重症监测.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,重症监测治疗与复苏,杭州师范学院临床医学院外科教研室,施伟,第一节 重症监测治疗病室,intensive care unit,（,ICU,）,ICU,的特点,是医院中危重病人集中管理的场所,具一支对危重病进行紧急救治的医护队伍,配备先进的检测技术,具备先进的治疗技术,ICU,的体制和建设,体制,专科,ICU,、综合,ICU,和部分综合,ICU,建设,病房和床位要求 地点：手术室或各个病房。床位：总床位数的,12%,、每床有,1518,的面积。布局、电路（两路以上）仪器,仪器配备,1.,监测和专项治疗仪器设备,2.,诊断仪器设备,3.,护理设备,人员配备,医师与床位比,1,：,0.51,。护士与床位比,3,：,1,。其他专门人才如呼吸治疗师、药剂师、医学工程师等,工作内容,收治对象,1.,危重病人,2.,经积极治疗能获得成功,适应症,各种术后危重病,必须呼吸支持的病人,心衰，各种低排综合征或严重心律失常,各类休克,严重代谢障碍,急性肾功能障碍,器官移植急性药物中毒,其他经短期强化治疗可望恢复的急性衰竭病人,非适应症,脑死亡病人,急性传染病,恶性肿瘤晚期,并无急性危象的慢性病人；老死病人,日常工作内容,1.,监测,：呼吸、循环、水电酸碱、其他脏器功能,2.,针对病情积极有效的,治疗,3.,改善和促进脏器功能的,恢复,a.,循环系统,基本指标：神志、皮肤色泽、体温、尿量、周围脉率和强度、心脏节律和血压,血流动力学监测,b.,呼吸系统,呼吸功能监测,呼吸治疗 氧治疗,机械通气,3.,其他器官系统的功能监测,消化系统：急性胃肠出血的监测,肝功能的监测,胃肠粘膜,PH,监测,肾功能的监测,尿量、尿比重、尿电解质、血电解质、血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、肌酐清除率,脑功能监测,治疗要求：,脏器功能支持和原发病控制,加强与集中,共同特点（危重期共同通路）,整体观念,确定治疗的先后急缓,区分和监测原发性治疗和继发性治疗,区分支持治疗和替代治疗,第二节 心肺脑复苏,心肺脑复苏,（,CPCR,）,的概念,复苏,（,Resuscitation),抢救各种重危病人所采取的一切措施,心肺复苏,（,Cardiopulmonary resuscitation-CPR),针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施,人工呼吸替代病人的自主呼吸,心脏按压形成暂时人工循环并且,诱发心脏的自主搏动,心肺脑复苏（,Cardiopumonary cerebral resuscitation-,CPCR,）,从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短,将,“,CPR,”,扩展为,“,CPCR,”,1960s,现在,心脏骤停后,CPR,转归较差的主要因素,1.CPR,前，心脏骤停时间过长,2.,室颤时间延长，缺乏针对性治疗,3.,心脏按压期间，冠状动脉和脑灌注不当,心肺复苏的历史,二、心脏呼吸骤停的原因,（一）心脏呼吸骤停的原因,导致心脏呼吸骤停的原因众多，,80%,以上是由于心血管疾病所致，,20%,左右为其他原因。,1,心血管疾病,冠心病,（占,80%,）：急性心肌缺血、心肌梗死、心脏破裂、心功能不全、冠状动脉栓塞等。,非粥样硬化性冠状动脉病：,冠状动脉畸形等。,主动脉疾病：主动脉夹层,心内膜疾病：感染性心内膜炎,心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病,心脏肿瘤：心房黏液瘤,其他：肺动脉栓塞、心脏传导系统疾病等。,2.,非心血管疾病,意外事件：严重创伤,中毒：有机磷农药,各种原因所致严重休克,酸碱失衡与电解质紊乱：酸中毒、高钾血症,药物所致恶性心律失常：洋地黄、抗心律失药物。,其他,:,脑血管意外和重症坏死性胰腺炎。,3.,手术及其他诊疗操作中的心脏呼吸骤停,心包和胸腔穿刺。,心导管检查和心血管造影。,麻醉与手术期间,(,缺氧及大量失血,),。,4.,迷走神经受刺激致反射性心脏呼吸骤停,气管插管、咽心反射。,压迫双侧眼球,牵拉肺门或肠系膜。,其他：如胆心反射、妇科检查等。