囊性变化7遥 在Zhang 等8的研究中袁超过一半的 PTC 病例伴有囊性变或钙化袁本文中共 124 个结节不同程度地出现钙化或囊性变袁和研究基本一致遥 有研究表明袁回声的差异和结节的大小有关9遥 本研究发现袁PTC 组等回声占 43.14%袁低回声占 18.95%袁 等低回声占 37.91%袁 而 PTMC组分别为 28.96%尧23.55%和 47.49%遥 两组比较显示袁PTMC 中低回声出现的概率比 PTC 组更高袁与Hong 等10的研究结果一致遥甲状腺包膜及肿瘤边界不规则提示肿瘤具有恶性浸润生物学行为遥 有研究表明袁甲状腺包膜的侵犯是预测 PTC 及 PTMC 生物学行为最准确的标准遥 据报道袁41.5%的 PTC 及 PTMC 边缘不明确11袁作者认为这和肿瘤的攻击性特征有关遥 因为肿瘤大小是乳头状癌的一个预后因素12袁所以较大最长径的 PTC 及 PTMC 边界不明确及包膜侵犯的发生率高于较小最长径肿瘤的发生率似乎是合理的遥在本研究中袁 肿瘤边界及包膜不规则切缘在 PTC组中明显比 PTMC 组更常见袁而且在最长径5mmPTMC 组与最长径臆5mm PTMC 组相比也更常见遥颈部超声检查结节中出现微钙化是诊断 PTC 最具代表性的指标之一13袁它已被证明在诊断甲状腺病变中具有较高预测值渊42%94%冤袁但在恶性肿瘤诊断中的敏感性较低渊26%59%冤14遥 研究表明袁PTMC 中微钙化的频率较 PTC 低袁并且在臆1cm 的结节中袁钙化不是预测恶性肿瘤的主要因子遥 其他钙化类型袁如大钙化尧蛋壳样和边缘钙化袁被认为较恶性病变在良性病变中出现的概率更高15遥本文显示袁PTC 组中微钙化的出现率较 PTMC 高袁大钙化在 PTMC 最长径5mm 和最长径臆5mm 组中出现率较高遥 有研究表明袁PTC 伴有淋巴结转移和甲状腺外扩展的侵袭性特征与 PTMC 的发生率与PTC 的发生率一样高袁 认为 PTMC 不是一种隐匿性癌症袁 它可以像最长径更大的 PTC 一样发挥作用16-17遥在另一项包括 2798 名 PTC 患者的研究中袁与 PTMC 最长径臆5mm 相比袁 在 PTMC 最长径5mm 中能观察到更多病例的包膜浸润尧 多发结节和淋巴结转移18遥这些发现表明在临床工作中没有必要进一步评估表3PTMC最长径臆5mm和5mm超声特征比较n渊%冤组别n 边界不规则 包膜不完整 微小钙化 粗大钙化臆5mm 组 167渊43.75冤4渊25.00冤6渊37.50冤1渊6.25冤7渊43.75冤5渊31.25冤4渊25.00冤 13渊81.25冤 2渊12.50冤 1渊6.25冤5mm 组 49 37渊75.51冤25渊51.02冤 32渊65.31冤 15渊30.61冤 15渊30.61冤 16渊32.65冤 18渊36.73冤 42渊85.71冤 5渊10.20冤 2渊4.08冤回声性质等回声低回声等低回声结节质地实性囊实性囊性63窑窑浙江实用医学 2023 年 2 月第 28 卷第 1 期 Zhejiang Practical Medicine February袁2023袁Vol.28袁No.15mm 患者的肿瘤侵袭性无差异袁 所以认为肿瘤大小不是侵袭性的独立危险因素19遥 本研究中袁PTMC渊62.86%冤的偶然率明显高于 PTC渊37.14%冤袁这可能是由于颈部超声广泛使用于甲状腺检查及超声引导下对不可触及的甲状腺结节进行 FNAB 以及对切除的甲状腺进行更广泛的组织学取样等因素袁都有助于对较小 PTMC 进行更准确的组织病理学诊断20遥 本研究表明袁PTC 和最长径5mm PTMC 组较最长径臆5mm PTMC 组更具侵袭性袁 且 PTC 和PTMC 术前超声特征不同遥 PTMC 发病率明显更高袁 因此在临床工作中更应仔细评估小结节的超声特征袁对于具有可疑超声特征的病例袁应考虑超声引导下的 FNAB袁以明确病理从而制定正确的治疗策略遥参考文献1Zhang XL袁Qian LX.Ultrasonic features of papillary thyroidmicrocarcinoma and non-microcarcinomaJ.Exp Ther Med袁2014袁8渊4冤院1335-1339.2程若川袁杨婷婷.2016 版中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识解读J.中国实用内科杂志袁2019袁39渊4冤院351-3573张伟兰,毛玉山.miR-222 对甲状腺乳头状癌侵袭与转移的作用机制J.浙江临床医学袁2021袁23渊6冤院779-781,785.4Liang K袁He L袁Dong W袁Zhang H.Risk factors of centrallymph node metastasis in cN0 papillary thyroid carcinoma院 astudy of 529 patientsJ.Med Sci Mon袁2014袁20渊12冤院807-811.5毕腾云袁白文坤袁胡兵.甲状腺超声钙化形态与甲状腺癌的关系J.中国超声医学杂志袁2016袁32渊6冤院481-483.6安祥袁余丹袁李兵.预防性中央区淋巴结清扫对甲状腺微小乳头状癌患者预后影响的 Meta 分析J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志袁2019袁33渊2冤院138-142.7中华人民共和国国家卫生健康委员会.甲状腺癌诊疗规范渊2018年版冤J.中华普通外科学文献渊电子版冤袁2019袁13渊1冤院1-15.8Zhang Q袁Wang Z袁Meng X袁et al.Predictors for central lymphnode metastases in CN0 papillary thyroid microcarcinoma渊mPTC冤院 a retrospective analysis of 1304 casesJ.Asian JSurg袁2019袁42渊4冤院571-576.9赵美丽袁杨炜袁李金凤袁等.超声引导下细针穿刺细胞学检测不同大小可疑甲状腺癌结节的阳性率及准确率J.南方医科大学学报袁2020袁40渊5冤院693-697.10 Hong YR袁Yan CX袁Mo GQ袁et al.Conventional US袁elastogra鄄phy袁and 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