陈锐“从寒论治”糖尿病肾脏病临证思路及应用经验.pdf

1276.陈锐“从寒论治”米糖尿病肾脏病临证思路及应用经验2023年11月第4 3卷第11期 Jilin Journal of Chinese Medicine Nov.2023 Vol.43No.11#老林中医药D0I:10.13463/ki.jlzyy.2023.11.008张鑫，闫淼，温晓娟，闫可可”，陈锐（1.长春中医药大学，长春130 117；2.长春科技学院，长春130 6 0 0;3.安徽中医药大学第一附属医院，合肥2 30 6 0 1）摘要：陈锐认为，“寒邪”在糖尿病肾脏病的病因病机中发挥特殊作用，并且“从寒论治”糖尿病肾脏病，疗效确切。“寒邪”包括阳虚和寒湿，“从寒论治”针对寒邪在太阴、少阴、厥阴的不同，综合运用温阳驱寒方法，对改善症状、纠偏指标、延缓进展等有重要作用。关键词：糖尿病肾脏病；寒邪；三阴中图分类号：R58Professor Chen Ruis clinical thinking and application experience of treating diabeticZHANG Xin,YAN Miao,WEN Xiaojuan,YAN Keke,CHEN Ruil(1.Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China;2.Changchun Sci-Tech University,Changchun 130600,China;3.The First Afiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230601,China)Abstract:Professor Chen Rui believes that cold pathogen plays a special role in the etiology and pathogenesis ofdiabetic nephropathy,and treating diabetic nephropathy based on cold pathogen can achieve a definite effect.In heropinion,cold pathogen involves both yang deficiency and cold dampness.She comprehensively applies the methodof warming yang to dispel cold according to the diferent levels of cold pathogen in Taiyin,Shaoyin,and Jueyin,Thismethod turns out to play an important role in improving symptoms,correcting deviation indicators,and delaying theprogression of the disease.Keywords:diabetic nephropathy;cold pathogen;three yin糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，D K D）是糖尿病性微血管病变引起的肾小球硬化症，是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一，其所占比例在新增终末期肾病患者中逐年升高。糖尿病肾脏病本虚标实,虚为基本条件，瘀是核心病机，浊是最终结果 2 。陈锐教授在临床实践中发现，“寒邪”在糖尿病肾脏病的病因病机演变中扮演重要角色，在糖尿病肾脏病治疗中，“从寒论治”取得较好疗效。