重症肌无力外科治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,重症肌无力 外科治疗进展,卫生部北京医院 甄文俊,一、重症肌无力概述,一、重症肌无力概述,定义：,重症肌无力（,Myasthenia Gravis,，,MG,）是一种重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体,，,主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。,病生理基础：,体内异常产生的自身抗体封闭了神经,-,肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体，神经肌肉接头传导发生障碍性，产生受累肌群的无力症状。,发病率：,为,0.5-5/10,万人，可发生于任何年龄，男性与女性之比为,2:3,。,神经,-,肌肉接头的突触示意图,1,神经内膜；,2,神经膜和肌膜的连接；,3 Schwanns,核；,4,肌膜核,AchRab,AchR,Ach,Ach+AchR,MG,发病机理示意图,一、重症肌无力概述,MG,的,Osserman,分型：,型 单纯眼肌型,:,局限在眼睛；,型 全身型,a,型 轻度全身型：,开始是眼部症状，逐渐发展至全身，呼吸肌未,受累，药物效果好；,b,型 重度全身型：,全身更多的肌肉受累，呼吸肌受累较轻，药物,反应差；,型 急性暴发型：,快速出现全身肌无力，明显呼吸肌无力，多伴有胸,腺瘤，治疗效果差，死亡率高；,型 晚期严重型：,患者从眼睛可,a,型开始发展至重度症状达,2,年以,上，常伴有胸腺瘤，对治疗无反应。,型 肌萎缩型：,起病,6,月内出现肌肉萎缩者。,一、重症肌无力概述,肌无力危象：,患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。,肌无力危象包括,:,肌无力危象,:,抗胆碱酯酶药物剂量不足,胆碱能危象,:,胆碱酯酶抑制剂,(ChEI),过量,反拗性危象,:,对抗胆碱酯酶药物不敏感,一、重症肌无力概述,MG,的诊断方法：,症状与体征,抗胆碱酯酶药物（如腾喜龙）试验,肌电图检查,血清,AchRab,检测，检出率为,85-95%,胸部,CT,胸腺瘤或胸腺增生,神经肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。,一、重症肌无力概述,治疗策略,1,、有手术适应证的首选,胸腺切除,，必要时术后可予以,皮质激素,冲击及加用其它,免疫抑制剂,治疗。,2,、病情严重不能手术时，可予,血浆交换,配合,皮质激素,治疗，逐渐过渡到单用皮质激素治疗，等病情好转且稳定后行胸腺切除，于,2,4,年内缓慢减量至停药。,3,、不能做胸腺切除的病人，给予,皮质激素,冲击治疗，同时加用,依木兰,或,环胞菌素,A,。,4,、不能做胸腺切除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用,依木兰,或,环磷酰胺,治疗。,5,、不能用上述治疗的患者可选用大剂量,免疫球蛋白,治疗，该治疗也可和上述治疗合用。,6,、对症治疗，,斯地明,类药物。,二、,MG,与胸腺的关系,二、,MG,与胸腺的关系,虽然,MG,病因尚未完全了解，患者自身抗体的来源还不是十分清楚，但以下现象提示胸腺在其中发挥重要作用：,1.,MG,患者尸检：,80-90%,胸腺有病理学异常,，最常见的异常为淋巴滤泡增生，存在于,60,的,MG,患者当中；这些淋巴滤泡包含,B,淋巴细胞，可以产生乙酰胆碱受体抗体；,2.,85%,的,MG,患者,外周血,AchRab,滴度明显升高,，从,MG,胸腺组织中分离的活性淋巴细胞能自发产生,AchRab,，,胸腺切除后,外周血,AchRab,滴度及离体活化淋巴细胞产生,AchRab,明显下降,；,二、,MG,与胸腺的关系,3,.10,20,的,MG,患者伴发,胸腺瘤,；,4.,30,60,的,胸腺瘤,患者同时或继发存在,MG,；,5.,在,MG,患者,胸腺,中，除了存在结构异常，还检测到,AchRab,和横纹肌抗体；,6.,在,胸腺,内存在与胚胎肌细胞类似的,肌样细胞,，被认为是抗体产生的抗原源；,7.,胸腺切除,后,MG,症状缓解率为,60-70%,。