2016年《教师资格认定申请表》填写样表.doc

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《教师资格认定申请表》填写规范第一本申请表一式两份，封面及第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定机构填写。第二在校学生的工作单位填写所在学校的院、系，没有工作单位的填所在街道。第三申请资格种类、申请任教学科、专业技术职务必须与网上报名时填写的内容一致，不允许简写，如把“高级中学教师资格”简写为“高中”。第四本人简历从初中开始填起，职务填“学生”、“学习委员”等，职务一栏不能空白，也不能填“无”，证明人应为熟悉申请人情况的人员，读书期间的证明人填当时的任课教师或班主任、辅导员。以下内容为《思想品德鉴定表》填写规范：第五第3栏中申请资格种类须填写完整，如：幼儿园，小学，初级中学，高级中学，中等职业学校，中等职业学校实习指导。第六表中第4-11栏，在校学生由所在学院、系填写，单位职工由所在单位的组织或人事部门填写，鉴定部门经办人必须熟悉申请人员情况，无工作单位人员由所在乡镇（街道）填写。第七表格的详细填写规范详见附件。附件：教师资格认定申请表（样表）姓名王涛工作单位西南大学机械工程学院户籍所在地重庆市北碚区天生路2号申请资格种类高级中学教师资格填表日期 2016年5月9日(按实际申报时间填写) 中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1．取得过某种教师资格 2．被撤销过教师资格 3．其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。姓名王涛性别男照片民族汉政治面貌共青团员出生日期 1980.1.1 出生地 *省*县*乡毕业学校西南大学所学专业机械工程与制造最高学位学士最高学历大学本科现从事职业学生专业技术职务无通讯地址重庆市渝中区**路**号邮编 400010 联系电话 135******** 电子邮箱地址 wangtao@ 申请任教学科（课程）数学身份证号码 * * * * * * * * * * * * * * 本人简历时间单位职务证明人 2001.9-2004.6 **中学班长 *** 2004.9-2007.6 **中学学生 *** 2007.9-2011.6 西南大学机械工程学院学生 *** 思想品德鉴定意见填写合格或不合格身体和健康状况填写合格或不合格修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况填写修学教育学、心理学课程，并合格普通话水平填写：合格或不合格教育教学能力测试结果面试填合格或不合格组长（签名）不签试讲填合格或不合格组长（签名）不签教师资格认定专家评议委员会评议意见填同意或不同意，由认定机构填写，申请人不得自行填写公章 2016 年 6 月 10 日教师资格认定机构意见填同意或不同意，由认定机构填写，申请人不得自行填写公章 2016 年 6月 10 日教师资格证书号码证书号码由教育部认定管理系统自动生成，手工编写的号码无效备注有需要说明的情况请填写，没有请填“无” 1 申请人姓名：王涛性别：男工作单位：西南大学机械工程学院 2 常住地址：西南大学李园学生宿舍**号邮编：400715 电话：135****** 3 身份证号码：****** 申请资格种类及学科：高级中学数学 4 工作、政治思想表现填写良好或一般或较差 5 热心社会公益事业情况填写良好或一般或较差 6 遵守社会公德情况填写良好或一般或较差 7 有无行政处分记录如有，请如实写明，没有，请填“无” 8 有无犯罪记录如有，请如实写明，没有，请填“无” 9 其他需要说明的情况如有，请如实写明，没有，请填“无” 10 鉴定单位（全称）西南大学机械工程学院 11 鉴定单位地址重庆市北碚区天生路2号电话 6510**** 邮编 400715 （单位）填写人（签名）：填鉴定单位经办人填写日期：年月日（加盖单位组织人事部门公章）盖学院公章没有公章为无效鉴定申请人思想品德鉴定表编号：本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系电话：说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。 4、本表必须据实填写。

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