本文对陈锐“从基金项目：吉林省教育厅科学技术项目（JKH20200883KJ）作者简介：张鑫（19 9 7 一），男，硕士研究生，主要从事内分泌代谢性疾病研究*通信作者：陈锐，电子信箱-7 9 4 558 0 14 文献标志码：Anephropathy based on cold pathogen寒论治”的理论认识和临床经验进行梳理分析，报道如下。1“从寒论治”理论探究1.1基于病因探究目前，现代人的生活方式与以往相比发生了根本性改变，由此在临床上衍生出不同程度的寒?之象，其一，单纯阳虚，并未感受寒邪，阳虚则寒，即所谓虚寒证；其二，阳虚而外寒，阳虚之人易感受寒邪，并且久留可致寒湿内聚，此属寒湿证。文章编号：10 0 3-56 9 9(2 0 2 3)11-12 7 6-0 4老林中医药2023年11月第4 3卷第11期Jilin Journal of Chinese Medicine Nov.2023Vol.43No.11多食过饱、贪?饮冷、嗜食水果等生冷之物损伤脾阳，无以运化，伤及中焦阳气；酷夏空调冷气、寒冬不注意保暖，直伤人体内外阳气；熬夜、思虑过度暗耗精血、滥用电子产品致久视伤血，精血无以化生阳气则阳气亏虚；动则生阳，运动不足、久坐、久卧伤气，致使阳气不足；输液、汗出过度、用药不当等均可损伤阳气；素体气虚或年老之人更易损伤阳气。黄帝内经云：“正气存内，邪不可干。”“邪之所，其气必虚。”阳气亏虚则更易感受寒邪，而致寒湿之证。全小林院士从态靶因果辨证将糖尿病发展历程概括为郁、热、虚、损四个阶段。“郁”代表疾病早期人体以食郁为主所处的郁滞状态；“热”为雍滞日久，气有余化为火，内热已生；“虚”为壮火食气，耗散脏腑元气，而以各种亏虚为主；“损”为虚久受损，或久病入络，络瘀脉损，以络损或脉损为主 2,5，在此基础上可发展演变成糖尿病肾脏病。在临床实践中，陈锐注意到糖尿病患者中“热”态的人数存在下降趋势，更多患者表现出不同程度的寒?象。这可能由于生活方式等的改变导致现代人群体质多为阴寒体质，出现与过往“热”态相反的态势。因此，陈锐认为寒邪与糖尿病的发生发展有密切联系。糖尿病患者可由以上各种原因导致寒湿或虚寒之象。寒邪同样是糖尿病肾脏病发生发展的重要病因，故可“从寒论治”。研究 6 8 发现，糖尿病肾脏病患者在感受寒邪如着?、感冒后可诱导机体炎症反应，降低肾小球滤过作用从而加速体内蛋白流失，出现大量蛋白尿，临床可见水肿、夜尿频多、腰膝酸冷、脉沉迟等寒证表现。1.2基于病位探究糖尿病肾脏病一般多从肺脾肾论治。朱章志等 9 认为糖尿病肾脏病病机为“太少并病”，其早期以“太阴虚损、清气下陷”为主要病机，晚期以“少阴寒厥、阴水泛溢”为主要病机；王茂泓等 1I从厥阴论治糖尿病肾脏病，以风火相煸，肾精亏虚为重要病机，并取得良好疗效；张喜奎等 从六经辨证角度认为糖尿病肾脏病以少阴为主，太阴兼病，终至厥阴。基于临床实践和诸家论述，故本病可从三阴定位论治。1.2.1病在太阴太阴系统主要是对人体脾胃运化水谷和布散精微功能的概括。血糖的运化虽是多脏腑共同协作下完成的，但主要关乎脾胃的功能。高血糖即是脾胃无法正常布散精微物质，而滞留成浊，进而导致血糖升高 2 。现代人嗜食肥腻生冷之物损伤脾阳，脾胃无法运化水谷，酿成痰湿。又因太阴本湿土之气，二者互为影响，而成寒湿之象。本病肾气本虚，加之1277.痰湿浊邪流注体内，致肾更虚，此乃“脾气伤肾”。根据中医五行生克乘理论，疾病的传变易传至我所不胜之脏，故“脾能伤肾”13，脾与肾存在先天养后天，后天实先天的关系。先天不足则无法充养后天之精，后天失养则无法充实先天之精，而致精气不固、下泄。由此，脾失健运是糖尿病肾脏病进展的关键因素。病在太阴，太阴虚弱，中阳不足，气化不利，寒湿内生，故临床可见水肿、肥胖、神疲乏力、怕冷、小便频数、大便泄等表现。素问六微旨大论云：“阳明之上，燥气治之，中见太阴太阴之上，湿气治之，中见阳明，所谓本也。”因阳明与太阴互为中见，燥湿相济。故其临床表现虽有“燥热”之象与“虚寒”之征并见，但相较而言，阳气不足为病机本源，“燥热”为衍生标象 9。