,二、,MG,与胸腺的关系,胸腺切除术治疗重症肌无力的机制可能是减少或消除了：,AChR,抗原；,AChR,抗体的产生；,神经肌肉接头处致敏的,T,杀伤细胞；,促使周围淋巴细胞生产抗体的致敏,Th,细胞；,激活补体途径导致补体介导溶解的胸腺因素。,二、,MG,与胸腺的关系,部分,MG,病例胸腺切除效果不佳，可能是：,胸腺切除不完全；,神经肌肉接头处的损伤已不可逆；,在胸腺外，如脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍引起类似胸腺的影响。,实验研究已证实，胸腺切除术并不损害成人,T,淋巴细胞免疫功能,三、胸腺切除手术适应证,三、胸腺切除手术适应证,凡全身型,MG,，能够耐受胸腺切除的均可考虑手术。,药物治疗无效的眼肌型,MG,也可考虑手术。,有胸腺瘤、胸腺明显增生者应积极手术。,1995,年，亚大地区神经病学会议上认为，胸腺切除为,MG,的首选治疗,四、胸腺切除,治疗,MG,的方法,四、胸腺切除治疗,MG,的方法,1939,年,Blalock,报,（,Ann Surg 1939;110:544-61,）,为一女性,MG,患者切除了胸腺瘤，结果意外发现肌无力症状缓解。,1941,年，他报告了,6,例有目的胸腺切除治疗,MG,的结果，从此奠定了外科治疗重症肌无力的地位。,四、胸腺切除治疗,MG,的方法,在胸腺切除治疗,MG,的效果得到肯定后，手术的途径、胸腺的切除范围几十年来一直存在争论。,目前的手术方法主要有：,1.,胸骨正中切口胸腺切除,（标准方法）,；,2.,颈胸联合切口扩大胸腺切除,（扩大手术）,；,3.,颈部切口胸腺切除,（低创伤手术）,；,4.,部分胸骨切口胸腺切除,（低创伤手术）,；,5.,电视胸腔镜胸腺切除,（微创伤手术）,；,6.,机器人胸腺切除,（前卫的微创伤手术）,。,胸腺解剖：,胸腺位于前上纵隔，呈“,H”,状，少年以前时期为粉色腺体，成年人为脂肪样组织。,Jaretzki,和,Wolff,等发现仅有,2,的人胸腺组织完全局限于胸腺包膜内，大多数人胸腺组织在颈部（,32,）和纵隔（,98,）均有分布。,Ashour,发现,39.5,的病人有异位胸腺。,异位胸腺,:,甲状腺后,6%,；,声带旁,20%,；,颈前脂肪,22%,；,颈部胸腺副叶,8%,；,主动脉窗,24%,；,无名静脉后,3,；,膈神经旁,72%,；,纵隔脂肪,32%,(Ann Thorac-Surg 2000 Jul;70(1),：,327-34),以上不难看出，胸腺的主体是比较固定的，但异位胸腺的普遍且部位不确定的存在是胸腺解剖的一个特点。,而胸腺切除治疗,MG,的效果与能否彻底清除所有胸腺组织有着密切的关系，实际上胸腺切除手术的方法是在彻底切除胸腺和尽可能小的创伤间找平衡。,四、胸腺切除治疗,MG,的发展,经颈部切口胸腺切除：,Crile,于,1966,年提出，,Cooper,、,Kark,等很赞同。,优点,是不开胸，创伤小，,但因对前纵隔脂肪组织清除不彻底而备受怀疑，目前多数作者将其局限于肺功能差不能耐受开胸，而且胸腺瘤直径小于,3,厘米的患者。,手术径路及名称,手术切除范围,切净率,经颈胸腺切除术,Basic,Extended,包膜内切除纵隔胸腺组织，不行颈部和纵隔脂肪组织清扫；,包膜外切除所见的所有胸腺和脂肪组织，不行颈部和纵隔脂肪组织清扫；,40%,50%,电视胸腔镜胸腺切除术,Classic,VATET,通过左侧或右侧胸腔径路切除所有可见的胸腺和脂肪组织，经胸顶部切除颈部胸腺组织；,双侧胸腔径路以改善视野，彻底切除胸腺、纵隔及心包脂肪，经胸顶部切除颈部胸腺和气管旁脂肪,80%,85%,经胸骨胸腺切除术,Standard,Extended,（,ETT,）,彻底切除胸腺及纵隔脂肪组织，由下而上切除颈部胸腺组织；,彻底切除胸腺、纵隔及心包脂肪组织，由下而上切除颈部胸腺和脂肪组织；,70%,75%,颈胸联合切口,彻底暴露颈部和纵隔，整块切除胸腺和脂肪组织，包括大体和显微意义上的胸腺组织。,85%,95%,T-1,：,Transvervical Thymectomy,Shrager JB,2006:151,例经颈胸腺切除术，全部门诊手术，不需住院；,3,年、,6,年,CSR,为,43%,、,45%,Bramis J,2004,电视辅助经颈切口胸腺切除术,10,例，无手术死亡，平均住院,2.6,天；随访,63.8,个月，,7,例,CSR,。