超早产儿临床特征及死亡危险因素分析.pdf

665 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 10 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.10 Oct.2023超早产儿临床特征及死亡危险因素分析张 烨 齐 敏 施春燕 杨世炳 姜 舟浙江大学医学院附属邵逸夫医院新生儿科（浙江杭州 310016）摘要：目的 探索超早产儿（EPI）死亡的相关危险因素。方法 回顾性分析2018年1月1日至2021年12月31日新生儿科住院的EPI的临床资料。患儿根据出院时临床结局分为存活组和死亡组，比较两组间临床特征，分析EPI死亡的危险因素。结果 共纳入114例EPI，其中男58例、女56例，中位胎龄27.0（26.027.6）周，平均出生体重（921179）g，死亡24例（21.1%）。两组患儿母亲之间高龄、宫颈机能不全、合并妊娠期糖尿病、胎膜早破、产前使用糖皮质激素、产前使用抗生素比例差异均无统计学意义（P0.05）。多因素logistic回归分析显示出生体重 750 g、严重新生儿呼吸窘迫综合征、生后1周内肺出血、生后1周内使用胰岛素、感染性休克是EPI死亡的独立危险因素（P0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that birth weight 750g,severe neonatal respiratory distress syndrome,pulmonary hemorrhage within 1 week after birth,insulin use within 1 week after birth,and septic shock were independent risk factors for EPI death(P0.05).Conclusions Body weight 750g,severe neonatal respiratory distress syndrome,septic shock,and pulmonary hemorrhage within 1 week after birth,or insulin use within 1 week after birth have a higher death risk in EPI.Key words:death;risk factor;extremely preterm infantdoi:10.12372/jcp.2023.22e1118 论 著 超早产儿（extremely preterm infant，EPI）是指胎龄28周的活产新生儿。近年随着辅助生殖技术的发展，EPI的出生率越来越高。EPI因为各系统发育不成熟，导致其死亡率很高。目前随着产前护理和新生儿监护水平的进步，这部分婴儿存活率已有所提高，然而不同医疗中心之间存在差异1-3。为进一步了解EPI的临床状况及影响其出院时临床结局的相关危险因素，本文对本院2018年1月至2021年12月期间收治的EPI的临床资料进行回顾性分析。1 对象与方法1.1 研究对象回顾性分析2018年1月1日至2021年12月31日在浙江大学医学院附属邵逸夫医院新生儿科住院通信作者：姜舟 电子信箱： 666 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 10 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.10 Oct.2023的EPI的临床资料。纳入标准：年龄28天；符合EPI诊断标准2。排除标准：放弃治疗并于出生24小时内死亡；临床资料不完整。根据出院时结局将研究对象分为存活组和死 亡组。1.2 方法1.2.1 临床资料收集 采集母婴相关临床资料。母体因素包括：产妇年龄、分娩方式、有无妊娠期糖尿病、胎膜早破、产前使用糖皮质激素、产前使用抗生素等；患儿因素包括：胎龄、出生体重、Apgar评分、新生儿急性生理学评分围生期补充（SNAPPE-）（简称为SNAPPE-重症评分）、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、动脉导管未闭（PDA）、呼吸支持、感染性休克、出院时结局等。1.2.2 相关指标定义 EPI指出生时胎龄28周的活产新生儿。NRDS、PDA、高血糖的诊断标准参照第5版 实用新生儿学4；严重NRDS定义为胸片改变达级4；SNAPPE-重症评分评价内容包括出生体重、5分钟Apgar评分、平均血压、最低体温、动脉氧分压（PO2）/吸入氧浓度百分比（FiO2）、最低pH值、尿量、抽搐以及小于胎龄儿，评分越高提示病情越重5。高龄产妇为年龄35岁的产妇。产前糖皮质激素使用定义：产前为促胎肺成熟而应用糖皮质激素，无论是否足疗程6。