1.2.2病在少阴少阴系统主要是对人体心肾相交、水火既济、阴平阳秘功能的概括。对于糖尿病肾脏病患者而言，久病及肾，寒邪亦可直中少阴，太阴虚寒易传入少阴而成太少并病。少阴乃封垫之本，主五脏的心和肾，少阴阳气不足，肾阳虚衰不能温化寒水，则寒水泛溢、心肾不交，可见小便频数、量多、心悸、腰膝酸冷等；肾失封藏则精微外泄，可见泡沫尿、神疲乏力等；太少并病、二者相合，阳不化气，更加重水湿不运，浊毒内生，阳气亏虚，精微散漏，从而导致恶性循环，形成糖尿病肾脏病，临床可见水肿、大量蛋白尿等。素问六微旨大论云：“太阳之上，寒气治之，中见少阴少阴之上，热气治之，中见太阳。”少阴本热而标寒，故而临床可见肾病患者因感寒后出现病情加重的情况，如尿中含有大量蛋白。1.2.3病在厥阴厥阴系统是对人体潜藏阳气、控制情绪、平调气机功能的概括。厥阴以阴为体，以阳为用，其阳气正常升发对机体功能至关重要。厥阴具有疏泄功能，厥阴条达，气机调畅，阳气升发，则脏腑功能活动正常。肝阳不足，寒邪留滞肝脉，阳气不能升发，寒邪则聚于肝阴。厥阴阳虚，肝寒木郁，疏泄失常而使肾关不开，以致浊毒内害 14 。糖尿病肾脏病患者此阶段常伴有不同程度血压升高，尤其是对寒凝经脉之高血压患者，需注意日常保暖和调控自身情绪，以维持血压的平稳。厥阴为三阴之尽，阴尽阳生。伤寒论云：“阴阳气不相顺接，便为厥。”厥阴病就是阴阳二气在相制调节中出现的相争情况。病势发展到阳转阴，阴转阳，阳化寒，阴化热的时候，则会出现阳胜于阴，阴胜于阳，厥热胜复的纷争交战状态，1278.由此出现寒热错杂，虚实并见的局面 5。病在厥阴，患者肾功能多处在衰退期，为糖尿病肾脏病终末期,阴阳俱损，气血不行，病理产物积聚，可进一步导致正气虚衰，因而可见脏寒浊逆、寒热错杂、瘀毒阻滞之证，故临床可见面色黑，畏寒怕冷、恶心欲吐、大便秘结、腰膝酸痛、四肢拘急、舌质紫暗或有瘀斑、脉沉细涩 。2“从寒论治”应用经验“从寒论治”针对糖尿病肾脏病患者自身阳虚体质或再受外寒而致虚寒或寒湿证候，根据其病位在太阴、少阴或厥阴的不同，依据黄帝内经“寒者温之”立法，伤寒论日：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。由此可见，无论是太阴虚寒，少阴寒厥或厥阴阳衰，均需温阳以驱寒。陈锐基于全小林院士态靶辨证理论和国医大师南征教授“毒损肾络”学说，结合自身临证经验，自拟消肾方。方中以清半夏、茯苓、大腹皮为祛痰湿先锋队，以肃清体内痰湿郁滞，为他药开路；黄连、知母、赤为降糖、降脂主力；少量酒大黄与水蛭合用直引肾络，以通腑逐达排解浊毒之用；黄芪、丹参合用补中气、促血行以培补亏损元气；威灵仙、绵草、土茯苓共达利湿祛浊，又有降尿酸之效；金樱子、芡实合用可益肾固涩，减少尿蛋白而消肿。生姜、大枣共伍以防诸药?遏，共护脾胃之气。以此为基，再针对不同患者阳虚及感寒差异，结合病位酌以加减。2.1太阴虚寒运阳散寒病在太阴，伤寒论认为“当温之”，不求急则速回阳气，以理中、四逆辈散寒邪、助健运、升清阳。太阴虚损阶段，脾胃运化功能不足，患者多伴食少纳呆、神疲乏力、皖腹胀满、大便质稀等。治疗上，当温运以散寒，脾胃得健，清阳则升。以消肾方为基础化裁，加用干姜，以其辛温大热之性，温暖太阴，是治虚寒性机能衰退，活力不足之要药。徐灵胎评其药性言“干姜气味俱厚，故散而能守旋转于脏腑经络之间，驱寒除湿和血通气所必然矣”；重用黄芪（30 12 0 g），味甘微温，秉火土相生之气化，可补中气、升清气、利小便。张锡纯言其补气之功最优。气足血行，血气流畅，则乏力、畏寒、水肿等症自退；选用人参，大补元气而培元，能补太阴之气，养阴配阳，以臻中和。2.2少阴寒厥扶阳散寒病在少阴，伤寒论认为“急温之”，生死之机间不容发，以四逆汤立挽危亡。2023 年 11 月第 4 3 卷第 11 期 Jlin Journal of Chinese Medicine Nov.2023 Vol.43 No.11 老林中医药少阴寒厥阶段，肾阳不足，命门火衰，患者多伴心悸、失眠、水肿、尿频多沫、腰膝酸冷、四肢厥冷、脉微等。