,不足：,中转开胸,19,de Perrot M 2003,再手术率,27,Pompeo E,2000,颈、胸联合切口胸腺切除：,由于胸腺外的异位胸腺组织普遍存在，颈部也达,20%,左右，少数还可存在于腹膜后等处。因此，以,Jaretzki,为代表的一派学者主张彻底清扫纵隔和颈部的脂肪组织，创用了颈、胸联合切口,“,T,”,形切口。该术式可同时清除颈部气管旁脂肪组织，理论上手术效果应位列各种术式之上。然而遗憾的是，除,Jaretzki,氏自己的资料支持这种假设外，多数作者的结果与其他术式比较缺乏统计学差异。,电视胸腔镜胸腺切除：,经一侧（通常是右侧）胸腔的胸腔镜下胸腺及前纵隔脂肪组织切除术。术后远期的完全缓解率达到,30-40%,之间，完全达到了正中开胸手术的水平，,而在出血量、术后疼痛、并发症及住院时间等方面均优于开胸手术。,在美国一些医学中心，腔镜手术已接近总数的,50%,。,对无瘤或合并较小无侵袭性胸腺瘤、年轻女性患可优先考虑实施胸腔镜胸腺切除术,当然，受腔镜手术缺陷所限，合并胸膜腔广泛致密粘连、合并侵袭性胸腺瘤或二次手术者，仍应采用传统的开胸手术方法。,被普遍认为无法彻底清除前纵隔脂肪组织的颈部切口入路，,Cooper,的报告却显示出最佳的结果,完全缓解率高达,90%,。由此可推理，由于异位胸腺存在的普遍性和广泛性，彻底切除是目前单纯外科技术所无法达到的，因此这类手术就存在一个“度”的问题。如何以最小的创伤达到相对满意的效果，可能是目前及今后一段时间内需要考虑的现实问题。,T-2,：,Video-assisted Thoracoscopic Thymectomy,VATET,与,ETT,比较：,5,年,CSR,无显著差异，,VATS,更具有出血量少、住院时间短、术后疼痛轻、切口美观等优势,Hiratsuka 2006 Wagner 2006 Chang 2006 Mantegazza 2003,单侧径路,VATS,，,6,年,CSR 59.5,；左、右侧径路在手术时间、住院时间、病理检查、缓解率均无差异,Tomulescu 2006,。,比较：,VATET+,胸骨上抬、,VATET+,颈曲位、,VATET+,颈切口；第三种方式可切除更多的异位胸腺，建议,VATET,同时加颈部切口,Shigemura,2006,。,New Approachs,电视腔镜辅助剑突下径路手术，疗效与,VATS,相当，但具有更佳的视野，时间更短、切除胸腺组织更多、术后恢复更快。,Hsu 2004,电视腔镜辅助下经颈,+,剑突下手术，异位胸腺率,71,，并发症,15,；,1,年、,2,年,CSR,为,18.8,、,32,；可以达到最大胸腺切除率。,Zielinski 2004,da Vinci,机器人手术（左侧），平均手术时间,120min,，术后并发症,6,，住院时间,2.6,天,(2-14),；切除组织中,36.3,含异位胸腺；随访,23.8,（,12-31,）个月，,CSR 16.7,，,75,改善，总有效率,91.7,。机器人手术的优势，其清晰度高、灵活性强。,Rea F,2006,电视胸腔镜,VATS,、电视辅助经颈,-,剑突（,Tc-Sx-VATS,）、电视辅助经剑突下胸腔镜扩大胸腺切除（,SxVATET,）、电视辅助下胸腔镜扩大胸腺切除（,VATET,）、经颈部径路（,TC,）等微创手术疗效比较,Manlulu A.Chest,128:3457,胸腔镜手术是近十余年来胸外科具有里程碑式的技术进步，其高科技魅力带来的微创、安全可靠以及不影响外貌等诸多优点深深打动了年轻一代胸外科医生，使其得以迅速发展和普及。可能是腔镜下胸腺切除操作比较复杂的缘故，所以直到,1995,年后才出现小规模的病例报告（,Yim,1995;Mack,1996,）。就象所有新事物出现时一样，,VATS,胸腺切除术也备受怀疑，疑问主要集中在能否切除彻底及远期疗效上。,1.2.1,经颈部切口胸腺切除早期多采用经颈根部横切口行胸腺切除。颈部切口具有损伤小、并发症少、无死亡率等优点，同时也存在切口暴露差，胸腺切除不彻底，不能清除前纵隔脂肪，平均缓解率仅,15,7,15,等缺点。对此术式一直争论激烈。,DeFiuppi,16,报道,53,例无胸腺瘤的,MG,病员，经胸骨切迹上横切口行胸腺切除，术后远期缓解率为,81,，但目前多数人已放弃此种手术方法。,1.2.2,经胸骨正中切口胸腺切除及前纵隔脂肪清扫现代研究发现，手术成功的关键在于完整切除胸腺。