,CPCR,的三个阶段,初期复苏,（,basic life support,BLS,),后期复苏,（,advanced life support,ALS,),复苏后治疗,（,post-resuscitation treatment,PRT),CPCR,成功的关键是时间,心脏骤停后,4,分钟开始,BLS,，,8,分钟内开始,ALS,恢复出院率最高,初期复苏（,BLS,）,主要内容,迅速有效地恢复生命器官的血液灌流和供氧,步骤,ABC,A,：,Airway,保持呼吸道通畅,B,：,Breathing,进行有效的人工呼吸,C:Circulation,建立有效的人工循环,D,：,Defibrillation,-,恢复自主循环,A,保持呼吸道通畅,1.,评估病人反应性,2.,启动急救反应系统,3.,评估呼吸道,开放呼吸道,原因：舌后坠,异物或呕吐物、分泌物,方法：仰头举颏,托起下颌,清除异物或分泌物,放置通气道或气管内插管,视、触和听诊,无呼吸，则进入下一步,初期复苏（,BLS,）,B,进行有效人工呼吸,如果开放气道后，受害人仍无适当呼吸，则启动辅助通气。,1.,徒手人工呼吸法,包括口对口、口对鼻、口对口鼻、口对面罩等,方法：,一手使头后仰，托起下颌,另一手压前额，拇指与示指捏闭病人鼻孔,深吸气，用力吹气；,实施：,先缓慢吹气（小潮气量）,2,次,然后，,5,秒钟吹气,1,次。,效果：,观察胸廓起伏、吹气阻力等判断,2.,器械或特制呼吸器人工呼吸法,简易呼吸器，食道气道联合插管导管,，,气管内导管,，喉罩,3.,建立外科气道：,环甲膜穿刺，环甲膜切开或气管切开,高频喷射通气,初期复苏（,BLS,）,步骤,B,：人工呼吸（,breathing,）,(1),检查呼吸,(2),口对口呼吸,(3),口对鼻呼吸,(4),口对面罩呼吸,(5),球囊面罩装置,C,:Circulation,建立有效的人工循环,呼吸循环骤停诊断：,神志突然消失，大动脉搏动消失及无自主呼吸,表现形式：,1.,心室停顿,（,Ventricular standstill),2.,心室纤颤,（,Ventricular fibrillation),3.,电,-,机械分离,（,Electro-mechanical dissociation,),启动人工心脏按压：,心脏按压（,Cardiac compression):,按压心脏以建立暂时人工循环的方法,1.,胸外心脏按压,2.,胸内心脏按压,初期复苏（,BLS,）,C,:Circulation,建立有效的人工循环,1,.,胸外心脏按压,机制（,1,）心泵机制：,在胸骨和脊柱之间按压心脏，导致心内血,流从心脏射出至主动脉，房室瓣膜防止血,液的后向流动。,（,2,）胸泵机制：,胸部按压增加胸内压，迫使血液从胸腔内,流出，静脉瓣和反复静脉按压阻止了后向,血流，此时心脏仅为被动通道。,初期复苏（,BLS,）,C,:Circulation,建立有效的人工循环,胸外心脏按压：部位、频率、比,并发症：肋骨骨折、出血、内脏损伤,按压有效性判断：,（,1,）动脉血压达,40mmHg,（心肌临界灌注血流）,;,(2)P,ET,CO,2,20mmHg,按压有效,;40mmHg,标志自主循环恢复；始,终小于,10mmHg,预后较差。,初期复苏（,BLS,）,C,:Circulation,建立有效的人工循环,开胸心脏按压,机制：,#,容易刺激自主心跳的恢复,#,对中心静脉压和颅内压的影响较小,-,增加心、脑组织的,灌注压和血流量,适应症：,胸廓严重畸形，胸外伤性张力性气胸，多发性肋骨骨,折，心包填塞，已开胸的心脏停搏手术等。,开胸位置：,左侧第四肋间，从胸骨左缘,2-2.5cm,至左腋前线,。,按压方法：,心脏托于掌心，除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼,肌肌群进行按压,按压次数：,60,80,次,/,分,初期复苏（,BLS,）,后期复苏,(ALS),初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段,呼吸道的管理,放置口咽或鼻咽通气道,维持呼吸道通畅,使用简易呼吸器,+,通气道,+,固定带,可在现场实施,有效人工呼吸,实施气管内插管,需行机械通气治疗者,实施气管切开术,不适宜气管内插管者,监测,ECG,监测,识别心脏停搏类型；,根据类型进行针对性处理与治疗。