治疗上，当温肾扶阳，益火之源，以消阴。以消肾方为基础加减，加用附子，以其味辛气温，火性迅发，无所不到，力补渐耗之真阳，为补阳、回阳、救寒逆之要药；配以肉桂，其性浑厚凝降，守而不走，助命门之火，纳气归肾，引火归原；加淫羊藿，补肾而扶阳。诸药合用，使少火生气而生生不息。若发展至心阳外脱，则加用山茱萸6 0 g以上，酸收作用强，可敛汗、敛气、敛神，其救脱之力倍于参、芪。2.3厥阴阳衰调阳散寒病在厥阴，病情复杂。伤寒论中虽未明确提及治疗细则，但从仲景选药用方法度亦能窥知其旨。糖尿病肾脏病患者终末期因病情日久，毒浊内瘀而见寒热错杂，虚实并见之证，临床可见口渴多饮、多尿、便干、头晕、耳鸣等症。此时在治疗上，当平调阴阳，寒热并投，虚实互用，根据临床寒热多少调整寒药热药剂量比例，方以消肾方与乌梅丸合方加减；患者或因病入厥阴，阴阳俱损，浊毒瘀血内蕴而见畏寒怕冷、恶心欲吐、皮肤瘙痒、腰膝酸痛等症，此时治疗当温阳化浊泄毒，方以消肾方加附子、吴茱萸、泽泻，重黄芪、丹参、大黄、茯苓。全方温补厥阴，化浊泄毒，以复厥阴衰阳。3病案举例宋某，男，51岁，2 0 2 1年8 月14 日因“发现血糖升高18 年”初诊，诊见：神疲乏力，腰膝酸软，夜尿2 次，大便每日4 5行、质稀。舌淡红，苔白腻，脉沉涩。血压：136/9 2 mmHg（1 m m H g 0.133kPa），身高18 0 cm，体质量9 5kg，BM l:29.32kg/m，既往糖尿病病史18 年，自用诺和锐笔芯早12 U、午14 U、晚12 U，来得时晚18 U，皮下注射，服维格列汀早晚各1片；血压不稳，服用施慧达每日1片。实验室检查：尿微量白蛋白肌酐比值（尿ACR）8 2.9 2 mg/mmo l，尿微量白蛋白（UMA）681.09mg/L，糖化血红蛋白（GHB）7.6%，空腹血糖（G LU）10.51m m o l/L，尿蛋白（+），西医诊断：糖尿病肾脏病IV期。中医诊断：消渴肾病（证属太少并病，脾肾亏虚，浊毒内蕴，肾络受损），治以健脾益肾扶阳，降浊解毒通络。自拟消肾方加减：清半夏15g，茯苓6 0 g，大腹皮30 g，黄连4 5g，知母30 g，赤芍30 g，黄芪6 0 g，丹参30 g，烫水蛭6 g（冲服），酒大黄3g，金樱子2 4 0 g，芡实12 0 g，茵陈30 g，五味子2 0 g，炙淫羊藿30 g，红曲15g（冲服）。自备3片生姜，3老林中医药2023年11月第4 3卷第11期Jilin Journal of Chinese Medicine Nov.2023 Vol.43No.11枚大枣与药同煎。14 剂，水煎服，早晚分服。并嘱患者按要求减量胰岛素。期间复诊6 个月余，患者诉诸症均有好转，胰岛素减量至零，各项理化指标数值均趋向好转，效不更方，继续守方治疗。2022年1月2 2 日来诊，因不甚感寒，出现神疲乏力、眠差、心悸、胸闷、腰膝酸冷、夜尿2 3次，舌淡紫，苔白腻，底滞，脉弦，查尿微量白蛋白肌酐比值（尿ACR）7 2.0 7 mg/mmo l，尿微量白蛋白（UMA）517.25mg/L，糖化血红蛋白（GHB）6.7%，空腹血糖（G LU）7.52 mmo l/L，尿蛋白（+），予上方去清半夏，茯苓减至30 g，黄连减至36 g，黄芪增至9 0 g，酒大黄易大黄增至9 g后下，加山茱4 5g，肉桂15g，黑顺片15g（先煎），继服14 剂，水煎服，早晚分服。后复查尿微量白蛋白肌酐比值（尿ACR）35.2 0 mg/mmo l，尿微量白蛋白（UMA）19 6.6 1m g/L，糖化血红蛋白(GHB）5.9%，空腹血糖（GLU）7.2 7 m m o l/L，尿蛋白（+），患者诉诸症减缓，异常理化指标趋好，继续守方治疗，病情日渐好转，目前该患仍在随诊治疗。