1.3 统计学方法采用 SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的以中位数（M）（P25P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用2检验。采用二分类多因素logistic回归分析影响EPI死亡的危险因素。以P0.05）。见表1。2.3 两组EPI临床特征比较与存活组相比，死亡组胎龄、出生体重较低，出生体重750g，1分钟和5分钟Apgar评分7分，严重 NRDS，生后第 1 天机械通气，生后 1 周内肺出血、高血糖、使用胰岛素，感染性休克比例较高，SNAPPE-重症评分较高，差异均有统计学意义（P0.05）。见表2。2.4 影响EPI死亡的多因素logistic回归分析将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归模型，结果显示出生体重750g、严重NRDS、生后1周内肺出血、生后1周内使用胰岛素、感染性休克是EPI死亡的独立危险因素（P24 h 32(35.6)9(37.5)0.030.860产前使用激素 80(88.9)21(87.5)0.001.000产前应用抗生素63(70.0)17(70.8)0.020.879剖宫产 69(76.7)18(75.0)0.030.865双胎 42(46.7)15(62.5)1.900.168 667 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 10 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.10 Oct.20233 讨论随着新生儿重症监护技术的开展及推广应用，EPI存活率明显提高。美国新生儿研究网（neonatal research network，NRN）对20132018年的EPI进行统计，显示其存活率为78.3%，其中胎龄2327周的存活率分别为55.8%、71.4%、79.9%、88.1%和90.8%3。加拿大的多中心研究显示，EPI在20102017年的存活率为82.1%，其中胎龄2327周的存活率分别为47.0%、68.0%、81.0%、88.0%和94.0%7。我国近些年EPI的存活率较前有所提高，但仍低于发达国家，研究显示我国EPI的在院存活率为60.0%78.6%，25周胎龄EPI的存活率更是低于30.0%8-10。本研究中EPI的存活率为78.9%，但24周胎龄者存活率明显低于发达国家，25周胎龄者存活率和发达国家相似，提示对于胎龄24周患儿的管理仍需继续努力。EPI死亡率和其出生体重相关8,11。本研究中死亡组的出生体重明显低于存活组，对出生体重进一步分层发现出生体重750g是EPI死亡的独立危险因素，提示出生体重对EPI预后十分重要。另外胎龄是影响EPI死亡的重要危险因素3,11。本研究中死亡组的中位胎龄明显低于存活组，但并非独立危险因素，考虑本研究对象的胎龄主要集中在2627周，而这部分患儿的存活率高，也可能与样本量较小有关，未来需要纳入更多样本进行研究。严重NRDS是早产儿早期死亡的重要危险因 素8,12。本研究中严重NRDS是EPI住院期间死亡的危险因素，但因病例数有限并未将早期及晚期死亡病例分开分析，因此并不能确定NRDS在EPI早期及晚期死亡中的作用，今后将继续收集病例作进一步研究。本研究发现生后1周内发生肺出血是EPI死亡的独立危险因素，生后1周发生肺出血患儿的死亡率高达55.0%，和其他研究结果相近13-14。肺出血常发生于极早产儿，可增加其死亡率，肺出血高危因表2 影响EPI死亡的单因素分析 项 目存活组(n=90)死亡组(n=24)统计量P男性n(%)46(51.1)12(50.0)2=0.010.923胎龄M(P25P75)/周27.1(26.127.6)26.1(24.927.1)Z=3.220.001出生体重(xs)/g 951.0160.0808.0204.0t=3.660.001出生体重750gn(%)9(10.0)10(41.7)2=11.500.0011分钟Apgar评分7分n(%)59(65.6)23(95.8)2=8.600.0031分钟Apgar评分3分n(%)9(10.0)5(20.8)2=1.180.2775分钟Apgar评分7分n(%)45(50.0)19(79.2)2=6.550.0115分钟Apgar评分3分n(%)2(2.2)3(12.5)2=2.640.104严重NRDSn(%)13(14.4)15(62.5)2=23.620.001出生后激素应用n(%)42(46.7)15(62.5)2=1.900.168生后第1天机械通气n(%)58(64.4)23(95.8)2=9.080.003生后1周内肺出血n(%)9(10.0)11(45.8)2=14.430.001生后1周内高血糖n(%)32(35.6)14(58.3)2=4.080.043生后1周内使用胰岛素n(%)12(13.3)9(37.5)2=6.480.011SNAPPE-M(P25P75)/分18.0(10.033.35)40.5(28.048.5)Z=4.370.001PDAn(%)39(43.3)7(29.2)2=1.580.209感染性休克n(%)13(14.4)14(58.3)2=20.190.001表3 