不彻底的胸腺切除，胸腺组织残留将影响,MG,症状的改善,2,，,7,。对胸腺的解剖研究发现，尽管胸腺主体位于胸内，但异位或迷走胸腺广泛分布于纵隔脂肪甚至颈部脂肪中,2,，,15,。,Masaoka,18,在,18,例胸腺包膜外脂肪组织的,45,个标本中发现胸腺组织占,72,2,，,Kurashige,19,报告,54,例前纵隔脂肪中异位胸腺占,75,9,，国内曾涟乾,2,报告异位胸腺阳性率为,32,9,。因此只有彻底清扫迷走或异位胸腺组织，方能提高手术效果。经胸骨正中切口不仅能完整切除胸腺组织，同时也能满意清除前纵隔脂肪组织。,Jaretzki,15,报道的“胸腺扩大切除”是采用胸骨正中切口加颈根部横切口，切口呈“,T”,形，特别适用于恶性胸腺瘤、再次手术或颈部较短的病员。除完整切除胸腺外，前纵隔上至胸廓出口，下至膈肌，两侧达膈神经水平，纵隔胸膜内脂肪组织均予以清除。曾涟乾,2,将前纵隔脂肪按无名静脉水平、肺门水平、膈肌上水平分为,10,个区，逐一清除心包、主动脉、无名静脉、上腔静脉周围、双侧纵隔胸膜、左右心膈角和胸顶部脂肪组织。另外合并胸腺瘤的,MG,患者也常采用胸骨部分劈开径路、第,2,、,3,肋间双胸横切口或正中加第,4,肋间横切口，手术创伤面较小，显露也较充分。,1.2.3,电视胸腔镜下胸腺切除,1996,年,Mack,20,报道,33,例,MG,患者电视胸腔镜下行胸腺切除，有效率为,87,9,，并证实胸腔镜下胸腺切除具有损伤小、安全性大、与胸骨正中切口相比同样有效等优点。,Mineo,21,也报告,4,例,MG,病员采用胸腔镜下切除胸腺取得较好疗效。但此种术式对设备、操作技术要求较高，在基层医院不易推广。,1.3,术后危象的发生,MG,胸腺切除术后危象是严重而危险的并发症，发生率约,16,20,2,，,22,，包括因抗胆碱酯酶药物用量过大引起的胆碱能危象和抗胆碱酯酶药物用量不足引起的肌无力危象。王律等,23,报道,95,例,MG,患者胸腺切除术后并发危象,20,例，,75,（,15,20,）发生在术后,24,小时内，除,1,例胆碱能危象外，其余均为肌无力危象，危象抢救成功率达,95,（,19,20,）。分析并发危象的主要危险因素有：（,1,）年龄,50,岁，有吸烟史；（,2,）合并慢性呼吸道疾病；（,3,）病程长，伴延髓机能受累；（,4,）术前有危象发生史；（,5,）吡啶斯的明剂量,1000mgd,1,；（,6,）合并浸润性或恶性胸腺瘤；（,7,）术前长期使用激素；（,8,）,Osserman,分型属,、,型者。,李志军等,24,报道采用胸腺切除治疗,MG122,例，术后,47,5,病例发生危象，危象多发生于,Osserman,分型属,B,、,型病例，并认为病情严重的,B,、,型病例胸腺切除早期行气管切开，酌情使用呼吸机，是预防和治疗,MG,危象的重要方法，有助于降低手术期死亡率。,1.4,胸腺切除疗效评价胸腺切除术是治疗,MG,的常规手术，因手术技术、麻醉和呼吸道监护的进展和血浆交换法的应用，显著减少了手术并发症，不管手术径路如何，死亡率均降至零。,1993,年蒋耀光,3,报道了,92,例,MG,病员胸腺切除术后平均随访,23,个月，疗效评分按,Osserman,标准，结果缓解,32,6,、明显改善,37,、改善,18,5,，总有效率,88,0,（,81,92,）；性别、术前病程与疗效无关（,P,0,05,）；临床类型与术后疗效有明显关系，以,A,、,B,型最佳，,、,、,型较差；不伴胸腺瘤,MG,病员疗效明显优于合并胸腺瘤的,MG,病员。,Wilkins,25,报道,85,例胸腺切除术中,32,例合并,MG,，,53,例无,MG,，无手术死亡，平均,10,年生存率为,63,7,，合并,MG,组生存率为,71,6,，二者无统计学差异。术后疗效随时间延长而提高，说明胸腺切除治疗,MG,的疗效可延迟出现,10,。,1994,年,Frist,26,对,46,例胸腺切除术后,MG,病人平均随访,75,个月，手术有效率为,87,，小于,45,岁,MG,患者术后疗效比大于,45,岁者好（,P,0,0044,），女性病人较男性病人疗效好（,P,0,0309,），临床类型与预后有关（,P,0,0212,）。,1996,年,Busch,27,报道,86,例,MG,患者术后平均随访,92,个月，结果,19,缓解，,34,明显改善，,18,改善，总有效率,71,。