按：该患平素有嗜食生冷肥腻，多坐少动等不良生活方式，日久导致太阴受寒，中阳不足，寒湿内盛，清阳不升，脾失健运，精微失布，滞留成浊，病属晚期，太少伏寒，肾阳虚衰，封藏失职，则精微外泄，可见乏力、腰膝酸软、泡沫尿、脉沉涩。方以清半夏，茯苓，大腹皮调畅气机，利水、除湿、化痰，酒大黄通腑泄浊，水蛭通肾络，破瘀血，上5味合用给邪以出路，使水饮、浊毒共从二便而出；黄连、知母、赤芍共清中焦燥热；黄芪、丹参补益气血；金樱子、芡实益肾固精，降低蛋白；淫羊藿以旺肾之火；茵陈、五味子共护肝功。后因又复感寒邪，内外两感，水火不济，心肾不交则心悸、胸闷，其舌脉及舌下络脉郁滞更是寒瘀之象，因肾阳为一身元阳之本，故以温扶肾阳为主。在上方基础上加熟附子配黄芪温补阳气，以助少阴与太阴元阳；肉桂、山茱收敛外散阳气，减少元气亏耗。综上所述，力求太少之阳，以达阴平阳秘之功。4小结陈锐基于对态靶因果理论和毒损肾络理论的认识上，根据自身多年临床实践，结合患者实际病情，认为“寒邪”是糖尿病肾脏病病因病机的重要一环。“从寒论治”糖尿病肾脏病可从太阴虚寒，少阴寒厥和厥1279.阴阳衰三个角度论治，三者均基于其核心病机为肾元亏损、毒邪内蕴、肾络滞。因此在治疗上基于自拟消肾方上进行加减化裁：病在太阴，以干姜、黄芪、人参等温运阳气以散寒；病在少阴，以附子、肉桂、淫羊藿等扶助阳气以散寒；病在厥阴，以吴茱萸、细辛、乌梅等平调寒热阴阳以散寒。由此，可为临床提高糖尿病肾脏病的疗效提供治疗思路。参考文献：1樊然然，谢冰冰，王旭，等刘玉宁教授治疗糖尿病肾脏病经验 J.中国中西医结合肾病杂志，2 0 16,17(1):6-8.2全小林,周强,赵林华,等.糖尿病肾病的中医辨治经验 .中华中医药杂志，2 0 14,2 9(1):14 4-14 6.3任廷革.任应秋中医各家学说讲稿 M.北京：人民卫生出版社，2 0 0 8:12 7.4宋欣柳，邓国兴，韩云鹏.王好古三阴证理论临床应用体会 J.江西中医药，2 0 2 1,52(1):2 6-2 8.5王新苗，杨浩宇，顾成娟，等.黄芪、水蛭粉、大黄治疗糖尿病肾病经验：小林三味小方萃 .吉林中医药，2020,40(1):5-7.6 戴厚永，刘必成.蛋白尿与肾脏损伤 .肾脏病与透析肾移植杂志,2 0 11,2 0(5):4 6 7-4 6 9.7葛永纯，谢红浪，徐峰，等，糖尿病肾病微量白蛋白尿患者肾脏组织损伤及病情变化的研究 .肾脏病与透析肾移植杂志，2 0 15,2 4(3):2 0 7-2 12,2 6 9.8陈锐，聂海洋，陈锦英，等.糖尿病肾病机制的中西医研究进展 .中国老年学杂志，2 0 14,34(2 2):6 515-6 517.9江丹，林明欣，朱章志.朱章志教授从“三阴病”论治糖尿病肾病经验 J.中华中医药杂志，2 0 13,2 8(9)2 6 35-2 6 38.10华有福，蔡娇芬，王慧，等.从厥阴论治糖尿病肾病 江西中医药，2 0 17,4 8(5):2 9-30.11吴祺，张喜奎.张喜奎教授治疗糖尿病肾病经验浅析 .福建中医药，2 0 2 1,52(3):4 0-4 1.12冯晓桃，刘毅，王文健.从“脾主化”理论论治2 型糖尿病 .时珍国医国药，2 0 15,2 6(12):2 9 7 3-2 9 7 4.13盖云，张彤.由金匮要略“脾能伤肾”理论谈脾与糖尿病肾病 J.中医杂志,2 0 0 9,50(S1):46-47.14刘玉宁，方敬爱，刘伟敬，肾脏病的中医六经辨证思路与方法 1.中国中西医结合肾病杂志，2 0 2 0,2 1(1):1-4.15陈代祥.伤寒论临证发挥 M.北京：人民卫生出版社，2013:173-174.16姜星，郝晓娟，范军，伤寒论六经辨证在中医肾病中的运用 .中国中医药现代远程教育，2 0 2 2,2 0(6):6 7-6 9.17周兴庆,陈锐.陈锐从“毒”论治糖尿病肾病经验 .吉林中医药，2 0 2 2,4 2(5)54 2-54 5.（责任编辑：张海洋收稿日期：2 0 2 2-0 9-0 5）