,药物治疗,目的：,激发心脏复跳；增强心肌收缩力；,防治心律失常，治疗酸碱平衡紊乱。,给药途径：,首选经静脉内给药,无条件时，可经气管内给药，肾上腺素，阿托品和利多卡因，剂量是静脉用量的,2-2.5,倍,并稀释至,10ml,后给予,后期复苏,(ALS),药物治疗,肾上腺素,(Epinephrine),CPR,中的首选药物,具有,-,受体兴奋作用,增加外周血管阻力,-,增加心肌和脑灌流量,具有,-,受体兴奋作用,益处：,使心室纤颤由细颤转为粗颤,提高电除颤的成功率,潜在危害：,增加心肌氧耗；减少心内膜下灌注；,增加室颤发生；强化通气,/,灌流失配,明显降低心肌动作电位，增加折反动作电位产生,剂量：首次标准剂量,1.0mg,或,0.02mg/kg,，,I.V,如果无效，每,3-5,分钟可重复一次,对反复给予无效者，可给予大剂量：,0.2mg/kg,(,不同病人,CPR,期间对血液儿茶酚胺的反应性不同）,后期复苏,(ALS),药物治疗,碳酸氢钠（,sodium bicarbonate),复苏时纠正代谢性酸中毒的主要药物,病因学：,呼吸心搏骤停后可引起呼吸性及代谢性酸中毒,pH,值低于,7.20,时，容易发生顽固性室颤；使心肌收,缩力减弱；使类交感胺药物的作用减弱，影响复苏,效果。,治疗指征：,在动脉血气结果指导下进行,当,pH,值,-10mmol/L,时给予,用量：,碳酸氢钠（,mmol)=SBE,体重（,kg)/4,首次可给予计算量的,1/2,，然后根据血气结果决定,是否要给予全量。,氯化钙（,calcium chloride),应慎重给予。,后期复苏,(ALS),体液治疗,病因学：,心脏呼吸停止导致无氧代谢产物产生和代酸；,严重酸性状态,可使容量血管和阻力血管麻痹，,以及,缺血缺氧,导致毛细血管通透性增加导致血,管内液外渗，引起有效血管内容量降低,低血,容量,低血容量不利于自主心跳恢复和循环稳定；对血管,活性药敏感性下降。,治疗：,根据,CVP,的监测结果补液,胶体液与晶体液联合给予最佳,后期复苏,(ALS),D,：,Defibrillation,-,恢复自主循环,成人非创伤性心跳停搏的最常见形式（,80%-90%,）,从心跳骤停至除颤的时间是决定病人存活的重要因素,心室纤颤后，除颤每延迟,1,分钟，病人的存活率将降低,7-10%,如果发生心室纤颤，如果具备除颤条件，则首选除颤（,3,分钟内）；如果不具,备，在,CPR,后应尽快进行除颤。,后期复苏,除颤板位置：,一个电极板放置在右锁骨下胸骨右缘。另一个放置在左乳头外侧、腋中线,除颤能量：,传统标准,单波电击除颤,最新标准,双波电击除颤（,1996,年后）,优点：双向除颤波；所需能量低；效果好，心肌损伤小。,自动体外除颤机,（,Automated external defibrillators-AEDs),推荐除颤能量见下表。,复苏后治疗,(PRT),目的：,1.,防治多器官功能衰竭,2.,预防和治疗缺氧性脑损伤,确保循环功能稳定,防治肾衰竭,复苏后治疗,(PRT),脑复苏,脑完全缺血后的能量消耗特征：,脑完全缺血时间 能量消耗特点,10-15,秒钟 脑氧储备完全消耗，病人意识消失,20,秒,-1,分钟 自发和诱发脑电活动停止，,细胞膜离子泵功能开始衰竭。,1,分钟,-4,分钟 脑干的活动消失；,呼吸几乎停止；,瞳孔散大,4-5,分钟 脑内葡萄糖及糖原储备和,ATP,耗竭,5-7,分钟 多发性、局灶性脑缺血形态学改变,复苏后治疗,(PRT),脑复苏,脑复苏的原则,防止或缓解脑组织肿胀和水肿,复苏后治疗,(PRT),脑复苏,防治,CPR,后急性脑水肿的措施,1.,脱水,目的：减少细胞内和血管外液为主,方法：以渗透性利尿为主，利尿药为辅,常用药物：,20%,甘露醇每次用量为,0.5-1.0g/kg,，快速,输注，每日,4-6,次,必要时给予速尿,20-40mg,辅助，,I.V,脱水治疗时程：,脑水肿在心脏呼吸停止后,3-4,天达高峰,脱水治疗应持续,5-7,天,复苏后治疗,(PRT),脑复苏,2.,低温,-,脑复苏综合治疗的重要组成部分,降温原则：,全身低温；头部重点降温,降温幅度：,在心电监测下进行；第一个,24,小时内直肠温度降,到,30,0,C,上下,而后全身温度维持在,33-35,0,C,降温过程中寒战的预防：,可预防性给予苯二氮卓类、丙嗪类或巴比妥类药物,降温时程：,直到听觉，意识恢复（,5-7,天）,复苏后治疗,(PRT),谢谢大家！,