影响EPI死亡的多因素logistic回归分析 变 量偏回归系数标准误 2值POR(95%CI)出生体重750g 2.040.806.550.0107.70(1.6136.72)严重NRDS 1.770.657.370.0075.84(1.6320.88)生后1周内肺出血1.790.726.230.0135.96(1.4724.21)生后1周内使用胰岛素 1.630.754.660.0315.08(1.1622.22)感染性休克2.320.7011.060.00110.21(2.6040.14)常量-4.140.759 29.81 0.0010.016 668 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 10 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.10 Oct.2023素包括缺氧窒息、NRDS、PDA及感染等13，提示在EPI的早期管理中需及时处理并避免这些高危因素。高血糖是EPI生后1周常见表现，发生率波动于30.0%80.0%15，本研究中的高血糖发生率为40.0%。多项研究显示生后1周高血糖是早产儿死亡的独立危险因素15-16。本研究中死亡组的高血糖发生率高于存活组，但并不是独立危险因素。高血糖可能影响早产儿长期代谢和神经发育，在高血糖持续存在、葡萄糖输注速率受到限制时需要胰岛素治疗12。然而胰岛素的作用和影响目前仍存在争 议15，有研究显示在发生高血糖的EPI中，使用胰岛素治疗可降低其死亡率16，而另外的研究则显示生后1周内使用胰岛素增加了死亡率17。本研究显示生后1周内使用胰岛素增加了EPI的死亡风险，分析原因可能和胰岛素使用的时机、剂量及治疗阈值存在差异有关。感染性休克是引起早产儿死亡的重要原因18，致死率可高达70.0%。由于EPI住院时间长、需要长期静脉置管、肠道发育不成熟等原因，其感染发生率及病死率显著高于足月儿18。本研究显示感染性休克是引起EPI死亡的重要危险因素，出现感染性休克的EPI死亡风险是无感染性休克患儿的10倍左右，提示临床上需尽量预防感染发生，尽早发现感染性休克并给予及时有效的治疗。Apgar评分对早产儿预后有重要意义，研究显示生后5分钟以及10分钟仍有重度窒息的早产儿预后更差19。本研究发现死亡组1分钟、5分钟 Apgar评分7分比例显著高于存活组，但并不是影响EPI死亡的独立危险因素，考虑原因为本研究中EPI在生后5分钟时基本复苏成功，减少了其死亡风险，另一方面由于生后5分钟仍重度窒息的患儿很少，限制了进一步分析其对EPI死亡的影响；并且由于EPI的特殊性，Apgar评分并不能很好判断该部分新生儿的预后20。多项研究证实产前糖皮质激素使用是改善早产儿预后的有效方法21-23。本研究中并未发现产前糖皮质激素应用是EPI死亡的保护因素，考虑和其应用率高有关，本研究中产前糖皮质激素使用率高达91.0%，明显高于国内其他研究中的使用率14,23，和发达国家接近22,24。结合本研究中的产前激素的高使用率及相对较低的死亡率，提示按照循证依据进行临床管理，可更好改善患儿结局。SNAPPE-重症评分可预测新生儿预后情况，本研究中死亡组EPI的评分明显高于存活组，但并非EPI死亡的独立危险因素，考虑原因为SNAPPE-重症评分系统纳入的为出生12小时内的情况，对于EPI的早期死亡预测能力更佳25-26。本研究加入了出生后的情况如有无严重NRDS，出生1周内有无肺出血、有无应用胰岛素，以及有无感染性休克，结合SNAPPE-重症评分可以更好帮助临床医师进行EPI的管理，提高其存活率。本研究局限性在于：为单中心研究，病例数偏少，且胎龄主要集中在2627周，存在偏倚误差；研究中纳入病例约一半为双胎及体外受精和胚胎移植的新生儿，人群存在特异性。因此未来需进一步扩大样本量，进行更深入研究，为临床精细化管理EPI提供依据。综上所述，EPI 的死亡危险因素是出生体重750g、严重NRDS、生后1周内肺出血、生后1周内使用胰岛素及感染性休克。在EPI的临床管理中，需高度警惕这些情况，并进行及时有效地治疗，进一步提高EPI的存活率。参考文献：1 Stoll BJ,Hansen NI,Bell EF,et al.Trends in care practices,morbidity,and mortality of extremely preterm neonates,1993-2012 J.JAMA,2015,314(10):1039-1051.2 Boel L,Banerjee S,Clark M,et al.Temporal trends of care practices,morbidity,and 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