并发现单纯眼肌型和轻型全身型（,、,A,型）远期疗效不乐观，而,B,、,、,型术后疗效较好。,过去认为复发性胸腺瘤发生,MG,是由于初次手术未切净非肿瘤的胸腺组织，但亦有许多再手术后,MG,又复发者，尸检或再手术后并未见残余的胸腺组织,28,。尽管如此，,Kirschnel,29,仍认为不论胸腺瘤多局限，有无,MG,都应作完全胸腺切除术。对合并有,MG,的胸腺瘤病例作完全手术切除或再手术切除，无不良影响。,Figure 1.View of the operative field with a special sternumliftingdevice.Appearance of the skin incision on the fifth postoperativeday(patient 5)is shown,(right lower insert),.The lateralchest x-ray film on the fifth postoperative day(patient 8)showsgood sternal stabilization with wires,(arrow,left upper inset),.,Transcervical-Subxiphoid-Videothoracoscopic,“Maximal”ThymectomyOperative Technique and,Early Results,Marcin Zielin ski,MD,PhD,Jarosaw Kuzdz a,MD,PhD,Artur Szlubowski,MD,and,Jerzy Soja,MD,PhD,Department of Thoracic Surgery,Pulmonary Hospital,Zakopane,Department of Interventional Pulmonology,Jagiellonian,University,Krakow,Poland,We conclude that the“maximal”transcervical-,subxiphoid-videothoracoscopic thymectomy is a,safe operative technique,avoiding a sternotomy,performed,partly in an open fashion with the extensiveness,comparable with the transsternal extended and“maximal”,thymectomies.The two-team approach helps to,reduce the operative time.However,because of the,limited time of follow-up it is too early for the final,assessment of the long-term results of this method in the,treatment of myasthenia gravis.,胸腺切除术的疗效,胸腺切除术后效果：近期疗效大多有反复，最初三年的波动较大，五年后逐步稳定。,按,Osserman,疗效评价标准：缓解、明显改善、改善、无变化、恶化或死亡,6,级，前,3,级均为有效。,文献报告,MG,术后的远期疗效，缓解率为,28%,52%,，有效率达,72%,95%,。,按临床相对记分：,95%,为痊愈，,80,95,为基本痊愈，,50,80,为显效，,25,为无效。,编自,Jarezki A.,J Thorac Cardiovasc Surg,1988,96:711-6,近年发现：胸腺切除术后疗效与胸腺切除的程度并无直接关系；,Bril,等报告经颈部切口胸腺切除,52,例，经平均,8.4,年的长期随访，有效率,90.4%,。,Nussbaum,报告,48,例经胸骨劈开胸腺切除，平均随访,48.7+11.3,月，远期有效率,94,。,Mineo,等报告,31,例电视胸腔镜手术，经,16,75,个月随访，其有效率达,96%,。,Mack,等报告电视胸腔镜胸腺切除,33,例，有效率为,87.9%(29/33),，其疗效与其他手术方法相似。,一般来说，胸腺切除治疗,MG,的效果,年轻、女性、病程短、病情轻、没有胸腺瘤的患者效果好；反之则效果差。,